胸腔鏡手術(shù)診治孤立性肺結(jié)節(jié)51例

曹冠亞，顧江魁，陶立偉，葛陽(yáng)

(阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院心胸外科，安徽阜陽(yáng)236015)

【摘要】目的：探討電視胸腔鏡診療孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床價(jià)值。方法：對(duì)我院電視胸腔鏡手術(shù)診斷、治療的51例孤立性肺結(jié)節(jié)病人的效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：全組通過(guò)術(shù)中病理檢查均快速獲得病理診斷，診斷率100%；無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)死亡。良性病變23例，其中21例行全胸腔鏡腫塊楔形切除，2例行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。隨訪2～48個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)。惡性病變28例，均為非小細(xì)胞型，行肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中23例全胸腔鏡操作；5例輔加小切口手術(shù)，其中有2例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸完成手術(shù)。術(shù)后2例失訪，余26例隨訪3～45個(gè)月。24例無(wú)瘤生存；1例手術(shù)24月后發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，目前存活；1例術(shù)后2～3年間死亡，死亡原因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論：電視胸腔鏡手術(shù)診治肺部小結(jié)節(jié)創(chuàng)傷小，易接受，不但能明確病理診斷、同時(shí)對(duì)其進(jìn)行正規(guī)治療，具有很大的優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】孤立性肺結(jié)節(jié)；電視胸腔鏡；診斷；治療

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【中圖號(hào)】R 655.3A

DOI【】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.01.014

文章編號(hào)：1002-0217(2015)01-0052-02

收稿日期：2014-05-28

作者簡(jiǎn)介：胡召毛(1976-)，女，主治醫(yī)師，(電話)18955310273，(電子信箱)wywhzm@sohu.com.

Video-assisted thoracoscopic surgery for 51 patients with solitary pulmonary nodulesCAOGuanya,GUJiangkui,TAOLiwei,GEYang

Department of Thoracic Surgery,No.2 People′s Hospital of Fuyang City,Fuyang 236015,China

Abstract【】Objective：To assess the value of video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)in the diagnosis and treatment of solitary pulmonary nodule(SPN).Methods:The clinical efficacies were retrospectively reviewed and analyzed in 51 patients with SPN undergone VATS in our hospital.Results:Generally,the total patients received intraoperative pathologic diagnosis via rapid frozen section technique,and no operative complications or death occurred.In 23 benign cases,21 underwent cuneiform resection of the nodules and 2,lobectomy under the VATS.No relapse occurred in a follow-up period of 2 to 48 months.Twenty-eight cases confirmed as non-small cell lung cancer during the operation were treated with lobectomy and radical resection of the lymph nodes,and the procedures were completed under VATS in 23 cases and additional small incision in 5.Two patients were converted to open surgery.Failure follow-up occurred in 2 cases,and the remaining 26 were followed for 3 to 45 months.Twenty-four patients were disease-free survival,and relapse occurred in one cases after 24 months,but survived to date.One death occurred in 2 to 3 years after operation due to relapse.Conclusion:Although VATS can be effective and minimal invasive for solitary pulmonary nodules,yet the procedure fails to facilitate pathologic confirmation.

【Key words】 solitary pulmonary nodule;video-assisted thoracoscopic surgery;diagnosis;treatment

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孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)一般是指完全被臟層胸膜包繞、直徑≤3．0 cm、肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的圓形或橢圓形致密影，且不伴有肺炎、肺不張和淋巴結(jié)腫大。隨著螺旋及薄層CT的廣泛應(yīng)用和定期體檢的普及，SPN的檢出率增高。2009年10月～2014年2月，我院采用電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)診療SPN患者51例，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組51例，男30例，女21例。年齡31～68歲。均無(wú)惡性腫瘤病史，19例有吸煙史。體檢時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)者35例，16例主要癥狀為輕度咳嗽、咳痰或伴發(fā)熱。所有病例經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立小結(jié)節(jié)，直徑1.3～3.0 cm，其中直徑>2.0 cm者28例，無(wú)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。16例行電子支氣管鏡檢查，結(jié)節(jié)直徑>2.0 cm患者中有12例嘗試行CT定位下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)，但均未能獲得病理學(xué)診斷；8例行PET-CT檢查，其中5例診斷傾向于惡性腫瘤。20例經(jīng)抗感染治療2周病灶無(wú)明顯變化。14例觀察隨訪3月后復(fù)查胸部CT，無(wú)一例病灶縮小。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)估心、肺功能，能否耐受肺葉切除術(shù)，頭顱CT、腹部超聲、骨掃描等檢查排除轉(zhuǎn)移性病變。

1.3手術(shù)方法全麻、雙腔氣管插管。健側(cè)臥位，腋中線第7、8肋間作約1．5 cm切口作為進(jìn)鏡孔，用手指探查明確胸膜腔無(wú)粘連后，置胸腔鏡，在胸腔鏡引導(dǎo)下作主操作孔和副操作孔。副操作孔多取肩胛下角線第7或8肋間，長(zhǎng)度 1．5 cm；主操作孔切口主要靠胸部CT對(duì)病灶定位或胸腔鏡觀察所見(jiàn)病灶位置選擇，長(zhǎng)度約3～4 cm。通過(guò)腔鏡觀察并結(jié)合手指經(jīng)操作孔置入胸腔進(jìn)行觸摸探查以明確結(jié)節(jié)部位。用電鉤在距離病灶邊緣2 cm肺表面灼標(biāo)志線，借助腔鏡用直線切割縫合器楔形切除病灶送冰凍病理檢查，如為良性腫瘤，結(jié)束手術(shù)。如為原發(fā)性惡性腫瘤則行肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中根據(jù)需要可另加操作孔或輔助小切口手術(shù)，不撐開(kāi)肋骨。必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。

2結(jié)果

全組通過(guò)術(shù)中病理檢查快速獲得病理診斷，診斷率100%，且均與術(shù)后病理檢查結(jié)果相符。良性病變23例，占45.1%，其中21例行全胸腔鏡腫塊楔形切除，2例由于位置較深難以楔形切除而行肺葉切除。其病理類型分別為炎性假瘤8例，結(jié)核球5例，錯(cuò)構(gòu)瘤3例，硬化性血管瘤3例，曲菌球2例，支氣管囊腫2例。本組惡性病變28例，占55.9%，均行肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中23例完全胸腔鏡操作。5例在胸腔鏡輔助小切口條件下手術(shù)，其中1例由于損傷肺動(dòng)脈而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸止血，1例支氣管殘端漏氣中轉(zhuǎn)開(kāi)胸縫合。右側(cè)清掃2 R、4 R、7～11組淋巴結(jié)，左側(cè)清掃5～11組淋巴結(jié)。其病理類型分別為腺癌13例，肺泡細(xì)胞癌8例，鱗癌5例，大細(xì)胞癌2例；術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽(yáng)性者5例。手術(shù)時(shí)間50～270 min,術(shù)中出血量20～500 mL。術(shù)后住院時(shí)間5～12 d，無(wú)圍手術(shù)期死亡及嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。23例良性病變隨訪2～48個(gè)月，恢復(fù)情況良好，均無(wú)復(fù)發(fā)。28例原發(fā)性肺癌中2例失訪，余26例隨訪3～45個(gè)月。24例無(wú)瘤生存者中1例手術(shù)24月后發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，目前存活；1例術(shù)后2～3年間死亡，死亡原因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3討論

3.1SPN病例多無(wú)癥狀或僅有咳嗽、咳痰癥狀，相當(dāng)一部分醫(yī)生和患者先采取試驗(yàn)性抗感染、抗結(jié)核或長(zhǎng)期隨訪觀察的辦法來(lái)處理。但SPN中惡性幾率并不低，且隨著年齡的增長(zhǎng)惡性率會(huì)顯著增加[1-2]。對(duì)于惡性SPN患者，早期手術(shù)治療是提高其生存率的關(guān)鍵。試驗(yàn)性治療和長(zhǎng)期隨訪觀察可能增加惡性結(jié)節(jié)延誤治療的風(fēng)險(xiǎn)。故及早鑒別SPN良惡性并進(jìn)行治療具有十分重要的臨床意義。

3.2由于SPN病灶小，很多為周圍型，纖維支氣管鏡檢查較難發(fā)現(xiàn)，所以在鑒別診斷上價(jià)值不大。盡管CT引導(dǎo)下經(jīng)皮針刺活檢術(shù)在肺部周圍型占位病灶診斷上有一定價(jià)值，由于操作方法、定位機(jī)器操作者熟練程度等不同因素的影響，對(duì)肺部小病灶診斷敏感性明顯低于大病灶[3],且易出現(xiàn)氣胸、出血等并發(fā)癥，也有經(jīng)皮穿刺活檢可引起腫瘤種植或轉(zhuǎn)移的報(bào)道。正電子發(fā)射體層攝影術(shù)(PET-CT)在腫瘤領(lǐng)域的影像學(xué)診斷上產(chǎn)生重大改變,但對(duì)于病變較小和分化程度較高的惡性病例可能出現(xiàn)假陰性，同時(shí)在一些葡萄糖代謝較高的良性疾病如結(jié)核球，急性炎癥等也可能出現(xiàn)假陽(yáng)性，仍不能取代作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的病理學(xué)檢查[4]。另外目前該檢查費(fèi)用昂貴,難以推廣。

3.3通過(guò)外科手術(shù)取材進(jìn)行病理學(xué)檢查仍然是判斷肺部孤立性小結(jié)節(jié)良惡性的“金標(biāo)準(zhǔn)”。電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)及電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)具有切口小、胸壁肌肉斷開(kāi)少、不需要撐開(kāi)肋骨等特點(diǎn),較傳統(tǒng)開(kāi)胸活檢更易被患者及醫(yī)生所接受。隨著胸腔鏡技術(shù)日趨成熟，越來(lái)越多的胸外科疾病使用胸腔鏡來(lái)診療。本組51例病人采用VATS或VATS輔助小切口的手術(shù)方法全部快速獲取病理診斷，并同時(shí)根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行治療，效果滿意?？偨Y(jié)其優(yōu)點(diǎn)在于：①創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，圍術(shù)期并發(fā)癥少，易接受。②能獲得明確病理學(xué)診斷，避免了試驗(yàn)性治療和長(zhǎng)期隨訪觀察為患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)及惡性疾病延誤治療的風(fēng)險(xiǎn)。③能同期對(duì)良性結(jié)節(jié)進(jìn)行根治，對(duì)于未明確病理診斷的SPN，患者和醫(yī)生難以決定手術(shù)治療的原因是由于考慮對(duì)良性病變傾向采用內(nèi)科保守治療。從本組病例看，良性病變以炎性假瘤、結(jié)核球、錯(cuò)構(gòu)瘤、硬化性血管瘤多見(jiàn)，炎性假瘤、結(jié)核球可造成肺部的慢性炎癥，炎癥環(huán)境不僅能促使癌變同時(shí)也能推動(dòng)惡性腫瘤的病程[5-6]，以外科手術(shù)為首選，錯(cuò)構(gòu)瘤、硬化性血管瘤也以手術(shù)治療為主，以完整切除腫瘤同時(shí)盡可能保留肺組織為原則[7-8]。本組除2例由于位置較深而行肺葉切除外，其余均在胸腔鏡下楔形完整切除病灶，符合治療原則。④同期對(duì)惡性病變治療規(guī)范，胸腔鏡手術(shù)治療肺部惡性腫瘤爭(zhēng)議最多的是縱隔淋巴結(jié)清掃的徹底性及術(shù)后生存率的問(wèn)題，我們?cè)诓僮髦畜w會(huì)到胸腔鏡的良好照明和放大作用以及能旋轉(zhuǎn)的特點(diǎn)使術(shù)者的視野更加清晰，基本無(wú)死角，連許多開(kāi)放手術(shù)難以清掃的淋巴結(jié)在腔鏡下也能清掃，本組中惡性病灶的臨床分期較早，除2例術(shù)中遇意外情況中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，余均在VATS或輔助小切口下進(jìn)行肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，不論是左側(cè)或右側(cè)病變，縱隔淋巴結(jié)清掃組數(shù)和個(gè)數(shù)方面均達(dá)到了完全性切除，所以腔鏡下徹底清掃淋巴結(jié)是可行的，而且胸腔鏡手術(shù)早期肺癌的術(shù)后長(zhǎng)期生存率與開(kāi)胸肺葉切除比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相比于開(kāi)胸手術(shù),VATS是治療早期非小細(xì)胞肺癌良好的選擇[9]。

3.4在使用VATS診療SPN中可能會(huì)遇到一些問(wèn)題：①判斷術(shù)中肺結(jié)節(jié)的位置。我們?cè)谛g(shù)前仔細(xì)閱讀胸片及胸部CT，分辨出結(jié)節(jié)在某一肺段的位置，術(shù)中針對(duì)該肺段觀察表面之臟層胸膜并提起可疑肺組織進(jìn)行手指觸摸探查。本組通過(guò)這種方法均獲得明確定位，可能與所選病例大多為直徑1.5 cm以上的周圍型結(jié)節(jié)，較易觸及有關(guān)。對(duì)位置較深，直徑更小的病灶，尤其是毛玻璃樣結(jié)節(jié)，在定位上可能存在一定難度。有報(bào)道[10]在CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位、利用計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)和胸腔內(nèi)外超聲技術(shù)等，都為肺部小結(jié)節(jié)的定位提供了新的辦法，定位相對(duì)準(zhǔn)確。②手術(shù)操作中可能會(huì)遇見(jiàn)胸膜腔粘連、淋巴結(jié)外侵或與血管、氣管致密粘連、大出血、肺漏氣等困難。有時(shí)單純鏡下操作難以妥善處理，這種情況下可以輔助小切口，有時(shí)甚至需及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，順利完成手術(shù)，以保證安全及手術(shù)療效。在開(kāi)展胸腔鏡手術(shù)早期，尤其是在惡性腫瘤需行縱隔淋巴結(jié)清掃時(shí)，本組有些病例由于上述原因而采用輔助小切口進(jìn)行手術(shù)，還有2例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)，但結(jié)果滿意。所以輔助小切口手術(shù)可作為胸腔鏡手術(shù)的有效補(bǔ)充和保障。隨著手術(shù)例數(shù)的增加，胸腔鏡下操作的熟練程度的提高，我們?cè)谛g(shù)中需要延長(zhǎng)切口完成手術(shù)的病例逐漸減少。③由于胸腔鏡手術(shù)中處理血管，支氣管、肺裂時(shí)常使用一次性耗材，且價(jià)格昂貴，花費(fèi)較高，限制了一些病例，我們?cè)谛g(shù)中對(duì)容易顯露的血管借助推結(jié)器進(jìn)行結(jié)扎，或通過(guò)輔助小切口用絲線進(jìn)行手工縫合或結(jié)扎肺裂、血管，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，電視胸腔鏡診治肺部小結(jié)節(jié)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，能準(zhǔn)確、快速明確孤立性肺結(jié)節(jié)的良惡性，同期可以正規(guī)、徹底治療疾病，相對(duì)于其他診療措施優(yōu)勢(shì)明顯，值得推廣應(yīng)用。

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·臨床醫(yī)學(xué)·