趙宇航

摘要：跟骨骨折是臨床中的常見病、多發(fā)病。因其形態(tài)不規(guī)則，生理解剖及受力狀況難以理解，有的醫(yī)生對本病認識不深、預后分析不足，因而忽略對跟骨骨折的整復，加之歷年來沒有可靠的非手術治療方法，故本病一直是臨床治療中的難題，而且后遺癥較多。本文通過對29例34個骨折跟骨的X線片測量，發(fā)現(xiàn)20個跟骨斷端錯位塌陷明顯，Boehler's角較小，但未獲得有效復位。從生理及生物力學角度對預后進行了分析，認為這20個跟骨預后較差。提出凡有跟骨后關節(jié)面骨折塌陷且結節(jié)關節(jié)角較小者，治療應首先考慮行切開復位內固定術，而不適宜用保守治療。

關鍵詞：跟骨骨折；Boehler's角；桁架結構；預后

跟骨是足跗骨中負重最大的骨，人體在站立時至少有50%的體重需要跟、距二骨來負擔。跟骨能承受較大的壓力、張力及彎曲力，因而跟骨骨折多由較大的外力所引起。但因其形狀和解剖位置特殊，往往沒有可靠的非手術治療方法，所以一直是臨床治療中的難題，且后遺癥較多。本文通過對29例跟骨骨折患者的X線片回顧及測量，從生理解剖及生物力學角度對不同跟骨骨折情況進行了預后分析，提出了一些治療建議，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 29例患者中有5例為雙跟骨骨折，共計34個跟骨；男性患者23例，女性患者6例；<15歲1例，20～45歲22例，46～59歲4例，>60歲2例；右跟骨19個，左側跟骨15個。

1.2方法 34個跟骨除1個采用切開復位克氏針內固定外，其余均采用外敷中草藥，內服中藥、臥床休息，配合骨傷治療儀治療或石膏外固定等保守方法。

1.3 X片測量結果 34個跟骨中有14個為無錯位骨折，Boehler's角在正常范圍；余29個均有不同程度錯位或塌陷，折線均波及后關節(jié)面，Boehler's角均<25°，其中有一個為-12°，5個為0°，4個為10～19°，10個為20～24°；粉碎性骨折15個，粉碎并斷端向上方移位7個，粉碎并塌陷骨折8個。手術患者經(jīng)治療后Boehler's角由0°增加至25°接近正常，骨折端位線尚好。

2討論

跟骨為內外足弓的共同后臂，其形態(tài)及位置對足弓的形成和負重有極大的影響。Boehler's角即結節(jié)關節(jié)角，由跟骨結節(jié)上緣與后關節(jié)面最高點連線同跟骨前突最高點與后關節(jié)面最高點連線交叉而成，正常為25°～40°。此角是跟距關節(jié)的一個重要標志，常因跟骨骨折而減小、消失，甚至成負角，影響足弓后臂，造成腓腸肌松弛，減弱其力量及足的彈簧作用。文獻報道跟骨骨折后的致殘率在12%～75%，平均為20%。

正常跟骨骨小梁力線排列規(guī)則，粗細均勻而且連續(xù)。按力線方向排列分為壓力線和張力線，其中壓力線分為前、中、后三組，張力線則分為前后兩組。前壓力線自跟骨溝前緣向前外達跟骰關節(jié)面的上1/3或1/2。中壓力線自跟骨溝正中向下、內、前達整個跟骨前結節(jié)，形似狹長的三角形。后壓力線起自跟骨后關節(jié)面，向后、下通過跟骨體呈扇形分開止于跟骨結節(jié)上、下端。張力線自跟骨前結節(jié)后方跖面皮質內發(fā)出，呈彈道狀在壓力線之間向前、后方向延伸，后端達整個跟骨結節(jié)，前端到跟骨前突。跟骨的三組壓力線與張力線相互交錯，形成類球狀的骨小梁網(wǎng)絡。這種結構形成，好似建筑工程上的桁架結構，稱之為松質骨的桁架結構。它具有牢固、穩(wěn)定、能承受較大的壓力、拉力、剪力等優(yōu)點。這種骨結構可使承受力較差的剪應力的拉應力轉化為壓應力，從而使骨小梁處于理想的應力環(huán)境之中，借以完成復雜的運動機能，使跟骨具有更大的承載能力，即使在步行時，跟骨也可承受3～5倍或更多的體重，不致發(fā)生跟骨細微骨折或完全壓縮骨折。所以當跟骨骨折后，若其骨小梁桁架結構破壞而未得到滿意恢復，勢必導致跟骨力學性能改變，承載能力降低，功能活動障礙。

本資料中Boehler's角小于正常的跟骨，只有一個獲得手術治療，從而使其結節(jié)關節(jié)角接近正常，且斷端對位尚好，骨小梁的力線桁架結構基本恢復，則對今后腓腸肌肌力無大影響，使跟骨能正常接受壓應力、剪力、扭力、切線應力等復雜運動力，從而使致殘率將至最低。另14個無錯位跟骨因無塌陷，結節(jié)關節(jié)角正常，故預后與手術患者一樣，均應較好。

其余19個跟骨未獲得手術治療。尤其是Boehler's角較小，特別是-12°及0°，今后小腿三頭肌肌力下降、足弓變形、跖腱彈性減弱、傷足承載能力降低等很難避免，因此患者將來足痛、行走及上、下樓梯、下蹲等運動受限容易出現(xiàn)，故預后較差。有的作者認為：后關節(jié)面骨折和移位是造成跟結節(jié)關節(jié)角減小的重要因素，后關節(jié)面移位>2 mm者，預后均較差，表現(xiàn)功能障礙，可以認為后關節(jié)面損傷越重，預后越差。

所以，筆者認為跟骨骨折后凡Boehler's角較小且有后關節(jié)面骨折塌陷等情況，應首先考慮行切開復位內固定療法，由此才能恢復Boehler's角，重建跟骨桁架結構，保障跟骨完成復雜的運動，同時應指導患者中后期功能鍛煉，當然若跟骨粉碎程度大，難以行有效內固定者，則宜保守治療為主，囑患者早期加強功能鍛煉，以期盡可能恢復部分功能。

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編輯/張燕