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甲狀腺術(shù)后PTH及Ca水平對癥狀性低血鈣的預(yù)測價值

作者單位:442000 湖北 十堰,十堰市太和醫(yī)院檢驗科(婁國平,李顯東,張昭勇)；湖北醫(yī)藥學(xué)院心內(nèi)科(曹政)

婁國平,李顯東,張昭勇,曹政

[摘要]目的觀察甲狀腺術(shù)后血清甲狀旁腺素(PTH)及Ca水平與患者癥狀性低鈣血癥發(fā)生之間關(guān)系,并探討其預(yù)測價值。方法選擇本院于2011年1月~2013年12月收治的需行甲狀腺全切除術(shù)患者180例作為研究對象,男67例,女113例,觀察術(shù)后1、12、24 h的血清Ca及PTH水平,統(tǒng)計術(shù)后癥狀性低鈣血癥發(fā)生率,分析術(shù)后血清Ca及PTH水平與癥狀性低鈣血癥發(fā)生之間的關(guān)系。結(jié)果本組180例中,術(shù)后出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥67例,發(fā)生率為37.2%；術(shù)后血清鈣濃度<2.2 mmol/L患者有75例,其中出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥64例(85.3%),而術(shù)后血鈣正?；颊?05例,出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥僅3例(2.9%)(P<0.05)。術(shù)后PTH<1.48 pmol/L患者共77例,出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥61例(79.2%),而PTH>1.48 pmol/L患者103例,出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥僅6例(5.9%)(P<0.05)。結(jié)論甲狀腺術(shù)后血清PTH及Ca水平與患者癥狀性低鈣血癥發(fā)生具有相關(guān)性,監(jiān)測術(shù)后血清PTH及Ca水平具有重要臨床預(yù)測價值。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺；甲狀旁腺素；血鈣；低鈣血癥；術(shù)后；預(yù)測

甲狀腺疾病臨床較為常見,部分患者采取手術(shù)治療。甲狀旁腺緊附甲狀腺左右葉背面,數(shù)目約為2~6個。手術(shù)過程中,若不注意解剖位置或在大切除范圍情況下,極易損傷或者切除甲狀旁腺。甲狀旁腺可分泌甲狀旁腺素(PTH),其具有升高血鈣及降低血磷作用。甲狀旁腺切除后,PTH分泌減少,血清鈣降低[1]。當(dāng)鈣水平降至一定水平時,患者出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀,主要為感覺麻木、刺痛、手足搐搦等,重者可出現(xiàn)四肢抽搐、膈肌痙攣，甚至窒息死亡,直接威脅到患者的生命安全[2]?；谛g(shù)后癥狀性低鈣血癥對患者影響嚴(yán)重,臨床極為重視其防治。據(jù)研究表明,術(shù)后血清Ca及PTH水平與術(shù)后癥狀性低鈣血癥的發(fā)生具有一定相關(guān)性[3],本研究旨在探討血清Ca及PTH水平預(yù)測癥狀性低鈣血癥的臨床價值。

1資料與方法

1.1病例資料選擇十堰市太和醫(yī)院于2011年1月~2013年12月收治的甲狀腺手術(shù)患者180例入選本研究,均經(jīng)患者及家屬術(shù)前知情同意,且得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者年齡20~65(46.3±9.6)歲；病程1~35(17.4±6.5)個月；均符合甲狀腺手術(shù)指征,ASA分級Ⅰ~Ⅱ 級。排除合并先天性心臟病、嚴(yán)重顱內(nèi)損傷及肺部損傷、嚴(yán)重肝腎功能不全患者。

1.2手術(shù)方法患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查,于氣管插管全身麻醉下進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù),對術(shù)中冰凍病理診斷為甲狀腺癌的患者,行聯(lián)合中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)前彩超考慮患側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的,加行患側(cè)頸部Ⅱ~Ⅳ區(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3血清PTH及Ca水平檢測全部患者分別于術(shù)后1、12、24 h抽取靜脈血5 ml,血清分離后,采用電化學(xué)發(fā)光免疫法測定血清PTH水平；用比色法測定血Ca水平。鈣濃度<2.2 mmol/L為低鈣血癥,PTH<1.48 pmol/L為PTH降低[4]。

1.4癥狀性低鈣血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)患者術(shù)后住院期間,嚴(yán)密觀察患者臨床表現(xiàn),統(tǒng)計癥狀性低鈣血癥發(fā)生率。有以下癥狀臨床表現(xiàn)者,可診斷為癥狀性低鈣血癥：(1)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高癥狀：患者感覺麻木、刺痛,甚至手足搐搦,嚴(yán)重患者出現(xiàn)四肢抽搐,咽喉、膈肌痙攣,導(dǎo)致呼吸困難,影響生命安全。(2)精神癥狀：患者情緒不穩(wěn)定,頭痛、煩躁、抑郁、焦慮,定向力及記憶力減退；(3)外胚層組織營養(yǎng)性損害：病程長患者出現(xiàn)皮膚粗糙、脫屑,頭發(fā)增粗、干燥、脫落等。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料以例和百分率(%)表示,采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　術(shù)后血清鈣、PTH水平與癥狀性低鈣血癥發(fā)生之間關(guān)系分析[n(%)]

注：與低鈣血癥組比較,①P<0.05；與低PTH組比較,②P<0.05

2結(jié)果

2.1術(shù)后血清鈣水平與發(fā)生癥狀性低鈣血癥的關(guān)系分析本組180例中,術(shù)后出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥共67例,發(fā)生率為37.2%。術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥(<2.2 mmol/L)患者有75例,其中發(fā)生癥狀性低鈣血癥64例(85.3%)；而術(shù)后血鈣正常患者105例,發(fā)生癥狀性低鈣血癥僅3例(2.9%),兩組比較,癥狀性低鈣血癥的發(fā)生率有顯著差異(χ2=11.65,P<0.05,表1)。

2.2術(shù)后血清PTH水平與發(fā)生癥狀性低鈣血癥的關(guān)系分析術(shù)后出現(xiàn)PTH降低(<1.48 pmol/L)患者共77例,出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥61例(79.2%)；而PTH正常(>1.48 pmol/L)患者103例,出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥僅6例(5.9%),兩組比較,癥狀性低鈣血癥的發(fā)生率也有顯著差異(χ2=15.63,P<0.05,表1)。

3討論

甲狀旁腺顏色同脂肪組織較為接近,臨床行甲狀腺手術(shù)治療時,難以對甲狀旁腺、脂肪組織、淋巴結(jié)等周圍組織進(jìn)行區(qū)分,因此,行甲狀腺手術(shù)時極易損傷或者切除甲狀旁腺。眾所周知,甲狀旁腺為內(nèi)分泌腺體,具有分泌多肽激素PTH功能[3-6]。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后被檢為低鈣血癥患者的PTH水平均出現(xiàn)不同程度的下降,且明顯低于正常血鈣患者的PTH平均水平(P<0.05)。提示在甲狀腺全切術(shù)后,由于甲狀旁腺的損傷或者切除,影響PTH分泌異常,導(dǎo)致血清鈣水平異常,是造成低鈣血癥的主要原因。PTH可促進(jìn)機(jī)體從腎小球濾過液中吸收鈣、鎂,并減少磷的吸收,增加血鈣、鎂濃度,減低血磷濃度[7-8]。且PTH具有1-羥化酶激活作用,促進(jìn)1,25-(OH)2D3的生成。因此,血清 PTH 的測定能有效預(yù)測甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生,將PTH測定與患者低鈣血癥臨床主要表現(xiàn)有機(jī)結(jié)合并綜合分析,對于防治低鈣血癥的發(fā)生、保障患者安全具有重要意義。

相關(guān)文獻(xiàn)報道[9-10],行甲狀腺切除術(shù)后20 min,測定PTH預(yù)測低鈣血癥,其敏感性達(dá)到85%,特異性80%,準(zhǔn)確性為83.8%。而Scurry對78例甲狀腺切除術(shù)后10 min進(jìn)行PTH測定,結(jié)果表明PTH水平下降超過75%或者低于7 pg/ml,均可作為預(yù)測術(shù)后癥狀性低鈣血癥可靠指標(biāo)。另外,國內(nèi)外相關(guān)研究表明,術(shù)后1 h血PTH水平低于1.1 pmol/L,可以預(yù)測術(shù)后癥狀性低鈣血癥發(fā)生,并做出準(zhǔn)備及指導(dǎo)治療。導(dǎo)致術(shù)后甲狀旁腺功能低下的主要原因有：術(shù)中血管痙攣、挫傷、痙攣、壞死引起的血供障礙；甲狀旁腺誤切除或術(shù)中挫傷；甲狀旁腺“休克”現(xiàn)象。有學(xué)者指出[11],手術(shù)治療后進(jìn)行快速PTH測定,若PTH值<10 pg/ml,可作為術(shù)后甲狀腺功能低下并術(shù)后給予維生素D進(jìn)行預(yù)防性治療的指標(biāo)。本研究于術(shù)后1、12、24 h監(jiān)測血鈣及PT和水平發(fā)現(xiàn),其與術(shù)后癥狀性低鈣血癥發(fā)生率具有相關(guān)性,可見術(shù)后監(jiān)測血清鈣及PTH具有預(yù)測價值。

甲狀腺術(shù)后血清PTH及Ca水平與患者癥狀性低鈣血癥發(fā)生之間具有相關(guān)性,低鈣血癥具有延遲發(fā)生的臨床特點(diǎn)。因此,可通過PTH水平判斷是否給予鈣劑預(yù)處理,以減少甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生。預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能減退的關(guān)鍵是增加術(shù)中對甲狀旁腺及血供的防護(hù),這有助于防治術(shù)后癥狀性低鈣血癥,保障患者安全。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Schlosser K,Veit JA,Witte S,et al.Comparison of total para-thyroi-dectomy without autotransplantation and without thymectomy versus total parathyroidectomy with autotransplantation and with thymectomy for secondary hyperparathyroidism:topar pilot-trial[J].Trials,2007,8(1):32-36.

[2]Barczyński M,Cichoń S,Konturek A,et al.Applicability of intra-operative parathyroid hormone assay during total thyroidectomy as a guide for the surgon to selective parathyroid tissue autotransplantation[J].World J Surg,2008,32(5):822-828.

[3]常明,唐平章,徐震綱,等.甲狀旁腺素檢測對甲狀腺全切除后低鈣癥狀的診斷價值[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,45(3):217-221.

[4]黃韜.甲狀旁腺術(shù)中損傷的預(yù)防和處理[J].中國實用外科雜志,2008,28(3):179-180.

[5]Lang BH,Yih PC,Ng KK.A prospective evaluation of quick intra-operative parathyroid hormone assay at the time of skin closure in predicting clinically relevant hypocalcemia after thyroidectomy[J].World J Surg,2012,36(6):1300-1306.

[6]李亦工,高明,鄭向前,等.原位保留甲狀旁腺血供及甲狀旁腺自體移植術(shù)[J].中華普通外科雜志,2008,23(8):603-605.

[7]Fahad Al-Dhahri S,Al-Ghonaim YA,Sulieman Terkawi A.Accuracy of postthyroidectomy parathyroid hormone and corrected calcium levels as early predictors of clinical hypocalcemia[J].J Otolaryngol Head Neck Surg,2010,39(4):342-348.

[8]石嵐,宋海平,黃韜.甲狀腺手術(shù)中損傷甲狀旁腺的原因與預(yù)防[J].中華普通外科雜志,2008,23(12):974-975.

[9]Chapman DB,French CC,Leng X,et al.Parathyroid hormone early percent change:an individualized approach to predict postthyroidectomy hypocalcemia[J].Am J Otolaryngol,2012,33(2):216-220.

[10]Manzone TA,Dam HQ,Intenzo CM,et al.Postoperative management of thyroid carcinoma[J].Surg Oncol Clin N Am,2008,17(1):207-218.

[11]Graff AT,Miller FR,Roehm CE,et al.Predicting hypocalcemia after total thyroidectomy:parathyroid hormone level vs.serial calcium levels[J].Ear Nose Throat J,2010,89(9):462-465.

Predictive value of PTH and Ca level for symptomatic hypocalcemia after thyroid operation

Lou Guoping1,Li Xiandong1,Zhang Zhaoyong1,Cao Zheng21.Department of Laboratory,Taihe Hospital of Shiyan City,Shiyan,Hubei,442000,China;2 Department of Cardiology,Hubei University of Medicine,Shiyan,Hubei,442000,China

[Abstract]ObjectiveTo observe the relation of serum parathyroid hormone(PTH)and serum calcium(Ca)level with the incidence of symptomatic hypocalcemia in the patients after thyroid operation and explore the predictive value.MethodsTotal 180 patients to receive thyroid operation in our hospital from Jan.2011 to Dec.2013 were selected as research subjects(malen=67,femalen=113);the serum Ca and PTH levels one hour,12 hours,and 24 hours after the operation were measured,statistics of the incidences of postoperative symptomatic hypocalcemia was made,and the relationship between the postoperative serum Ca and PTH levels and symptomatic hypocalcemia was analyzed.ResultsIn 180 cases,postoperative symptomatic hypocalcemia occurred in 67 cases,with an incidence of 37.2%;the postoperative serum calcium concentration was less than 2.2 mmol/L in 75 cases,including 64 ones(85.3%)with symptomatic hypocalcemia,while postoperative serum calcium concentration was normal in 105 cases,including 3 ones(2.9%)with symptomatic hypocalcemia (P<0.05).After the operation,PTH of 77 cases was less than 1.48 pmol/L including 61 ones(79.2%)with symptomatic hypocalcemia and 103 ones was larger than 1.48 pmol/L including six ones(5.9%)with symptomatic hypocalcemia(P<0.05).ConclusionThe postoperative serum PTH and Ca levels after thyroid operation have correlation with the incidence of symptomatic hypocalcemia,so monitoring of postoperative serum PTH and Ca levels has significant predictive value for clinical use.

[Key words]thyroid;parathyroid hormone;serum calcium;hypocalcemia;postoperation;prediction

(收稿日期:2014-10-27)

文章編號1004-0188(2015)02-0119-04

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.002

中圖分類號R 581/653

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A

基金項目:湖北省教育廳2011年度科研項目計劃(Q20112101)