陳升愷

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 心胸外科，廣東 汕頭 515041）

Detachment技術(shù)在膜周部室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

陳升愷

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 心胸外科，廣東 汕頭 515041）

探討Detachment技術(shù)在膜周部室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用?；仡櫫俗髡咦?010年以來(lái)行膜周部室間隔缺損修補(bǔ)病人54例，其中行Detachment法29例，對(duì)照組25例。術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后6月、18月分別應(yīng)用心臟彩超測(cè)量及評(píng)估兩組三尖瓣的返流量及室間隔修補(bǔ)情況、殘余分流情況，心電圖評(píng)價(jià)房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率。Detachment組與對(duì)照組之間，三尖瓣返流情況及房室傳導(dǎo)阻滯兩者發(fā)生率無(wú)顯著差異，體外循環(huán)時(shí)間及阻斷時(shí)間Detachment組稍高于對(duì)照組，差異有顯著性，室間隔殘余分流發(fā)生率Detachment組優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)顯著性，全部病人無(wú)死亡及二次開(kāi)胸止血。在修補(bǔ)膜周部室間隔缺損時(shí)，Detachment技術(shù)是安全可靠的，對(duì)于減少室間隔殘余分流的發(fā)生率可能有一定幫助。

Detachment；室間隔缺損；三尖瓣隔瓣切開(kāi)技術(shù)

室間隔缺損在先天性心臟病中發(fā)病率最高，大約在2‰～6‰。多數(shù)膜周部室間隔缺損現(xiàn)在多經(jīng)右心房路徑修補(bǔ)，相對(duì)于經(jīng)心室途徑修補(bǔ)室間隔缺損，經(jīng)右心房途徑修補(bǔ)具有可以避免右心室的切口，保護(hù)術(shù)后右心功能，減少右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)。但有時(shí)候，但經(jīng)右心房途徑探查室間隔缺損的時(shí)候，會(huì)發(fā)現(xiàn)室間隔缺損隱藏在三尖瓣隔瓣下方，部分與隔瓣粘連，導(dǎo)致顯露困難，也因此影響到縫合，甚至造成術(shù)后的殘余分流。因此，如何更好的顯露室間隔缺損是修補(bǔ)室間隔缺損的關(guān)鍵。在1962年，Hudspeth和cordell首先報(bào)道了應(yīng)用 Detachment技術(shù)修補(bǔ)室間隔缺損的方法，即暫時(shí)切開(kāi)三尖瓣隔瓣，充分顯露室間隔缺損在完成修補(bǔ)后再以6～0prolene線(xiàn)間斷縫合，之后國(guó)外相繼有若干相關(guān)報(bào)道采用此技術(shù)修補(bǔ)室間隔缺損。

筆者從2010年開(kāi)始部分采用Detachment技術(shù)修補(bǔ)膜周部室間隔缺損。在總共完成的54例膜周室間隔缺損修補(bǔ)中，有29例采用了Detachment技術(shù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

總共病人共54例，均經(jīng)術(shù)前心臟彩超報(bào)告為膜周部室間隔缺損。Detachment組男13例，女16例，年齡為4.61±2.75歲，體重為18.28±8.91kg，室間隔缺損大小10.97±4.20mm，術(shù)前合并卵圓孔未閉2例，肺動(dòng)脈高壓2例，三尖瓣返流11例（其中三尖瓣輕度返流10例，三尖瓣中度返流1例，肺動(dòng)脈瓣狹窄1例，二尖瓣輕度返流3例）。對(duì)照組男13例，女12例，年齡為 4.76±3.37歲，體重為19.90± 10.03kg，室間隔缺損大小10.68±4.49mm，合并卵圓孔未閉3例，肺動(dòng)脈高壓1例，三尖瓣返流7例（其中術(shù)前三尖瓣輕度返流6例，三尖瓣中度返流1例），二尖瓣輕度返流1例。兩組對(duì)比，男女比例，年齡，體重?zé)o顯著差異，合并癥無(wú)顯著差異。

1.2手術(shù)方法

所有手術(shù)均在全麻、體外循環(huán)下、心臟停跳下進(jìn)行，胸部正中切口，常規(guī)建立體外循環(huán)管道，采用主動(dòng)脈根部灌注冷血含鉀停跳液行心肌保護(hù)，均采用經(jīng)右心房切口。Detachment組：垂直于三尖瓣瓣環(huán)，沿探查到的室間隔缺損（多數(shù)在靠近三尖瓣前隔交界處），切開(kāi)或剪開(kāi)三尖瓣隔瓣至距離瓣環(huán)約1～2mm處，充分顯露室間隔缺損，以牽引線(xiàn)向兩側(cè)牽引切開(kāi)的隔瓣，顯露隔瓣覆蓋下的室間隔缺損，對(duì)于缺損較小的情況，則直接以帶墊片縫線(xiàn)間斷縫合缺損，對(duì)于缺損較大的情況，取修剪好的自體心包補(bǔ)片，以5～0或6～0prolenen線(xiàn)連續(xù)縫合室間隔缺損，在貼近室間隔缺損下緣（3～5點(diǎn)鐘位置）的時(shí)候，如隔瓣與室間隔缺損下緣粘連明顯，則針轉(zhuǎn)至隔瓣瓣葉粘連處根部進(jìn)出針，如粘連不明顯，則仍按常規(guī)方法行淺縫、超越，在臨近隔瓣瓣環(huán)的時(shí)候，如果此處室間隔缺損邊緣清楚，則針轉(zhuǎn)移至室間隔缺損邊緣處縫合，如果此處室間隔缺損邊緣緊貼隔瓣瓣環(huán)處，則從隔瓣基底部近瓣環(huán)1mm處出針。最后修補(bǔ)完成室間隔缺損后，以6～0prolenen線(xiàn)間斷縫合切開(kāi)的隔瓣，間距2～3mm。對(duì)照組：不切開(kāi)隔瓣，對(duì)于大的室間隔缺損，在修補(bǔ)膜周部室間隔缺損下緣時(shí)采用淺縫、超越、轉(zhuǎn)移的方法，在隔瓣覆蓋處則轉(zhuǎn)移至隔瓣根部出針，小的室間隔缺損也采用間斷帶墊片水平褥式縫合法。

1.3資料的收集和統(tǒng)計(jì)分析

記錄兩組病人一般情況。記錄術(shù)前、術(shù)后彩超顯示三尖瓣返流的情況。記錄手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間，記錄術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯情況及術(shù)后應(yīng)用臨時(shí)起搏器情況。并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中年齡、體重等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，性別等技術(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。對(duì)于術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后6月，18月彩超所示三尖瓣返流情況、心電圖所示房室傳導(dǎo)阻滯情況，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)彩超所示室間隔殘余分流情況采用重復(fù)測(cè)量方差分析。

2　結(jié)果

體外循環(huán)時(shí)間比較：Detachment組 52.72± 15.1min，對(duì)照組44.56±14.65min，兩組比較t=2.012，p=0.049＜0.05。阻斷時(shí)間比較：Detachment組30.66±12.07min，對(duì)照組24.32±10.19min，兩組比較t=2.065，p=0.044＜0.05。

三尖瓣返流情況比較：術(shù)前Detachment組三尖瓣返流11例（其中輕度返流10例，中度返流5例，術(shù)后早期、6月、18月均有7例三尖瓣輕度返流，無(wú)三尖瓣中度返流。術(shù)前對(duì)照組三尖瓣返流7例，其中輕度返流6例，中度返流1例，術(shù)后早期、6月、18月均有4例三尖瓣輕度返流，無(wú)三尖瓣中度返流，兩組比較F值0.898，p=0.348＞0.05。

房室傳導(dǎo)阻滯情況比較：術(shù)前兩組均無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后早期Detachment組有3例一度房室傳導(dǎo)阻滯，對(duì)照組有3例一度房室傳導(dǎo)阻滯，1例二度房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后6月、18月復(fù)查兩組均無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯。兩組對(duì)比F=0.749，p=0.391＞0.05。

室間隔殘余分流情況，Detachment組術(shù)后早期、6月、18月復(fù)查均無(wú)殘余分流。對(duì)照組術(shù)后早期有2例殘余分流，其中1例于術(shù)后6月復(fù)查已愈合，1例術(shù)后6月、18月復(fù)查仍存在。F=1.909，p= 0.173＞0.05。

3　討論

室間隔缺損是先天性心臟病中最常見(jiàn)的類(lèi)型之一，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)也是許多復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)矯治的基礎(chǔ)。充分的顯露在修補(bǔ)室間隔缺損中具有重要地位。如何完整的修補(bǔ)室間隔缺損，避免殘余分流和傳導(dǎo)阻滯，是心臟外科手術(shù)的基本功。

Detachment技術(shù)在輔助顯露室間隔缺損最早見(jiàn)于1962年，Hudspeth和Cordell報(bào)道了8例從瓣環(huán)處沿瓣環(huán)切開(kāi)三尖瓣隔瓣以輔助顯露室間隔缺損并且命名為Detachment技術(shù)［1］。1992年美國(guó)西北大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒童紀(jì)念醫(yī)院的Idriss和Muster也報(bào)道了相應(yīng)的方法［2］。2001年費(fèi)城兒童醫(yī)院的Gaynor教授報(bào)道了沿著前瓣和隔瓣瓣葉環(huán)形切開(kāi)瓣膜以增加顯露的方法［3］。此后這種方法越來(lái)越多醫(yī)院采用，并且很多的報(bào)道均證明此種技術(shù)能在不增加或輕微增加阻斷時(shí)間的基礎(chǔ)上，獲得良好的手術(shù)效果，降低了術(shù)后殘余漏的發(fā)生率，術(shù)后三尖瓣返流的情況不增加或輕微增加。2000年Kapoor報(bào)告了切開(kāi)三尖瓣腱索以增加顯露的方法［4］。2011年美國(guó)西北大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒童紀(jì)念醫(yī)院的Russell和日本自治醫(yī)科大學(xué)Tateishi等人報(bào)告了采用放射狀切開(kāi)（radial incision）的方法切開(kāi)三尖瓣隔瓣以增加顯露的病例［5，6］。這些手術(shù)均取得了良好的效果。

筆者從2010年也開(kāi)始嘗試采用類(lèi)似的方法，采用垂直于三尖瓣瓣環(huán)切開(kāi)三尖瓣隔瓣以增加顯露的方法（放射狀切開(kāi)），在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分病人的室間隔缺損比原先不切開(kāi)隔瓣的時(shí)候看到的大很多，也比彩超估計(jì)的要大很多，原因是膜周部的室間隔缺損常常和周?chē)母舭暾尺B，形成假性膜部瘤，導(dǎo)致實(shí)際分流的量小。但是這種粘連有時(shí)候并不完全緊密，比較薄弱，并且可能存在細(xì)小的通道。筆者認(rèn)為沒(méi)有切開(kāi)隔瓣去縫合室間隔缺損，這些小的通道可能導(dǎo)致術(shù)后殘余分流的一個(gè)原因，充分的顯露對(duì)于在基底部完整的修補(bǔ)室間隔缺損具有重要意義。個(gè)人的體會(huì)，對(duì)于形成假性膜部瘤的室間隔缺損，在切開(kāi)的隔瓣處，將縫針轉(zhuǎn)移至粘連的隔瓣瓣膜基底部縫合可以有效避免房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，并且因?yàn)榇瞬糠职昴ひ颜尺B失效，Detachment技術(shù)可能可以減少室間隔殘余分流的發(fā)生（統(tǒng)計(jì)學(xué)上未顯示顯著性差異可能是由于總例數(shù)不足造成），而且并不會(huì)增加術(shù)后三尖瓣的返流的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

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