陳　軻, 韓　健, 殷振華, 王　煒

(陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院 骨科, 陜西 咸陽, 712000)

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應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘輔助接骨板治療脛腓骨多段骨折的臨床效果及安全性

陳軻, 韓健, 殷振華, 王煒

(陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院 骨科, 陜西 咸陽, 712000)

關(guān)鍵詞:脛腓骨; 多段骨折; 交鎖髓內(nèi)釘; 接骨板; 內(nèi)固定

脛腓骨多段骨折是骨科臨床上比較常見的骨折類型，該疾病會伴有骨折疏松以及其他慢性疾病，若不及時治療會發(fā)生全身并發(fā)癥[1]。脛腓骨骨折患者會有局部疼痛、腫脹及肢體活動受限等臨床癥狀。交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)治療該疾病具有一定的療效，但恢復(fù)時間長，極易引發(fā)局部感染，給患者帶來疼痛。聯(lián)合使用接骨板可以有效緩解患者的臨床癥狀，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。本研究探討交鎖髓內(nèi)釘輔助接骨板治療脛腓骨多段骨折的臨床效果及安全性，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院骨科2012年5月—2015年6月收治的112例脛腓骨多段骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確的外傷史、閉合性或開放性骨折、骨折創(chuàng)面?zhèn)谇鍧?、軟組織覆蓋良好、合并脛腓骨2處或2處以上的骨折，所有患者術(shù)前均經(jīng)過X線片檢查明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者、術(shù)后不易進(jìn)行隨訪的患者、伴有骨型腫瘤的患者、伴有凝血功能障礙的患者?；颊叻譃?組，聯(lián)合組56例，男38例，女18例，年齡18～62歲，平均(34.7±11.7)歲；車禍傷23例，高空墜落19例，砸傷9例，斗毆傷及其他5例；AO分型：IC2型19例，IC3型12例，IC4型6例，IO1型8例，IO2型6例，IO3型5例。對照組56例，男42例，女14例，年齡19～65歲，平均(35.3±12.8)歲；車禍傷25例，高空墜落21例，砸傷7例，斗毆傷及其他3例；AO分型：IC2型17例，IC3型11例，IC4型8例，IO1型6例，IO2型8例，IO3型6例。2組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法

對照組患者采用交鎖髓內(nèi)釘固定治療。采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取平臥位，取脛腓骨正中縱向切口。在脛骨偏內(nèi)側(cè)前中處穿入導(dǎo)針，沿脛骨向遠(yuǎn)端進(jìn)入16 cm, C型臂X線機(jī)透視下觀察導(dǎo)針位于脛骨中心，擴(kuò)張遠(yuǎn)端髓腔至15 cm。于髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)做正中縱向切口，縱行劈開髕韌帶，顯露脛骨結(jié)節(jié)上1 cm脛骨平臺，導(dǎo)針引空心鉆經(jīng)脛骨骨折近段，借用鉆頭將脛骨平臺皮質(zhì)鉆開，以擴(kuò)髓器自脛骨平臺開口處從小號逐號擴(kuò)至適合型號，選用比擴(kuò)髓器直徑小1 mm的髓內(nèi)釘，將合適的主釘安裝在導(dǎo)向器上自脛骨平臺打入擴(kuò)大的髓腔端，骨折予以復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視下觀察骨折復(fù)位情況，滿意后抽出導(dǎo)針，將髓內(nèi)釘自脛骨平臺經(jīng)中間各段穿至遠(yuǎn)端，C型臂X線機(jī)透視下觀察骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意，依導(dǎo)向器鉆孔、測深、擰入2枚遠(yuǎn)端鎖釘，髓內(nèi)釘回抽。各骨折段適當(dāng)加壓，依導(dǎo)向器遵以上方法擰入2枚近端鎖釘，拆除導(dǎo)向器，裝上尾端釘帽。腓骨骨折根據(jù)是否影響脛骨術(shù)后的穩(wěn)定性及踝關(guān)節(jié)功能決定是否行切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定，對骨折部位進(jìn)行沖洗，韌帶進(jìn)行修復(fù)，常規(guī)縫合及放置引流。

聯(lián)合組患者采用交鎖髓內(nèi)釘輔助接骨板治療。在膝下做弧形切口，切口盡量避開損傷皮膚、脛骨結(jié)節(jié)，暴露出脛骨上骨折端，復(fù)位后將接骨板置于脛骨嵴及脛骨結(jié)節(jié)處固定。向內(nèi)拉開髕韌帶，偏外側(cè)切口，閉合復(fù)位脛骨遠(yuǎn)折端，按以上方法，脛骨結(jié)節(jié)上1 cm，脛骨平臺處開口，擴(kuò)髓插入髓內(nèi)釘，復(fù)位，經(jīng)中間各段插至遠(yuǎn)折段。C臂透機(jī)透視骨折及內(nèi)固位置滿意，遠(yuǎn)端2枚鎖釘先予以固定，回抽髓內(nèi)釘，骨折各段適當(dāng)加壓，近端2枚鎖釘靜力固定脛骨骨折，裝上釘尾釘帽。腓骨骨折亦根據(jù)是否影響脛骨術(shù)后穩(wěn)定性及踝關(guān)節(jié)功能決定是否手術(shù)治療。修復(fù)髕韌帶，縫合膝下及脛前切口，再縫合外側(cè)切口。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后患者使用石膏托進(jìn)行外固定，腓骨行切開復(fù)位內(nèi)固定者可不用石膏托外固定?；颊吲P床抬高患肢，床上做股四頭肌功能鍛煉并逐漸做踝、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后傷口按時換藥，12～14 d酌情拆線。術(shù)后6～8周可以根據(jù)拍片骨痂生長狀況酌情逐漸扶拐保護(hù)行半負(fù)重適當(dāng)鍛煉，8～12周進(jìn)行功能性鍛煉。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn)

比較2組患者的手術(shù)時間、骨折愈合時間、并發(fā)癥及骨折愈合效果。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無壓痛及軸向叩擊痛，局部無異?；顒樱琗線片顯示骨折處有連續(xù)骨痂形成，骨折線模糊。拆除固定后，上肢能夠上舉重物1 kg以上并持續(xù)時間1 min以上；下肢步行3 min且不需要拐杖，距離不小于20步。臨床愈合時間為最后1次復(fù)位至臨床愈合的時間。療效評價參照J(rèn)OHNER-WRUH脛骨干骨折療效評定標(biāo)準(zhǔn)，分為優(yōu)、良、中、差4個等級。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

所有收集數(shù)據(jù)錄入Excel 2003，在SPSS 17.0中進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級計數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

隨訪4～8個月，聯(lián)合組平均隨訪時間(6.2±1.7)個月，對照組隨訪時間(6.7±1.9)個月，112例患者的手術(shù)切口均達(dá)到甲級愈合。對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間分別為(48.4±12.5) min、(38.9±8.8) mL、(22.3±2.4)周，聯(lián)合組為(63.3±14.1) min、(45.2±9.7) mL、(19.6±1.8)周(P<0.05); 聯(lián)合組的骨折愈合時間顯著低于對照組(P<0.05)。聯(lián)合組中療效為優(yōu)者45例(80.36%)，良8例(14.29%)，中3例(5.36%)，差0例，優(yōu)良率為94.64%; 對照組中優(yōu)35例(62.5%), 良14例(25.0%)，中7例(12.5%)，差0例，優(yōu)良率為87.5%。聯(lián)合組優(yōu)、良、中的療效比例顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。聯(lián)合組2例、對照組3例患者發(fā)生切口感染，經(jīng)過積極的抗炎治療后感染治愈。2組患者均未發(fā)生交鎖髓內(nèi)釘或固定按接骨板松動、斷裂、畸形愈合、脂肪栓塞等并發(fā)癥。

3討論

脛腓骨骨折屬于全身較大負(fù)重關(guān)節(jié)面的損傷，其治療原則與其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣，要求對其進(jìn)行解剖復(fù)位、牢固固定以及早期的關(guān)節(jié)功能鍛煉[3]。脛腓骨多段骨折主要是指骨干在兩個平面上的斷裂，兩骨折斷端之間留有一游離骨干，具有創(chuàng)傷重、并發(fā)癥多且治療困難等特征[4]。脛腓骨多段骨折的手術(shù)難度較大，極易出現(xiàn)皮膚壞死、感染、骨髓炎及骨不愈合等臨床癥狀。脛骨血液供應(yīng)主要來自于滋養(yǎng)動脈與骨膜血管。患者脛骨骨折后由于滋養(yǎng)動脈的髓內(nèi)血管遭到破壞，骨膜血管血液供應(yīng)成為主要來源。交鎖髓內(nèi)釘為髓內(nèi)中軸性固定，具有防旋作用，允許不同骨折片的微動，可以有效刺激骨折的愈合，多采用閉合復(fù)位，不必剝離骨膜，對脛骨血運(yùn)，尤其是中段骨折影響較小，有利于骨折愈合。單獨(dú)使用髓內(nèi)釘固定，會導(dǎo)致骨折移位加重，插入困難，增加手術(shù)風(fēng)險[5]。

插入接骨板固定是近年來治療脛腓骨骨折的有效方法之一。由于脛腓骨內(nèi)側(cè)均位于皮下，其解剖特征為手術(shù)提供了良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)。接骨板置于內(nèi)側(cè)可以有效保護(hù)外側(cè)軟組織鏈，也符合張力側(cè)固定原理[6]。接骨板內(nèi)固定，無需剝離骨折周圍的軟組織，有效維持血液供應(yīng)，促進(jìn)骨折愈合速度。交鎖髓內(nèi)釘輔助接骨板治療，是以髓內(nèi)釘為主固定脛骨全長，配合接骨板先行固定脛骨上段骨折，限制骨折前后向移動，為髓內(nèi)釘固定創(chuàng)造了條件。鈦接骨板皮下所占容積較小，不需要剝離骨膜，對骨的血運(yùn)影響較小，應(yīng)力遮擋較小。實(shí)驗(yàn)中運(yùn)用接骨板先行固定脛骨上端，保證脛骨上骨折端的穩(wěn)定性，使得髓內(nèi)釘容易進(jìn)入髓腔，避免了反復(fù)使用鉗夾、復(fù)位，對骨折端血運(yùn)造成嚴(yán)重影響[7]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者接受治療后手術(shù)時間、術(shù)中失血量、骨折愈合時間均顯著優(yōu)于對照組患者(P<0.05)。

脛腓骨多段骨折應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘輔助接骨板治療，在切口設(shè)計與手術(shù)操作上，均降低了軟組織剝離率，有利于維持鎖定接骨板內(nèi)支架的穩(wěn)定性，減少了接骨板與骨的摩擦力，保護(hù)患者骨質(zhì)血液循環(huán)[8]?；颊咴缙诳梢赃M(jìn)行適當(dāng)鍛煉，有利于運(yùn)動功能的恢復(fù)。鎖定接骨鈦板的組織相容性較好，降低了異物反應(yīng)與感染等并發(fā)癥[9]。至于腓骨是否需要切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，視是否影響脛骨術(shù)后的穩(wěn)定性及踝關(guān)節(jié)功能及術(shù)后方便護(hù)理、功能鍛煉情況來決定。本研究中，聯(lián)合組和對照組術(shù)后分別有2例和3例患者發(fā)生切口感染，經(jīng)過積極的抗炎治療后感染治愈。2組患者均未發(fā)生交鎖髓內(nèi)釘或固定接骨板松動、斷裂、畸形愈合、脂肪栓塞等并發(fā)癥。交鎖髓內(nèi)釘輔助接骨板手術(shù)具有操作簡單、速度較快等特征，該技術(shù)極易被患者所接受。實(shí)施交鎖髓內(nèi)釘輔助接骨板手術(shù)治療的患者臨床效果顯著，生活自理，肢體已恢復(fù)正常[10]。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘輔助接骨板治療脛腓骨多段骨折具有顯著的臨床療效，能加快骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，值得推廣使用。

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收稿日期:2016-03-10

中圖分類號:R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-104-03

DOI:10.7619/jcmp.201613033