81例肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)療效分析

石　勇，闞奇?zhèn)?，劉泗軍，劉漢云，催　輝，鄭　磊，胡　祥　(眉山市人民醫(yī)院胸心外科，四川 眉山 620010)

81例肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)療效分析

石勇，闞奇?zhèn)?，劉泗軍，劉漢云，催輝，鄭磊，胡祥(眉山市人民醫(yī)院胸心外科，四川 眉山 620010)

[摘要]目的探討肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的療效。方法觀察2012年4月至2014年4月行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的81例患者作為手術(shù)組，選擇同期行保守治療的37例肋骨骨折患者作為保守組比較，觀察2組患者入院后疼痛評(píng)分變化趨勢及相關(guān)臨床指標(biāo)的變化。結(jié)果手術(shù)組81例手術(shù)均順利，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后疼痛評(píng)分、呼吸頻率明顯降低(P=0.000)，氧飽和度明顯升高(P=0.002)，咳痰困難、呼吸困難及活動(dòng)困難的比例明顯降低(P<0.05)。手術(shù)組疼痛評(píng)分在入院第4天之后即手術(shù)高峰時(shí)段之后明顯下降，而保守組疼痛評(píng)分總體下降緩慢。2組平均住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.084)。結(jié)論對于有明確手術(shù)指征的肋骨骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，其療效迅速、顯著；病程第4天為手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。

[關(guān)鍵詞]肋骨骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定，疼痛評(píng)分，視覺模擬評(píng)分法

肋骨骨折患者在縣市級(jí)醫(yī)院較多見，過去主要采取保守治療，偶爾采取有創(chuàng)治療，患者常常表現(xiàn)為劇烈疼痛、咳痰困難甚至呼吸功能影響等。近年來隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展、應(yīng)用，使得肋骨骨折的治療效果有了改善。我院2012年4月至2014年4月2年81例肋骨骨折接受內(nèi)固定手術(shù)治療，與同期采取保守治療的37例患者比較，觀察手術(shù)療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組81例肋骨骨折患者(手術(shù)組)，均為4處或4處以上肋骨骨折，骨折斷端不穩(wěn)定或胸壁浮動(dòng)，癥狀明顯甚至影響呼吸功能。其中男63例，女18例，年齡21～72歲，平均(49.4±16.1)歲。車禍傷48例，高墜傷12例，擠壓傷8例，摔傷7例，鈍器傷2例，踩踏傷1例，動(dòng)物攻擊導(dǎo)致?lián)p傷1例。多根單處肋骨骨折22例，多根多處肋骨骨折59例，合并肺挫傷51例，合并腦傷、脊柱損傷、四肢骨折、腹腔臟器損傷共48例。保守組共37例肋骨骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)同手術(shù)組，其中男25例，女12例，年齡20～70歲，平均(45.8±15.4)歲。車禍傷21例，高墜傷4例，擠壓傷5例，摔傷3例，撞擊傷2例，鈍器傷2例。多根單處肋骨骨折21例，多根多處肋骨骨折16例，合并肺挫傷19例，合并腦傷、脊柱損傷、四肢骨折、腹腔臟器損傷共14例。2組基線比較，多根多處肋骨骨折比例、胸部以外合并傷的比例比較，P>0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)組主要選擇單腔氣管插管全身麻醉，若肺損傷較重，或肺部感染較重，氣道分泌物多，則選擇雙腔氣管插管。確定肋骨骨折的部位，在骨折區(qū)選擇后上向前下弧形切口，如骨折主要位于胸側(cè)壁，可選擇側(cè)壁縱行切口。一般取側(cè)臥位，若均為肋骨前支骨折，可平臥位。游離、暴露骨折斷端并復(fù)位，保護(hù)肋骨的血管和神經(jīng)，骨折兩端游離長度一般3 cm。選取大小合適的記憶合金肋骨環(huán)抱式接骨器，將接骨器放在冰水中浸泡變軟，然后撐開接骨器齒臂，快速放置于已經(jīng)復(fù)位的骨折部位并調(diào)整至最佳位置，澆40～50 ℃的生理鹽水，直至記憶合金恢復(fù)原狀將骨折固定牢固。若伴有氣胸、血胸，多根多處肋骨骨折斷端錯(cuò)位明顯，胸膜已破壞，需常規(guī)行胸腔閉式引流，胸壁創(chuàng)腔置血漿引流管。對于肺損傷嚴(yán)重、胸內(nèi)出血明顯的，可行胸腔鏡探查，必要時(shí)結(jié)扎肋間動(dòng)脈、肺修補(bǔ)等。肺挫傷嚴(yán)重、呼吸功能不全患者術(shù)后需呼吸機(jī)輔助呼吸。對于骨折斷端無需全部行內(nèi)固定，尤其穩(wěn)定的骨折部位及第1、2、11、12肋無需固定，通過內(nèi)固定盡量支撐起塌陷的胸廓并消除胸壁浮動(dòng)。

保守組以臥床休息為主，鼓勵(lì)咳痰，預(yù)防肺部痰液墜積、感染，根據(jù)肺部損傷及炎變程度選擇抗生素、祛痰藥物治療。均予以口服止痛藥，疼痛劇烈的予以肌注杜冷丁，實(shí)在不能忍受疼痛者予以肋間神經(jīng)阻滯。對于胸腔積液、積氣達(dá)到中量的行胸腔閉式引流術(shù)，每7 d復(fù)查1次了解變化。對于呼吸功能不全、明顯低氧血癥、胸壁浮動(dòng)較明顯者予以無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

1.3療效觀察

疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，用一條長10 cm的直尺，一面標(biāo)有10個(gè)均等刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分表示疼痛最重，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)刻度位置，該位置對應(yīng)疼痛評(píng)分。入院之日起，每位患者每天3個(gè)隨機(jī)時(shí)間點(diǎn)測其疼痛評(píng)分，取其平均值，直到入院第15天。住院不足15 d者，測得其在院期間每天的疼痛評(píng)分，從第1～15天患者人數(shù)在減少，則計(jì)算實(shí)際在院患者的人均疼痛評(píng)分。比較2組患者入院后疼痛評(píng)分變化趨勢。用同樣方法得到每位患者術(shù)前術(shù)后呼吸頻率、氧飽和度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SigmaPlot 12.5軟件作圖。

2結(jié)果

手術(shù)組81例手術(shù)均順利，無死亡病例。有3例傷口輕度感染，5例傷口溢液，均予以傷口局部拆開、換藥，很快愈合；有1例因受傷時(shí)胸部皮膚損傷明顯，予以換藥3周，最終瘢痕愈合。所有患者術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查，胸廓形狀良好，個(gè)別患者肺損傷留有纖維影像。手術(shù)組術(shù)后疼痛評(píng)分明顯降低，咳痰困難、呼吸困難及活動(dòng)困難的患者明顯減少，術(shù)后呼吸頻率明顯降低，氧飽和度明顯升高(表1)。

手術(shù)組患者大多在入院第4天前后手術(shù)，疼痛評(píng)分在入院第4天之后即手術(shù)高峰時(shí)段之后開始明顯下降；非手術(shù)組疼痛評(píng)分在入院后第6天有一個(gè)下降趨勢，第11天出現(xiàn)另一個(gè)相對明顯的下降趨勢。2組比較，保守組疼痛評(píng)分總體下降趨勢緩慢(圖1))，病程第4天為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)(圖2)。手術(shù)組、保守組平均住院時(shí)間分別為(17.0±9.2)d和(13.7±6.3)d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.746，P=0.084)。

表1　手術(shù)組患者手術(shù)前后比較

圖1　入院不同時(shí)間手術(shù)組、保守組疼痛評(píng)分

圖2　入院不同時(shí)間手術(shù)例次

3討論

肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中最常見的損傷形式[1]，它可導(dǎo)致劇烈疼痛、呼吸困難、活動(dòng)困難以及咳痰困難，嚴(yán)重者可伴有縱膈擺動(dòng)，不但影響有效通氣，還影響血液回流，導(dǎo)致低氧血癥、呼吸急促、血壓下降等病理生理表現(xiàn)。對此傳統(tǒng)治療效果欠佳。加壓包扎固定加重了外力對胸廓和肺部壓迫，容易導(dǎo)致胸廓畸形、肺炎、肺功能影響。牽引法需長期臥床，胸廓穩(wěn)定性差。傳統(tǒng)手術(shù)內(nèi)固定材料多選用絲線、克氏針等，穩(wěn)定性差，易松動(dòng)、脫落[2]。目前所采用的內(nèi)固定手術(shù)治療具有操作簡單、胸廓形狀恢復(fù)良好、固定牢靠、沒有外在固定物對患者的干擾、明顯緩解疼痛[3]、明顯改善呼吸功能[4]等諸多優(yōu)點(diǎn)。主要適用于：①胸壁浮動(dòng)影響呼吸、循環(huán)功能；②骨折錯(cuò)位明顯，刺傷肺、心臟、大血管等；③胸廓明顯變形影像呼吸功能及美觀；④骨折活動(dòng)導(dǎo)致劇烈疼痛，明顯影像咳痰、呼吸；⑤合并血?dú)庑兀市靥讲橥瑫r(shí)可行內(nèi)固定術(shù)[5]。

本研究中手術(shù)組術(shù)后疼痛評(píng)分明顯降低，由于劇烈疼痛使得患者懼怕咳痰的現(xiàn)象明顯減少。術(shù)后大多數(shù)患者可以做到有效咳痰，可正常完成呼吸動(dòng)作，因此呼吸急促、低氧血癥及呼吸困難均得到很大改善。本組手術(shù)療效與諸多報(bào)道相似[5-7]，并且我們還發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者在術(shù)后24 h即可見以上效果，有些術(shù)前懼怕活動(dòng)的患者術(shù)后主動(dòng)下床活動(dòng)，術(shù)前術(shù)后判若兩人。

手術(shù)組疼痛評(píng)分在第4天之后開始明顯下降，而非手術(shù)組疼痛評(píng)分下降緩慢且主要在第11天。統(tǒng)計(jì)得知手術(shù)主要在入院第4天前后完成，即手術(shù)組疼痛評(píng)分明顯下降是在手術(shù)高峰時(shí)段之后，表明手術(shù)明顯降低了疼痛評(píng)分。對于手術(shù)時(shí)機(jī)目前尚無統(tǒng)一意見，這可能是因?yàn)楦髯越?jīng)驗(yàn)不同、對創(chuàng)傷理解差異及患者受傷程度不同等。李智成等[8]主張先保守治療，待病情穩(wěn)定再手術(shù)；而張勝超等[9]則主要在24～48 h安排手術(shù)。我們認(rèn)為通過1～3 d的觀察和治療可以判斷患者是否需要手術(shù)，所以在入院第4天前后安排手術(shù)較合適。首先，發(fā)生肋骨骨折后胸壁肌肉迅速痙攣，對骨折起到一定固定作用，可以一定程度減輕呼吸困難、緩解疼痛，但1～2 d后隨著痙攣肌肉逐漸松弛癥狀加重，除了部分患者可以耐受外，其余患者需要手術(shù)緩解癥狀。其次，肺損傷可逐漸出現(xiàn)肺水腫、痰液墜積、肺部感染[10]，這一過程多在前3 d，通過其間觀察可確定哪些患者需借助手術(shù)治療促進(jìn)咳痰、改善肺功能、減少肺部并發(fā)癥。

有文獻(xiàn)[11]報(bào)道內(nèi)固定手術(shù)可以縮短肋骨骨折患者住院時(shí)間，然而比較本研究中手術(shù)組、非手術(shù)組平均住院時(shí)間無顯著差異。這可能是因?yàn)槭中g(shù)組多根多處肋骨骨折比例、胸部以外合并傷的比例高于保守組，即手術(shù)組傷情相對較重，即使手術(shù)明顯縮短了手術(shù)組住院時(shí)間，但最終與保守組仍無明顯差異?？梢姡槍吖枪钦郯Y狀明顯的患者行內(nèi)固定手術(shù)治療，見效快、療效顯著，值得臨床采用，且病程第4天是行肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療的合適時(shí)機(jī)。

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(編輯：左艷芳)

Efficacy analysis of open reduction internal fixation in 81 cases with rib fracture

SHI Yong,KAN Qi-wei,LIU Si-jun,LIU Han-yun,CUI Hui,ZHENG Lei,HU Xiang(Department of Cardiothoracic,Meishan City People’s Hospital,Meishan Sichuan 620010,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effecacy of open reduction internal fixation in cases with rib fracture. MethodsThe pain scores,respiratory related clinical indicators change of 81 rib fractuure cases underwent open reduction internal fixation surgery were observed.A comparison was made between the surgical group and the non-surgical group of 37 cases on pain scores trend and hospital stay. ResultsAll operations were successfully completed and postoperative recovery was good.Postoperative pain scores and respiratory rate was significantly lower(P=0.000),Oxygen saturation was significantly higher(P=0.002),the proportion of expectoration difficult,dyspnea and activities inconvenience were significantly lower(P<0.05).Pain scores of surgical group significantly decreased after surgery peak hours that was the fourth day hospitalized,but the overall decline of pain scores in non-surgical group was slow.The hospital stay between the surgical group and the non-surgical group was not significantly different(P=0.084). ConclusionThe efficacy of open reduction internal fixation is significant to rib fracture with exact surgery indications，and appropriate timing of surgery is the fourth day after admission.

Keywords:rib fracture;open reduction internal fixation;pain score;visual analogue scale

[收稿日期]2015-04-13[修回日期] 2015-04-20

doi:10.11659/jjssx.04E015031

[中圖分類號(hào)]R683.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)04-0414-03