潘鐘壹，畢大衛(wèi)

·講座與綜述·

經皮內固定技術治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的臨床研究進展

潘鐘壹，畢大衛(wèi)

骨盆骨折的發(fā)病率較高，其中不穩(wěn)定骨盆骨折占7%～20%，如果合并開放性損傷，病死率高達40%～70%[1]。對于不穩(wěn)定性骨盆骨折早期給予積極復位和強大固定，可明顯促進患者骨折愈合及減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生[2]。傳統(tǒng)的保守療法有骨牽引、骨盆懸吊及石膏外固定等，手術治療有外固定架固定和切開內固定術。隨著骨盆生物力學的研究深入、影像學及其設備的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術治療骨盆骨折已成為一種越來越成熟的術式[3]。本研究擬經皮內固定技術治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的臨床研究進展綜述如下。

1 骨盆生物力學研究

骨盆為環(huán)狀結構，由兩側的髂骨、恥骨、坐骨經Y形軟骨融合而成的兩塊髖骨和一塊骶尾骨組成，經前方恥骨聯合和后方骶髂關節(jié)構成的堅固骨環(huán)。骨盆環(huán)結構是由各韌帶將髂骨、恥骨和骶骨連接而成。骨盆前環(huán)包括恥骨聯合、恥骨支，占骨盆穩(wěn)定性的40%；骨盆后環(huán)包括骶結節(jié)韌帶、骶棘韌帶、骶髂關節(jié)及其周圍韌帶，占骨盆穩(wěn)定性的60%[4]。Leighton等[5]研究表明，正常骨盆成幾何不變體系，生理受力范圍內仍可維持原有結構和形態(tài)。劉洋等[6]的研究顯示在垂直載荷下，后環(huán)結構對于維持垂直應力下骨盆的穩(wěn)定性至關重要。Li等[7]研究表明側方載荷下，前環(huán)結構對于維持側方應力下骨盆的穩(wěn)定性至關重要。

2 經皮內固定術的臨床應用進展

2.1 經皮螺釘固定術

2.1.1 經皮骶髂螺釘固定術自1987年Ebraheim等[8]報道3例骶髂關節(jié)閉合復位后CT引導下經皮骶髂螺釘植入成功治療不穩(wěn)定性骨盆骨折后，經皮骶髂螺釘內固定術成了臨床應用研究的熱點，成為不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)損傷治療的“金標準”[9]。目前，該術式尚無統(tǒng)一的適應證，主要用于具有以下指征的骨盆骨折[10]：（1）骶髂關節(jié)脫位合并骶髂韌帶損傷所致骨盆環(huán)不穩(wěn)定者；（2）骶管孔區(qū)骨折，可能合并有神經受損者；（3）骶骨或髂骨骨折合并髂韌帶或骶髂關節(jié)脫位致骨盆環(huán)不穩(wěn)定者。Matta等[11]認為骶髂關節(jié)螺釘固定是一種"中心性固定"，其固定強度優(yōu)于鋼板內固定，還具有手術創(chuàng)傷小、術中出血少及術后并發(fā)癥少的優(yōu)勢，因此它還適用于耐受性差的老年及嚴重創(chuàng)傷患者。Li等[12]臨床研究也表明該術式具有創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小及恢復快的優(yōu)勢，是一種安全有效的微創(chuàng)手術方法。

2.1.2 經皮恥骨支螺釘固定術經皮恥骨支螺釘固定術是在髓內釘系統(tǒng)的基礎上發(fā)展起來的，放置方法有順行和逆行兩種。順行途徑的進針點在髖臼上緣，臀中肌附著處，髖臼至髂骨翼的骨質增厚區(qū)域，逆行的進針點在恥骨結節(jié)[13]。根據Starr等根據骨盆正位片，將恥骨上支骨折分為：I類閉孔內側骨折，II類閉孔區(qū)域骨折，III類閉孔外側骨折。順行經皮恥骨支螺釘固定一般應用于I、II類骨折，逆行途徑應用于III類骨折。Mosheiff等[14]通過改良，使經皮恥骨支螺釘固定術能夠應用于恥骨支過窄、恥骨曲率過大、恥骨支沒有精確復位的患者。裘邯軍等[15]將該技術同時應用于恥骨上支骨折與部分髖臼前柱骨折，擴大了應用范圍。國外學者[16]應用該技術治療恥骨支骨折取得良好療效，研究體現出該術式能夠明顯減少出血，降低了感染率，術后并發(fā)癥較少。

2.1.3 經皮坐骨螺釘固定術坐骨三圍結構復雜，鋼板內固定困難，經皮坐骨螺釘內固定術為微創(chuàng)治療坐骨骨折提供了一種新的手術方式。經皮坐骨置釘有順行和逆行置入2種方式，順行螺釘置入利用髂腹股溝切口，透視引導下，在真假骨盆界線外側1～2 cm處向髖關節(jié)后緣放下插入，直達坐骨結節(jié)骨皮質部分；逆行螺釘置入找到坐骨結節(jié)，用導絲從坐骨結節(jié)中心向后柱方向鉆入。嵇鵬等[17]認為后柱骨折的順行拉力螺釘固定仍需使用大切口，與鋼板固定切口相當，不屬微創(chuàng)手術范圍，而從坐骨結節(jié)逆行拉力螺釘固定后柱則為微創(chuàng)手術。

2.1.4 經皮髂骨翼螺釘固定術髂骨翼骨折多為撕脫性骨折或單純髂翼骨折，骨折類型多為Tile分型A型，病因多見側方暴力沖擊或急性暴力屈髖所致，骨折一般不累及骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，故臨床以保守治療為主。當髂骨翼后部直線骨折或后上方斜形骨折合并骶髂關節(jié)脫位時，骨盆后環(huán)穩(wěn)定性受損，需重建后環(huán)穩(wěn)定性。Routt等[18]首先應用透視引導下空心螺釘固定髂骨翼的技術，選擇髂前下棘為導針進針點，導針走行于坐骨大切跡上方，穿過骨折線，直達后側髂棘，并強調使用直徑為4.5或6.5 mm的螺釘固定較為牢固。郭曉山等[19]對12例髂骨后部骨折的患者施行了經皮內固定術，術后固定效果良好，手術損傷小，術后恢復快，且無血管神經損傷等并發(fā)癥發(fā)生，內固定螺釘無折彎、折斷及松脫，是一種有前景的微創(chuàng)手術。

2.2 經皮鋼板內固定技術（MIPPO）20世紀90年代第1例經皮插入鋼板病例報道后，MIPPO就成為臨床研究應用的熱點。周德彪等[20]研究結果顯示，MIPPO術后療效滿意，且具有術中出血少、軟組織并發(fā)癥少及感染低等優(yōu)點。與外固定架固定術相比，Hiestcnnan等[21]發(fā)現MIPPO具有不產生釘道皮膚切割傷及滲液、無明顯異物感和不影響患者日常生活的優(yōu)勢。與經皮骶髂螺釘固定術相比，張根福等[22]研究發(fā)現經皮鋼板內固定的X線暴露次數明顯少于經皮骶髂螺釘內固定，可明顯減少患者和醫(yī)護人員的射線損害。2.3經皮內固定架（INFIX）固定技術INFIX固定技術治療骨盆前環(huán)骨折是最近國際上新開展的一種微創(chuàng)手術。國外學者Jonathan等[23]通過生物力學實驗分別評價了INFIX固定組、外固定架固定組、鋼板固定組在治療骨盆前環(huán)骨折中的生物力學特性，實驗表明在骨盆單足站立位相時，鋼板固定組的剛度優(yōu)于另外兩組，INFIX固定組與外固定組相比，在總體剛度及恥骨聯合區(qū)均更穩(wěn)定，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是可以替代外固定架進行臨時或最終固定骨盆的理想選擇。Ponsen等[24]已經應用骨盆前環(huán)內固定架治療骨盆前環(huán)骨折并取得較好臨床效果。目前，我國在INFIX固定技術方面開展較少，只在北京積水潭醫(yī)院、浙江大學附屬第二醫(yī)院等大型綜合性醫(yī)院開展，且尚缺少在該技術方面的基礎研究。

3 經皮內固定術的手術并發(fā)癥

骨盆中有豐富的血管、神經及各種臟器，經皮內固定術無法在直視下操作，必須依靠影像技術引導，而影像學技術自身有其局限性，再加上患者的個體差異，故經皮內固定技術容易并發(fā)神經、血管及臟器的損傷，有一定的風險性。如經皮骶髂螺釘固定置釘的安全區(qū)域是一個狹窄的通道，骶髂螺釘進針長度前后偏差4°就超出安全區(qū)，偏前損傷L5神經根及髂血管，偏后損傷S1神經根，導致神經功能障礙、疼痛及出血。Grifin等[25]經研究表明螺釘固定骶髂關節(jié)損傷手術失敗率高達13%，螺釘置入后移位的發(fā)生率為10.5%～13%。經皮螺釘內固定治療恥骨骨折存在損傷閉孔血管的吻合支或閉孔血管神經束，以及螺釘過長進入髖關節(jié)造成關節(jié)毀損。經皮鋼板內固定也尤其自身的局限性，如Hiestcnnan等報道內固定鋼板會影響女性患者妊娠及生育。Kuttner等[26]報道經皮內固定架最大的并發(fā)癥就是股外側皮神經損傷。所有經皮內固定技術都需要在影像學的引導下才能開展，目前主流的引導設備是C形臂X線透視機及CT定位檢測器，術中需反復透視以確定準確入釘位置，使患者及所有醫(yī)護人員接觸大量的X線，這對于患者及醫(yī)護人員的健康造成潛在風險。

4 小結

隨著現代科技的發(fā)展，更多的影像導航設備加入到微創(chuàng)技術中來，但也應該清楚的認識到選擇不穩(wěn)定性骨盆骨折治療方式，一定要綜合考慮各方面等因素，如骨折類型、醫(yī)師臨床經驗及醫(yī)院技術設備條件等，采用適合患者的個體化手術方案，真正做到為患者的健康“保駕護航”。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.081

R683.3

C

1671-0800(2016)12-1686-03

2016-04-08

（本文編輯：鐘美春）

310053杭州，浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院（潘鐘壹）；蕭山第一人民醫(yī)院（畢大衛(wèi)）

畢大衛(wèi)，Email:124845985 @qq.com