李曉榮，夏中友，全白春，伍季

(1.南充市身心醫(yī)院外科，四川 南充 637700;2.南充市中心醫(yī)院泌尿外科，四川 南充 637000)

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，經皮腎鏡碎石取石術(percutanous nephrolithotomy，PCNL)已成為上尿路結石的主要治療方法之一。由于其創(chuàng)傷小、恢復快、結石取凈率高，已被患者和臨床醫(yī)生廣泛認可，但出血是該術式最常見的并發(fā)癥之一［1－2］。我院自2013年1月至2014年12月期間共有85例患者接受了經皮腎鏡鈥激光碎石取石術，其中12例患者術中及術后出現(xiàn)了較嚴重出血，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例PCNL術患者，男性7例，女性5例，年齡28～71歲，平均年齡(41±3.2)歲;術前均行B超、KUB+IVP或CTU等檢查。其中單純性腎盞結石1例，無積水腎盂結石3例，腎盂切開取石術后復發(fā)結石2例，鹿角形結石2例，結石直徑為16～32 mm，平均25.3 mm。2例鹿角形結石采用2通道取石，合并高血壓、糖尿病者4例，合并尿路感染3例，伴腎重度積水1例。

1.2 治療方法

患者均采用全麻或硬膜外麻醉，取截石位聯(lián)合俯臥位，先用輸尿管鏡逆行向患側輸尿管留置F5輸尿管導管。后改俯臥位，患者腹部墊高，在超聲定位引導下以18G穿刺針穿刺，通常取11肋間或12肋下與腋后線交點為穿刺點，當穿刺成功時，可見尿液溢出，將斑馬導絲通過穿刺針鞘置入集合系統(tǒng)。切開皮膚約0.5 cm，退出穿刺針鞘，筋膜擴張器沿導絲擴張，由8 F起漸次擴至F20，將F20Peel-away鞘推入腎集合系統(tǒng)，Wolf F8.0/9.8輸尿管鏡進入尋找結石，用鈥激光碎石。

1.3 出血的判斷

術中出血判斷:術中可直接觀察擴張鞘中灌注液的顏色及尿管引流液顏色，表現(xiàn)為沖洗液呈鮮紅色，予以F20腎筋膜擴張器阻塞peel-away鞘觀察5～10 min，退出20F腎筋膜擴張器后仍繼續(xù)出血，重復2～3次后無好轉。

術后繼發(fā)性出血判斷:術后可根據腎造瘺管及尿管引流液的顏色予以判斷，主要表現(xiàn)為腎造瘺管及尿管持續(xù)引流出鮮紅色血性液體，夾閉腎造瘺管后尿管引流液仍為鮮紅色，血常規(guī)提示血紅蛋白進行性下降［3］。

2 出血原因及處理

本組病例中7例發(fā)生于術中，其中腎盂切開取石術后復發(fā)結石2例、腎鹿角型結石2例、無積水腎盂結石2例、單純性腎盞結石1例，出血原因分別為peel-away鞘未進入腎集合系統(tǒng)2例、取石過程中腎實質撕裂3例、建立皮腎通道時穿刺點選擇不當1例、單純性腎盞結石建立皮腎通道時通道丟失出現(xiàn)出血1例。peel-away鞘未進入腎集合系統(tǒng)患者調整peel-away鞘深度，出血停止繼續(xù)手術，腎實質撕裂患者予以F20腎筋膜擴張器阻塞peel-away鞘觀察5～10 min，2例出血好轉繼續(xù)取石，1例退出腎筋膜擴張器后仍繼續(xù)出血，重復2～3次后無好轉，及時終止手術，安放腎造瘺管改二期手術取石;穿刺點選擇不當和建立皮腎通道時通道丟失出現(xiàn)出血患者及時安放腎造瘺管壓迫止血，重新定位穿刺建立皮腎通道繼續(xù)取石。

本組病例中5例發(fā)生于術后，其中無積水腎盂結石伴感染2例，鹿角型結石合并高血壓1例，合并糖尿病1例，腎結石合并腎重度積水1例，均予以夾閉腎造瘺管，同時嚴格臥床休息，給予止血、抗感染、更換三腔尿管持續(xù)膀胱沖洗等處理，其中3例患者經處理后病情逐漸好轉，出血停止，治愈出院;2例患者經上述處理及輸血后Hb呈進行性下降，血尿無緩解，及時轉上級醫(yī)院予以超選擇性腎動脈栓塞治療，治愈出院。

3 討論

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術的不斷提高及完善，經皮腎鏡取石術因其創(chuàng)傷小、安全性高、術后恢復快等優(yōu)點已成為治療腎結石及輸尿管上段結石的重要手段，但出血仍是經皮腎鏡取石術常見而且重要的并發(fā)癥之一［4］。本組病例中7例發(fā)生術中出血，出血主要原因分別為peel-away鞘未進入腎集合系統(tǒng)、處理腎前組盞結石時出現(xiàn)出血、建立皮腎通道時穿刺點選擇不當、單純性腎盞結石建立皮腎通道時通道丟失出現(xiàn)出血，與李衛(wèi)兵等的經驗總結相類似［5］。

PCNL術中建立皮腎通道時為避免對側腎實質穿通傷，應掌握“寧淺勿深”原則，但同時可能出現(xiàn)peel-away鞘未能進入腎集合系統(tǒng)，導致腎實質不能壓迫止血而出現(xiàn)術中大量出血，因此建立皮腎通道后如出現(xiàn)大量出血應首先盡快明確peel-away鞘是否進入腎集合系統(tǒng)，本組病例中發(fā)生peel-away鞘未進入腎集合系統(tǒng)2例，經調整peel-away鞘深度后出血停止繼續(xù)手術;其次在建立皮腎通道時穿刺點選擇不當、通道丟失也可導致出現(xiàn)大量出血，本組病例中1例單純性腎盞結石由于B超定位不準確出現(xiàn)穿刺點選擇不當導致大量出血，1例無積水腎結石由于斑馬導絲導置入過少，深筋膜擴張器擴張時導絲移位導致皮腎通道丟失出現(xiàn)大量出血。取石過程中出現(xiàn)大量出血原因常常由于腎實質撕裂傷所致，本組3例分別發(fā)生于腎盂切開取石術后復發(fā)結石、腎鹿角型結石、無積水腎盂結石病例中。曾行開放取石術患者由于腎周粘連，腎臟相對較固定，取石過程中腎臟不能隨鏡體擺動，容易造成腎實質撕裂;鹿角型結石在處理腎盞結石時由于鏡體擺動角度較大以及無積水腎盂結石由于腎實質較厚容易造成腎實質撕裂，從而導致術中大量出血，此類患者在術中應小心仔細操作，避免出現(xiàn)腎實質撕裂。

PCNL術后繼發(fā)性出血原因相對較復雜，Mehmet等研究表明，術中盲目進行反復穿刺、筋膜擴張器擴建通道時用力過度或是深度過深、在手術視野不清晰的情況下盲目進行操作、進行碎石時振幅過大等均是導致術后出血的原因［6］，但其他因素包括患者術前有高血壓、糖尿病、凝血功能障礙、合并尿路感染等可能加重術后出血的發(fā)生。本組5例PNCL術后出血患者中，無積水腎盂結石伴感染2例、鹿角型結石合并高血壓1例、合并糖尿病1例、腎結石合并腎重度積水1例，感染、糖尿病、高血壓均是導致術后繼發(fā)性出血的重要影響因素，其中1例腎結石合并腎重度積水患者術后出現(xiàn)繼發(fā)姓出血，分析其原因由于重度腎積水腎皮質明顯變薄，腎造瘺管過細導致腎實質穿刺口壓迫不佳出現(xiàn)出血，因此腎結石合并感染、糖尿病、高血壓應積極抗感染治療，控制血糖和血壓，腎重度積水患者使用較粗的腎造瘺管壓迫止血，以避免術后發(fā)生較大出血。

術中出血的處理需根據出血量的多少決定，出血量較少時，可用F20筋膜擴張器阻塞或關閉Peel-away鞘5～10 min，退出腎筋膜擴張器后出血停止后繼續(xù)手術，如重復2～3次后無好轉，應及時終止手術，安放腎造瘺管改二期手術取石［7］，本組病例中術中出血量較大，有2例及時終止手術。術后繼發(fā)性出血應關閉腎造瘺管、絕對臥床休息，積極抗感染治療，合并高血壓或糖尿病應控制血糖和血壓，經積極處理后出血無緩解，Hb呈進行性下降，應及時行超選擇性腎動脈栓塞治療［8］，因此開展PCNL應以成熟的血管介入治療技術為支撐，從而保障患者安全。

綜上所述，經皮腎鏡取石術出血受多種因素影響，充分的術前準備和術中準確、仔細的操作能有效減少出血的發(fā)生，如發(fā)生嚴重出血，應及時做出準確判斷及予以相應治療，保障病人的安全。其次，基層醫(yī)院開展經皮腎鏡取石術應根據患者的具體病情、醫(yī)院的設備及技術條件和手術者掌握技術的熟練程度對腎結石患者制定個體化的治療方案。

［1］張春明，劉振華.經皮腎鏡碎石術并發(fā)出血9例報告［J］.實用臨床醫(yī)學，2011，7(12):57 －58.

［2］李為兵.經皮腎碎石取石術并發(fā)癥及其防治［J］.中華泌尿外科雜志，2012，33(1):10 －12.

［3］李云祥，張宗平，王安果，等.經皮腎取石術出血量的相關因素分析［J/CD］.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2013，7(1):37－40.

［4］梁卓寅，曾國華，吳文起，等.經皮腎穿刺術后出血原因和介入栓塞治療［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2007，1(2):81－83.

［5］冷遠景，陳捷，王共先.PCNL術腎出血的防治進展［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，4(26):312 －314.

［6］Diri MA，Bacolu M，Karak T，et al.Percutaneous nephrolithotomy in supine position:first series in Turkey［J］.Turkish Journal of U-rology，2011，37(3).

［7］黃宗謀，溫天奮，植奇明，等.MPCNL術并發(fā)出血的原因及防治［J］.中國當代醫(yī)藥，2010，17(13):37 －39.

［8］Shalaby MM，Abdalla MA，Aboul-Ella HA，et al.Single puncture percutaneous nephrolithomy for management of complex renal stones［J］.BMCRes Notes，2009，62(2):1 － 5.