高穎 柴爽爽 關(guān)懷敏

摘 要：為順應(yīng)心血管醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和培養(yǎng)高質(zhì)量的臨床醫(yī)生，結(jié)合醫(yī)學(xué)教學(xué)和臨床實際，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-based learning，PBL）的教學(xué)法目前已成為國際上日漸流行的教學(xué)模式。在此概述PBL的優(yōu)缺點并分析PBL在我國醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀，指出在我國現(xiàn)階段的國情下，推行PBL教學(xué)模式的參考性建議。為培養(yǎng)高素質(zhì)的心血管專業(yè)人才進(jìn)行了進(jìn)一步的嘗試與探索。

關(guān)鍵詞：心血管內(nèi)科學(xué)；PBL教學(xué)法；臨床教學(xué)；醫(yī)學(xué)研究生

目前隨著我國醫(yī)療技術(shù)的日趨發(fā)展，醫(yī)療相關(guān)教學(xué)的質(zhì)量提升也成為了人們關(guān)注的焦點，教學(xué)方式更要趨于國際化。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育方式主要由基礎(chǔ)理論知識及臨床實踐兩部分構(gòu)成，后者同時訓(xùn)練了其綜合應(yīng)用各專業(yè)知識分析解決問題的能力，從而成為教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1-2]。而心血管內(nèi)科作為內(nèi)科學(xué)重要組成部分，涉及知識面廣，交叉甚多[3]，故在研究生教學(xué)中，一直是重難點。如此，進(jìn)行教學(xué)改革，開展以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL），對激發(fā)學(xué)生的求知欲，增強(qiáng)其自主學(xué)習(xí)及探索能力就顯得尤為重要[1，3-4]。

PBL教學(xué)法最早源于美國西余大學(xué)醫(yī)學(xué)院，由Barrows首創(chuàng)，后逐步引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域[5]，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（lecture based learning，LBL）相比，在設(shè)計理念、實施步驟、評估方法等方面有著根本差別。目前已成為國際上一種普遍流行的教學(xué)方式，也正逐步成為我國醫(yī)學(xué)教育改革的一種發(fā)展趨勢[6-7]。此方法的特點在于打破以往的學(xué)科界限，將學(xué)習(xí)融匯于解決問題的過程之中，塑造學(xué)生獨立自主性，高效地獲取多方面知識，并將其有效地應(yīng)用于實踐的能力。作為一種新的教學(xué)方法，PBL教學(xué)方法的運用給以往一貫應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)模式的教、學(xué)雙方都帶來新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)[1]。

一、PBL教學(xué)法在心血管病學(xué)臨床教學(xué)中的優(yōu)勢

（一）促進(jìn)理論教學(xué)與臨床實踐的緊密結(jié)合。心血管學(xué)科作為一門實踐性極強(qiáng)的專業(yè)，具體內(nèi)容抽象且繁雜，部分內(nèi)容更是深奧晦澀。PBL教學(xué)中教師結(jié)合課程中的重點及難點，從臨床病例入手，提出實際問題，真實模擬臨床實踐中的處理思路及方法，學(xué)生在分析討論問題的過程中，將各學(xué)科多知識點貫穿于一個真實病例，打破學(xué)科界限，深入分析其生理病理基礎(chǔ)，結(jié)合心血管內(nèi)科學(xué)相關(guān)內(nèi)容給出合理的臨床診斷、及相應(yīng)治療措施[1]。而這整個過程就是多學(xué)科知識點融會貫通，進(jìn)一步鞏固記憶的過程。在學(xué)生提出自己分析思路及結(jié)論的同時，教師加以補充和引導(dǎo)[8]。

（二）培養(yǎng)了學(xué)生正確的臨床思維能力。心血管內(nèi)科病種繁雜，臨床表現(xiàn)更是千變?nèi)f化，學(xué)生遇到具體的患者時，常常感到與書本出入頗大。PBL教學(xué)法將臨床案例引入教學(xué)中，把學(xué)習(xí)的過程貫穿于真實、復(fù)雜的問題情境之中。通過討論與分析，配合教師的指導(dǎo)，讓學(xué)生進(jìn)行綜合分析、全面思考，分析多種可能性及其內(nèi)在聯(lián)系，以臨床病例的診治為中心深入思考，從而培養(yǎng)積極正確的臨床思維能力[8]，提高了學(xué)生對所學(xué)知識綜合運用的能力[9]。在探索具體疾病的病因及發(fā)病機(jī)制的同時，充分利用圖書館及互聯(lián)網(wǎng)資源，系統(tǒng)查閱相關(guān)書籍及文獻(xiàn)。由此，將臨床實踐和基礎(chǔ)知識相結(jié)合，從而達(dá)到對問題的全面認(rèn)識及深入思考[1]。

（三）提高了學(xué)生的探索性、主動性。以往傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方式主要以教師為中心，以知識為基礎(chǔ)，學(xué)生則處于被動接受知識的角色[10]，盲目地跟隨老師的思路學(xué)習(xí)、思考問題，難以充分發(fā)揮其自身的探索性及主動性；而PBL教學(xué)法突破了傳統(tǒng)教學(xué)模式的禁錮，轉(zhuǎn)而以學(xué)生為中心，以問題為基礎(chǔ)，圍繞臨床實際問題展開學(xué)習(xí)，問題作為載體；變被動接受知識為積極主動有目的地探索，充分發(fā)揮自身主動性，解決實際問題，培養(yǎng)綜合臨床思維及分析解決問題能力[3]。在此過程中，學(xué)生得到了更大的學(xué)習(xí)自由度，通過積極主動地通過查找資料、分析、討論，對知識進(jìn)行分析判斷、綜合概括，通過對一個個問題的探索，系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了知識，其實質(zhì)就是學(xué)生逐步獲得綜合思考和解決問題能力的過程[11]。

二、PBL教學(xué)法在心血管病學(xué)臨床教學(xué)中的問題

（一）教學(xué)資源不足。PBL對教師配備、教學(xué)環(huán)境及所需相應(yīng)設(shè)備等教學(xué)資源有著特殊要求，對圖書和相關(guān)網(wǎng)絡(luò)信息的獲取有較高的要求。充足的教師資源配備是前提，在此基礎(chǔ)上，為廣泛推行PBL教學(xué)法，同時保證較高的教學(xué)質(zhì)量，必須進(jìn)一步擴(kuò)大圖書館館藏，添置必要的實驗設(shè)施及教學(xué)所需設(shè)備等。

（二）配套教材不到位。新式的PBL教學(xué)法需打破各學(xué)科之間的界線，圍繞實際臨床問題編制多學(xué)科知識相互交叉融合的配套一系列綜合教材。國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校所用教材雖常有更新，但目前仍依照于傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方法編排，并沒有能夠與PBL教學(xué)法相匹配的權(quán)威規(guī)范教材。教材的重新編寫，意味著打亂以往的知識結(jié)構(gòu)體系，成為推行PBL教學(xué)法所需面臨的關(guān)鍵問題之一。

（三）學(xué)生缺乏自信。突然轉(zhuǎn)變教學(xué)方式，部分學(xué)生會覺得無所適從，可能會出現(xiàn)冷場現(xiàn)象，這是因為學(xué)生缺乏自信，對自己有限的知識水平和分析能力存在質(zhì)疑，同時擔(dān)心提出自己的觀點后被老師指正而不敢發(fā)言。這就需要從我們的基本教學(xué)體制和模式著手，培養(yǎng)學(xué)生的語言表達(dá)、分析、質(zhì)疑、團(tuán)隊溝通協(xié)作能力[8]，逐步建立較為客觀的綜合評價系統(tǒng)[12]。

（四）經(jīng)驗不足。PBL在國外醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用得到了普遍的肯定，但作為一種新近引進(jìn)國內(nèi)的教學(xué)法，目前在我國仍處于初步嘗試階段，僅在部分醫(yī)學(xué)院校有小規(guī)模、局部的實驗性應(yīng)用，所以難以大規(guī)模、系統(tǒng)地評價其效果及遠(yuǎn)期影響，為進(jìn)一步教育改革的推廣應(yīng)用提供更為強(qiáng)有力的證據(jù)。國內(nèi)在PBL教學(xué)方面仍缺乏經(jīng)驗積累，院校配套設(shè)施及教材不完善，相應(yīng)教師資源匱乏，醫(yī)學(xué)生難以在短時間內(nèi)適應(yīng)等等，諸如此類問題，如何盡快有效地解決，目前國內(nèi)仍缺乏相關(guān)經(jīng)驗。

三、PBL的實施方案

增加學(xué)生自學(xué)研討時間及優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)。適當(dāng)減少課堂講授，相應(yīng)增加學(xué)生的自學(xué)時間，調(diào)動學(xué)生的積極性、主動性和創(chuàng)造性，加強(qiáng)綜合能力的培養(yǎng)[13]。兼顧各學(xué)科知識體系之間的系統(tǒng)性以及連貫性[14]，使之能夠相互交叉銜接，以便加深理解和記憶。

四、實施過程

1.編寫配套PBL系列教材，由學(xué)生課前預(yù)習(xí)并針對即將學(xué)習(xí)內(nèi)容所涉及的其他學(xué)科知識進(jìn)行復(fù)習(xí)；2.提出問題，多以臨床真實病例為主；3.學(xué)生結(jié)合教材，利用相關(guān)資料及信息工具自學(xué)，以解決問題；4.組內(nèi)交換意見，討論協(xié)商，小組間課堂辯論；5.教師對各組觀點進(jìn)行評價及總結(jié)。評估：參考傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行期末筆試，占40%；課堂討論，占40%；平時成績（包括階段性測試、課堂提問、臨床技能考核等），占20%[12]。

五、展望

總之，教學(xué)方法是根據(jù)教學(xué)內(nèi)容、對象及客觀條件等多項因素所設(shè)定的[13]。心血管病作為一門復(fù)雜多樣的學(xué)科，面對的是多樣的臨床問題，教育的目的是培養(yǎng)出能夠及時有效解決實際問題能力的學(xué)生。目前，我國醫(yī)學(xué)教育中雖有部分院校實施PBL教學(xué)法，取得一定成效，但總體上仍以傳統(tǒng)LBL教學(xué)法為主[12]。隨著教育改革的日益推進(jìn)，PBL教學(xué)法作為一種先進(jìn)的教育模式，在日常教學(xué)中，不僅能夠提高總體教學(xué)質(zhì)量，提升學(xué)生基礎(chǔ)理論知識、臨床技能及綜合應(yīng)用能力，同時也可全面提高帶教老師的教學(xué)及臨床工作水平，彌補了目前LBL教學(xué)法的諸多問題及不足[1]。在具體實施過程中，可靈活運用多種教學(xué)形式，使學(xué)生有效地獲取知識[13]。但由于目前國內(nèi)教學(xué)資源和教學(xué)模式的限制，同時缺乏相關(guān)經(jīng)驗，PBL教學(xué)法的推行需要不斷深入探索、研究和總結(jié)[8]。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)學(xué)生在教學(xué)中的主觀能動性及綜合知識的應(yīng)用能力等優(yōu)勢，一定會逐步得到更多的發(fā)展與認(rèn)可[1]。從而培養(yǎng)出更全面、更優(yōu)秀，同時能夠適應(yīng)心血管學(xué)科自身發(fā)展需要的高素質(zhì)創(chuàng)新型專業(yè)人才，有著廣闊的應(yīng)用前景[15-17]。

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（作者單位：高穎/河南中醫(yī)學(xué)院；柴爽爽、關(guān)懷敏/河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟中心）