孫 雷，趙家鵬，劉 哲，陳晶祥，謝水華

(1.江西中醫(yī)藥大學研究生院a.2012級； b.2013級，南昌 330006；2.南昌市中西醫(yī)結合醫(yī)院骨傷一科，南昌 330003)

Inter Tan系統(tǒng)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效

孫 雷1a，趙家鵬1a，劉 哲1b，陳晶祥1b，謝水華2

(1.江西中醫(yī)藥大學研究生院a.2012級； b.2013級，南昌 330006；2.南昌市中西醫(yī)結合醫(yī)院骨傷一科，南昌 330003)

目的 探討新一代股骨近端順行聯(lián)合拉力交鎖髓內(Inter Tan)系統(tǒng)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法 對60例應用Inter Tan系統(tǒng)治療的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 術后隨訪12～18個月，平均15.6個月。手術時間(62.6±17.2)min，術中出血量(102.3±55.4)mL，骨折愈合時間(26.0±7.8)周，術后12個月髖關節(jié)Harris評分(85.5±6.6)分。60例患者骨折復位質量優(yōu)43例，良14例，差3例，優(yōu)良率89.4%。結論 Inter Tan系統(tǒng)內固定術具有出血少、固定牢靠、操作相對簡單、療效確切等優(yōu)點，是治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的理想方法之一，尤其適用于老年性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。

股骨近端順行聯(lián)合拉力交鎖髓內系統(tǒng)； 不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，老年； 骨折內固定術

股骨粗隆間骨折是指髖關節(jié)囊線外到小轉子下方，小轉子與股骨干峽部之間的骨折，好發(fā)于中老年人[1]。對于股骨粗隆間骨折的治療，目前大部分學者均主張采用手術治療，但對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，不同的內固定方法其治療效果還存在差異，現(xiàn)在臨床上應用較多的有股骨近端髓內釘(proximal femoral nail,PFN)、股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)、Gamma釘、股骨近端鎖定加壓鋼板(locking compression plates,LCP)、動力髖螺釘(dynamic hip screws,DHS)等[2],對老年性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折手術方式的選擇，目前還存在爭議[3]。隨著新一代股骨近端順行聯(lián)合拉力交鎖髓內(Inter Tan)系統(tǒng)的應用，給股骨粗隆間骨折的治療提供了新的途徑。筆者采用Inter Tan系統(tǒng)治療60例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，取得良好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年9月至2013年9月醫(yī)院收治60例不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，男42例，女18例，年齡60～89歲，平均63.4歲。損傷原因：摔傷36例，車禍傷13例，扭傷7例，高處墜落傷4例。根據(jù)Seinsheimer分型:Ⅲ型32例，其中Ⅲa型11例、Ⅲ型b型21例,Ⅳ型23例,Ⅴ型5例。排除標準：病理性骨折、年輕患者及不能耐受手術的危重患者。

1.2 手術方法

1)術前準備：術前常規(guī)檢查，根據(jù)患者骨折移位情況給予患肢中立位皮膚牽引固定；常規(guī)攝骨盆正位片及雙側髖關節(jié)正側位片，判定骨折分型并在健側髖關節(jié)正側位片上測量髓腔直徑，初步選擇合適的髓內釘直徑及遠、近端鎖定釘?shù)拈L度。術前麻醉科醫(yī)師對患者進行麻醉手術風險評估及術前麻醉準備。所有患者在術前30 min均使用注射用頭孢呋辛鈉2.0 g靜脈點滴，預防感染。

2)麻醉方法：52例患者采用硬膜外麻醉，8例采用全身麻醉。

3)手術操作：所有患者固定于帶會陰柱的手術臺上，固定健側下肢，成剪刀腿體位(非受累髖部相對于患側延伸)；牽引內旋完成患側下肢復位后將之固定，保持患側肢體20°～30°屈曲位。軀干內收，同側上肢高于胸部固定，健側放置C臂機。在C臂機下透視，使骨折復位良好。在大粗隆近端做長3～5 cm 的皮膚切口，切開全層，確定大粗隆頂點，確定進針點位于大粗隆內緣，并置入導針，向股骨遠端插入2～3 cm，通過軟組織套筒使用聯(lián)合鉆套入導針。插入通道鉆致小粗隆水平，取出入口鉆及導針，保留通道鉆。插入球型導針，推進導針至生長板水平。測量髓內針長度。連續(xù)使用擴髓鉆至直徑粗于髓內針1.5 mm。連接髓內針及導向器，使導向器沖前，利用髓內針前弓使置入輕松。當髓內針插入至髓內通道一半時向外側旋轉導向器。側位透視監(jiān)測髓內針插入過程，避免股骨前側皮質穿孔。側位透視評估前傾角，旋轉髓內針使插入手柄內的導針穿過髓內針及股骨頭。使用校準臂及前后位X線透視確定髓內針深度，去除球型導針。在外側取約2 cm的小切口，切開全層，在股骨外側固定合適的鉆頭套筒。使用鉆頭將導針固定在股骨頭中心位置，末端至軟骨下5 mm，測量長度。沿導針使用鉆頭鉆孔，固定方璇桿，使用鉆頭沿導針鉆孔，插入合適長度的加壓螺釘。去除方璇桿，插入交鎖加壓螺釘，完全加壓后釋放牽引。通過遠端組件打入靜力交鎖螺釘，透視確定內固定位置及骨折位置良好后擰入尾冒。近端切口常規(guī)放置負壓吸引，逐層縫合關閉切口。

4)術后處理：術后3 d內預防應用抗生素注射用頭孢呋辛鈉2.0 g靜脈點滴。術后48 h根據(jù)引流量及切口情況拔除引流管，術后第1天即給予利伐沙班口服，1?！-1，預防深靜脈血栓。術后第1天行被動等長鍛煉，術后第3天開始主動功能鍛煉并允許在助行器幫助下下床活動。根據(jù)患者全身情況，術后4～6周當X線結果顯示有骨痂形成跡象時可行部分負重，并逐漸加強患肢功能鍛煉直至骨折愈合后完全負重。所有患者于術后第2天進行患側髖關節(jié)正側位、骨盆正位片攝片，以確定內置物固定情況。術后第l、2、3、6、12個月分別拍攝患側髖關節(jié)正側位X線片，每次要求患者保持相同體位。

1.3 觀察指標及評定標準

記錄患者的手術時間、出血量、骨折復位質量、住院時間、骨折愈合情況及愈合時間及術后12個月髖關節(jié)Harris評分等。骨折復位質量：1)優(yōu)良為解剖復位，骨折對位對線好；2)一般為骨折功能復位，骨折塊移位<1 cm，骨折對線對位可；3)差為骨折塊移位>1 cm，骨折端存在內外翻或者前后成角。髖關節(jié)Harris評分為0～100分，得分越高顯示髖關節(jié)功能恢復越好。

2 結果

60例患者術后均獲得12～18個月(平均15.6個月)隨訪。手術時間45～95 min，平均(62.6±17.2)min，術中出血量50～250 mL，平均(102.3±55.4)mL，骨折愈合時間12～28周，平均(26.0±7.8)周。術后12個月髖關節(jié)Harris評分71～93分，平均(85.5±6.6)分。骨折復位質量優(yōu)43例，良14例，差3例，優(yōu)良率89.4%。所有患者未出現(xiàn)畸形愈合及不愈合(少數(shù)幾例患者因全身其他情況出現(xiàn)延遲愈合)、內固定失效、骨折再移位、股骨頭缺血性壞死、髖內翻及感染等并發(fā)癥。

3 討論

股骨粗隆間骨折是中老年較為常見骨折之一,隨著我國老齡化趨勢的上升，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也在逐年上升[1]。目前由于手術治療能夠使骨折獲得良好的復位及堅強的固定，并能使患者獲得早期的功能鍛煉，減少了因長期臥床制動引起的肺部感染及深靜脈栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，因此手術治療已被大部分學者所認同。但股骨粗隆間的結構比較特殊，不但要承受人體垂直向下的應力，還要承受活動時導入髖關節(jié)的剪式應力，因此，受到間接旋轉外力的時候此部位較易造成骨折。目前臨床上應用較多的內固定物有PFN、PFNA、Gamma釘、LCP、DHS等[2],但對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，選用何種手術方法能達到比較理想的效果，目前業(yè)界還沒有統(tǒng)一的意見[3]。因此對老年性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的手術方式的選擇，還一直存在爭議。Inter Tan系統(tǒng)具備其他手術方法所無法具備的優(yōu)勢：1)Inter Tan系統(tǒng)是新一代股骨近端髓內釘系統(tǒng)，它通過使用兩枚聯(lián)合的近端交鎖螺釘，達到術中的線性加壓，改變近端鎖釘在股骨頸內橫截面的形態(tài)及力學傳導方式增強了螺釘?shù)男D穩(wěn)定性。2)該系統(tǒng)的大拉力螺釘與加壓小螺釘互相接觸并咬合構成直徑大大增加的混合螺釘，雙釘系統(tǒng)比PFNA的螺旋刀片等抗股骨頭旋轉作用更強，在負重過程中，組合拉力釘?shù)慕g鎖螺紋有效地防止了負重產(chǎn)生的雙釘“Z-效應”，給患者更早的負重提供了堅強的內固定，大大減少了頭頸的塌陷、短縮、內翻等術后并發(fā)癥，特別在不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折中顯示出突出的優(yōu)勢[4-5]。3)Inter Tan系統(tǒng)的大拉力螺釘?shù)穆菁y與小加壓螺釘相互咬合，只要加壓螺釘頭接觸到髓內釘(IMN)外側面，進一步擰入小加壓螺釘，拉力螺釘成軸線性運動，使螺釘旋轉外力轉變?yōu)檩S向的線性加壓力，從而使骨折斷端達到線性加壓的作用，并能夠有效地防止髖關節(jié)負重時股骨頭的旋轉，從而為早期負重提供了有力的支撐，減少了早期負重所帶來的風險[1-6]。4)從傳統(tǒng)的髓內釘內固定的力學設計來看，主要的原因是傳統(tǒng)的髓內釘系統(tǒng)采用了較短主釘，導致遠端鎖定釘?shù)膽校约肮晒歉汕皞绕べ|受到髓內釘(IMN)頂端的撞擊。Inter Tan系統(tǒng)根據(jù)這一特點，在主釘粗細及長短的設計上有更廣泛的可選擇性，并且主釘?shù)倪h端開槽分叉樣設計，很好避免了主釘遠端的應力集中，減少了術后主釘遠端股骨干骨折的發(fā)生率[7]。5)Inter Tan系統(tǒng)大拉力螺釘尾部呈梯形設計，使與骨皮質的接觸面大大增加，且大拉力螺釘置入位置位于股骨頭內張力最高的部位，從而使骨折更加的穩(wěn)定，減少手術的失敗率[8]。

本研究結果表明，Inter Tan 系統(tǒng)具有手術時間短、術中出血量少、術后并發(fā)癥少、術后髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率高等優(yōu)點。Inter Tan 系統(tǒng)的特殊設計使它具備其他內固定系統(tǒng)所無法具備的功能，增加了手術的成功率，特別是對于老年性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折有明顯的優(yōu)勢，因此，對于老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，筆者建議使用 Inter Tan 系統(tǒng)進行手術治療。因為股骨近端Inter Tan系統(tǒng)的獨特設計，能有效地提高老年患者不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的治愈率。

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(責任編輯：況榮華)

2014-10-17

謝水華，主任醫(yī)師，E-mail:CPU207@163.com。

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1009-8194(2015)03-0046-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.03.019