李國(guó)智

不同呼吸末正壓水平對(duì)急性呼吸窘迫綜合征病人腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的影響

李國(guó)智

四川省江油市九○三醫(yī)院( 四川江油 621700)，E-mail：2855954884@qq．com

摘要：目的 探討急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病人不同呼吸末正壓(PEEP)水平對(duì)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的臨床影響。方法 選擇2013年6月—2014年4月收治的47例ARDS病人作為研究對(duì)象，采用前瞻性研究的方法觀察不同PEEP水平時(shí)病人經(jīng)顱多普勒檢查結(jié)果、肺部指標(biāo)等變化情況。結(jié)果PEEP調(diào)整至(14．1±2．3)cmH2O后，病人氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、氣道峰壓(PIP)、氣道平分壓(Pplat)、中心靜脈壓(CVP)均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；調(diào)整前后病人心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、最大血流速度(Vmax)、最小血流速度(Vmin)、平均血流速度(Vmean)、屏氣指數(shù)(BHI)、血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。結(jié)論 PEEP水平適當(dāng)升高有助于改善ARDS病人肺部功能，且未加重病人腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能損害。

關(guān)鍵詞：急性呼吸窘迫綜合征；呼吸末正壓；腦血流；腦血管調(diào)節(jié)功能

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)指的是機(jī)體在中毒、感染、休克或者受到創(chuàng)傷時(shí)出現(xiàn)的以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷和急性肺間質(zhì)性炎為主的臨床綜合征，ARDS起病急，病情進(jìn)展迅猛，病人死亡率高達(dá)50%以上[1]。ARDS病人臨床表現(xiàn)主要有漸進(jìn)性低氧血癥、呼吸困難、通透性肺水腫等，導(dǎo)致死亡率和致殘率均較高。因此，加強(qiáng)ARDS發(fā)生與進(jìn)展的相關(guān)研究對(duì)改善病人預(yù)后具有重要意義。傳統(tǒng)治療方案是擴(kuò)張病人氣道肺泡使得功能殘氣量明顯增加，糾正低氧狀態(tài)以及減少肺內(nèi)分流，雖然具有一定的臨床療效，但當(dāng)呼吸末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)水平過高時(shí)，病人腦血容量可能會(huì)顯著升高，對(duì)病人預(yù)后造成不良影響[2]。本研究分析ARDS病人不同PEEP水平對(duì)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的臨床影響，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1．1一般資料采用前瞻性研究的方法選擇2013年6月—2014年4月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的47例ARDS病人作為研究對(duì)象，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南中規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，病人年齡≥18歲，均簽署知情同意書，自愿參加本次研究。排除長(zhǎng)期飲酒、吸煙，合并頸動(dòng)脈狹窄、妊娠、腦卒中、腦出血、顱內(nèi)感染以及側(cè)顳窗透聲差等較差病人。47例病人中男27例，女20例；年齡21歲～68歲(44．6歲±10．3歲)；基礎(chǔ)病情：膿毒癥11例，重癥肺炎14例，重癥胰腺炎7例，急性中毒3例，多發(fā)性創(chuàng)傷12例；APACHEⅡ評(píng)分11分～34分(23．2分±4．2分)。

1．2方法

1．2．1治療方法病人入院后均給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣治療，必要時(shí)給予加腎上腺素治療。

1．2．2PEEP選擇將病人入組時(shí)PEEP水平作為研究的基礎(chǔ)值，參照氧合法PEEP-FiO2調(diào)整PEEP，均采取控制性肺膨脹法進(jìn)行肺復(fù)張，每隔4 h進(jìn)行1次。PEEP-FiO2詳見表1。

表1　PEEP-FiO2調(diào)整表

1．2．3血流動(dòng)力學(xué)和肺機(jī)械力學(xué)監(jiān)測(cè)47例病人均給予橈動(dòng)脈置管，采用心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)心率、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；通過呼吸機(jī)對(duì)病人的氣道平臺(tái)壓(Pplat)、氣道峰壓(peak inflation pressure，PIP)值進(jìn)行監(jiān)測(cè)；抽取病人靜脈血5 mL，通過血?dú)夥治鰞x檢測(cè)病人動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of arterial carbon dioxide，PaCO2)、血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)，并計(jì)算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。

1．2．4經(jīng)顱多普勒檢查病人取平臥位，采用GE Vivid 3彩色多普勒血流顯像儀進(jìn)行檢查，探頭頻率為2 MHz，檢測(cè)腦血流速度(cerebral blood flow velocity，CBFV)和大腦中動(dòng)脈最佳血流信號(hào)，準(zhǔn)確記錄病人大腦中動(dòng)脈收縮期的平均速度、舒張期速度、峰值速度、經(jīng)皮血氧飽和度和血壓。將病人入組時(shí)的PEEP水平作為研究基線值，通氣5 min后，記錄即刻CBFV值，取樣容積深度和探頭位置保持不變，吸氣保持15 s，恢復(fù)呼吸，重復(fù)3次記錄吸氣末CBFV。按照許菲瑤等[4]的方法計(jì)算病人屏氣指數(shù)(breath holding index，BHI)；病人PEEP水平達(dá)到最佳值之后，重復(fù)上述步驟再次計(jì)算BHI。

2結(jié)果

2．1不同PEEP水平對(duì)病人肺部指標(biāo)的影響PEEP調(diào)整后，病人PaO2/FiO2、PIP、Pplat均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；調(diào)整前后病人PaO2、PaCO2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。詳見表2。

表2　不同PEEP水平對(duì)病人肺部指標(biāo)的影響(±s)

2．2不同PEEP水平對(duì)經(jīng)顱多普勒檢查結(jié)果的影響PEEP調(diào)整后，病人CVP水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；調(diào)整前后病人心率、MAP、Vmax、Vmin、Vmean、BHI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。詳見表3。

表3　不同PEEP水平對(duì)經(jīng)顱多普勒檢查結(jié)果的影響(±s)

3討論

ARDS是一種非心源性急性缺氧性呼吸衰竭綜合征，具有起病急、病情進(jìn)展快、死亡率高等特點(diǎn)，尤其是近幾年的HAN1、H7N9禽流感以及重癥急性呼吸綜合征等流行疾病中，ARDS是引發(fā)病人死亡的主要原因。臨床研究顯示[5]，適當(dāng)?shù)腜EEP可以使得肺內(nèi)分流明顯降低，有助于改善病人氧合情況。在本研究當(dāng)中，將PEEP調(diào)整至(14．1±2．3)cmH2O后，病人的PaO2/FiO2、PIP、Pplat均顯著升高。其中PaO2/FiO2既是ARDS診斷指標(biāo)，又反映了機(jī)體肺部損傷和肺部換氣、通氣功能障礙程度，PaO2/FiO2越高表示病人肺部功能恢復(fù)越好。PIP、Pplat是肺機(jī)械力學(xué)的重要指標(biāo)，其水平高低反映ARDS病人肺部功能恢復(fù)情況，適宜的PIP、Pplat不僅可以為病人帶來滿意的氧合，而且有助于防范病人出現(xiàn)缺氧缺血性腦器官細(xì)胞和氣道黏膜損傷[6]。PEEP調(diào)整至最佳后，病人的肺部有顯著改善，表明PEEP水平適當(dāng)升高有助于改善ARDS病人肺部功能。

隨著研究的逐步深入，研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，如果PEEP水平過高會(huì)導(dǎo)致病人腦灌注壓、顱內(nèi)壓升高，可能會(huì)引起腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能和腦血流發(fā)生改變，加重病情，對(duì)預(yù)后造成不良影響[7]。腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能是機(jī)體內(nèi)在保護(hù)機(jī)制，其主要作用在于當(dāng)腦灌注壓或動(dòng)脈血壓發(fā)生改變時(shí)，在腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能作用下可以使得機(jī)體腦部血流動(dòng)力學(xué)仍能維持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，從而有效預(yù)防機(jī)體出現(xiàn)缺血性繼發(fā)性損傷。臨床研究顯示[8]，腦血管平滑肌張力與PaCO2水平、不同血管跨壁壓密切相關(guān)。通過經(jīng)顱多普勒檢查可以清晰顯示機(jī)體顱內(nèi)大血管血流、二維結(jié)構(gòu)以及大動(dòng)脈血流速度等情況，在屏氣試驗(yàn)等刺激下觀察腦血流的變化情況，從而評(píng)估病人腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能是否受損。

王紅軍等[9]研究報(bào)道，當(dāng)BHI≥1．0時(shí)表明機(jī)體腦血管舒縮反應(yīng)性較好，當(dāng)BHI下降時(shí)頸動(dòng)脈狹窄病人出現(xiàn)腦缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。本研究中，PEEP調(diào)整前47例病人的BHI為0．87±0．21，表明ARDS病人存在腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能不同程度受損。目前ARDS病人伴腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損的機(jī)制尚未完全明確，可能與發(fā)生ARDS時(shí)病人血液循環(huán)障礙、血管緊張素Ⅱ升高、血管內(nèi)皮功能障礙和肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等有關(guān)[10]。將PEEP調(diào)整至14．1±2．3 cmH2O時(shí)，病人的BHI雖然出現(xiàn)一定程度降低，整體水平與PEEP調(diào)整前基本一致，同時(shí)，病人心率、MAP、Vmax、Vmin、Vmean與調(diào)整前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PEEP水平適當(dāng)升高未加重病人腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能損害。在臨床治療中有必要對(duì)ARDS病人腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能、腦灌注壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，減少腦缺血事件的發(fā)生。

PEEP水平適當(dāng)升高有助于改善ARDS病人肺部功能，且未加重病人腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能損害。在隨后的研究中，可擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，尋找不同疾病程度的ARDS病人最佳的PEEP水平，從而為臨床治療提供理論依據(jù)，以改善ARDS病人預(yù)后。

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(本文編輯王雅潔)

中圖分類號(hào)：R563R255

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．03．029

文章編號(hào)：1672-1349(2016)03-0310-03

(收稿日期：2014-11-21)