徐　軍，孫祥冬，馮　江，李　鍵，季　列

強(qiáng)化胰島素治療對重癥顱腦損傷高血糖病人血糖水平與預(yù)后的影響

徐軍，孫祥冬，馮江，李鍵，季列

上海華東醫(yī)院(上海 200040)，E-mail：xujun_26@sina．com

摘要：目的研究強(qiáng)化胰島素治療對重癥顱腦損傷(sTBI)高血糖病人血糖水平與預(yù)后的影響。方法選取2013年3月—2015年3月收入我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)的重癥顱腦損傷病人90例為研究對象，所有病人均經(jīng)過MRI、CT 或手術(shù)確診為sTBI。隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組45例。兩組均進(jìn)行綜合治療，對照組使用普通高血糖治療方法，治療組使用強(qiáng)化胰島素治療法，并對治療后病人胰島素使用天數(shù)、住院及機(jī)械通氣時(shí)間，治療過程中感染率、死亡率及低血糖發(fā)生情況，治療前及治療后5 d內(nèi)兩組血糖水平，隨訪死亡率和存活率及格拉斯哥昏迷(GCS)評分進(jìn)行比較。結(jié)果與對照組相比，治療組胰島素使用天數(shù)明顯縮短(P<0．05)，治療組可更快降低血糖；治療組機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于對照組(P<0．05)。但兩組ICU 住院時(shí)間及總住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后治療組血糖顯著低于對照組(P<0．05)。對病人隨訪6個(gè)月，兩組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對照組相比治療組GCS評分為(3～5)分病人比例顯著降低，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。結(jié)論 強(qiáng)化胰島素治療可有效降低重度顱腦損傷病人的感染率，降低血糖發(fā)生率，減少胰島素使用及機(jī)械通氣時(shí)間，提高病人預(yù)后。

關(guān)鍵詞：重癥顱腦損傷；強(qiáng)化胰島素治療；高血糖；血糖水平；預(yù)后

重癥顱腦損傷(sTBI)為常見的臨床危重急癥，隨著科技的進(jìn)步，工業(yè)及交通的快速發(fā)展，鈍器及交通致傷的sTBI發(fā)生率呈逐年增加的趨勢[1]。其具有發(fā)病快、并發(fā)癥多的特點(diǎn)[2]，致殘致死率較高[3]等特點(diǎn)。由于創(chuàng)傷及感染的刺激，易伴發(fā)高血糖[4]。研究表明[5]，格拉斯哥昏迷(GCS)評分低于8 分的sTBI病人均存在不同程度的血糖升高。本研究選取sTBI病人進(jìn)行研究，評價(jià)強(qiáng)化胰島素治療對病人的臨床意義。

1資料與方法

1．1臨床資料選取2013年3月—2015年3月收入我院NICU的重癥顱腦損傷病人90例為研究對象，均經(jīng)過MRI、CT 或手術(shù)確診為sTBI。男51 例，女39 例；年齡14歲～78 歲；損傷部位：29例腦干損傷，27例廣泛挫裂傷，23 例硬膜下血腫，11 例蛛網(wǎng)膜下腔出血；致傷原因：68例車禍，16例鈍物重?fù)艋虼驌簦?例墜落，2例摔傷；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分(3～8)分(4．7分±1．9分)；62例入院時(shí)血糖超過11．1 mmol/L。隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組45例。治療組男24例，女21例，年齡14歲 ～70 歲(45．7歲±9．2)歲；GCS(5．46±0．68)分；30例入院時(shí)血糖超過11．1 mmol/L。對照組男26 例，女19例；年齡19歲～78 歲(41．6歲±8．7歲)；GCS(4．97±0．85)分；33例入院時(shí)血糖超過11．1 mmol/L。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

本研究符合中國臨床試驗(yàn)研究法規(guī)及赫爾辛基宣言，且經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。組內(nèi)所有病人于入選前簽署知情同意書，知情同意書的獲取過程符合相關(guān)要求。

1．2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1納入標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷后8 h入院治療，且經(jīng)MRI、CT 或手術(shù)確診為sTBI；無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、糖尿病及家族史；搶救時(shí)未使用含糖藥物或糖皮質(zhì)激素；簽署知情同意書，能夠配合治療。

1．2．2排除標(biāo)準(zhǔn)存在顱腦損傷等腦部病史；存在慢性臟器功能不全；未簽署知情同意書，不配合治療。

1．3方法入院48 h內(nèi)，每2 h測定一次血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整用藥方案。48 h后，每12 h測定一次血糖。入住NICU后，當(dāng)日靜滴(200～300)g葡萄糖，入住第二日進(jìn)行全胃腸外營養(yǎng)、胃腸外營養(yǎng)結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)或全腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼，以保證正常代謝。兩組均進(jìn)行綜合治療，包括止血、神經(jīng)營養(yǎng)、脫水、抑酸、防感染、高壓氧，若需要手術(shù)則進(jìn)行手術(shù)治療。高血糖的治療：若對照組血糖水平超過11．0 mmol/L時(shí)，使用微量注射泵持續(xù)泵注胰島素生理鹽水溶液，保證血糖水平在6．1 mmol/L～11．0 mmol/L。若治療組血糖水平超過6．1 mmol/L時(shí)，使用微量注射泵持續(xù)泵注胰島素生理鹽水溶液，嚴(yán)格控制血糖水平4．4 mmol/L～6．1 mmol/L。胰島素最大劑量為50 U/h。當(dāng)病人轉(zhuǎn)出NICU時(shí)，使用對照組方法使血糖穩(wěn)定在6．1 mmol/L～11．0 mmol/L。根據(jù)動脈血全血血糖測定結(jié)果調(diào)整胰島素用量。如果病人出現(xiàn)低血糖( 血糖水平低于3．50 mmol/L)時(shí)，則靜注(40～100)mL50%葡萄糖，必要時(shí)靜滴100 mg氫化可的松或注射(0．5～1)mg 胰高血糖素。

1．4觀察指標(biāo)兩組治療過程中胰島素使用天數(shù)、住院及機(jī)械通氣時(shí)間；感染率、死亡率及低血糖發(fā)生情況；血糖水平；隨訪6個(gè)月死亡率和存活率及病人的GCS[6]評分。

2結(jié)果

2．1兩組胰島素使用天數(shù)、住院及機(jī)械通氣時(shí)間比較與對照組相比，治療組胰島素使用天數(shù)明顯縮短(P<0．05)；治療組機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于對照組(P<0．05)。但兩組NICU 住院時(shí)間及總住院時(shí)間未見無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。詳見表1。

表1　兩組胰島素使用天數(shù)、住院及機(jī)械通氣時(shí)間比較(±s)

2．2兩組并發(fā)癥情況與對照組相比，治療組治療過程中感染率、死亡率均顯著降低(P<0．05)。詳見表2。

表2　兩組并發(fā)癥發(fā)生情況　 例(%)

2．3兩組血糖水平比較治療后5 d內(nèi)，治療組血糖顯著低于對照組，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。詳見表3。

2．4兩組近期預(yù)后隨訪6個(gè)月，兩組均無失訪情況。兩組死亡率差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，胰島素強(qiáng)化治療未有降低重癥顱腦損傷病人死亡率的作用。與對照組相比治療組GCS評分為(3～5)分的病人比例顯著降低，GCS評分為(6～8)分比例顯著增加，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。詳見表4。

表3　兩組血糖水平比較(±s)　mmol/L

表4　兩組近期預(yù)后比較　例(%)

3討論

重型顱腦損傷病人頭部受創(chuàng)，超過9成病人會出現(xiàn)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使激素、細(xì)胞因子分泌異常，引發(fā)應(yīng)激性高血糖[7]。高血糖可降低免疫功能，增加并發(fā)癥發(fā)生率及其他病變，增加死亡率，不利于預(yù)后。如何有效控制血糖為搶救重型顱腦損傷病人的重點(diǎn)。2001 年VanDen等[8]對ICU 機(jī)械通氣病人進(jìn)行了研究，正式提出強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)激高血糖反應(yīng)法，開啟了強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)激高血糖反應(yīng)的時(shí)代。但sTBI后應(yīng)激性高血糖并不表示腦部糖類供應(yīng)充足，由于同時(shí)伴隨應(yīng)激性顱內(nèi)代謝率升高，腦組織能量需求也不同程度的增加，因此，在進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療時(shí)，應(yīng)將血糖控制在較高的范圍，防止大腦糖類供應(yīng)不足，對治療和預(yù)后產(chǎn)生不良影響[9]。

本研究表明，與對照組相比，治療組胰島素使用天數(shù)明顯縮短，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，表明治療組可更快降低血糖；治療組機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于對照組(P<0．05)。但兩組NICU 住院時(shí)間及總住院時(shí)間未見無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組低血糖發(fā)生率高于對照組(P<0．05)，強(qiáng)化胰島素治療易導(dǎo)致低血糖。兩組死亡率差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胰島素強(qiáng)化治療未有降低重癥顱腦損傷病人死亡率的作用。與對照組相比，治療組GCS評分為(3～5)分病人比例顯著降低，GCS評分為(6～8)分比例顯著增加(P<0．05)。強(qiáng)化胰島素治療重型顱腦損傷高血糖病人可促進(jìn)康復(fù)。其可能機(jī)制為：①血糖升高對胰島B細(xì)胞存在毒性[10]，應(yīng)激初期，可通過強(qiáng)化胰島素治療來使病人血糖保持在正常范圍，保持胰島B細(xì)胞的調(diào)節(jié)血糖功能，待應(yīng)激反應(yīng)消弱時(shí)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)正常血糖。②高血糖為創(chuàng)傷后損傷引起，控制血糖正?？山档脱仔砸蜃蛹凹に厮?，預(yù)防感染等并發(fā)癥[11]。③胰島素有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用[12]，可有效改善重癥顱腦損傷病人的免疫缺陷，降低感染率及病死率，有利于病人預(yù)后。

強(qiáng)化胰島素治療可有效降低重度顱腦損傷病人的感染率、低血糖發(fā)生率、減少胰島素使用及機(jī)械通氣時(shí)間、提高預(yù)后，對死亡率無顯著影響。本研究納入病例較少，未能完全排除其他因素，強(qiáng)化胰島素治療對重癥顱腦損傷高血糖病人血糖水平與預(yù)后的影響仍需大樣本多中心研究證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1]莊強(qiáng)，曲春城，梁文芝，等．重癥顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出 21 例臨床分析[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(9)： 608-611．

[2]陳素嬌，包紅霞，李亞豐．重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染原因分析及早期物理治療效果觀察[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(11)： 2622-2624．

[3]馬龍，李娜，吳昆，等．重癥顱腦損傷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素與病原菌分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(2)： 261-263．

[4]Magnoni S，Esparza TJ，Conte V，et al．Tau elevations in the brain extracellular space correlate with reduced amyloid-β levels and predict adverse clinical outcomes after severe traumatic brain injury[J]．Brain，2012，135(4)： 1268-1280．

[5]向鏡芬，楊祥，龔劍鋒，等．重型顱腦損傷患者動態(tài)血糖監(jiān)測的臨床意義[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2014，21(1)： 31-34．

[6]程燕子，蔡德鴻，鐘吉文，等．可溶性糖基化終末產(chǎn)物受體在重型顱腦損傷患者中的表達(dá)[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24(27)： 46-49．

[7]Haddad SH，Arabi YM．Critical care management of severe traumatic brain injury in adults[J]．Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2012，20(1)： 12-27．

[8]Van Den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et al．Intensive insulin therapy in critically ill patients[J]．N Engl J Med，2001，345： 1359-1367．

[9]王建偉，王文學(xué)．顱腦損傷后高血糖癥及處理[J]．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2013，29(7)： 635-741．

[10]Seaquist ER，Anderson J，Childs B，et al．Hypoglycemia and diabetes： a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society[J]．Diabetes care，2013，36(5)： 1384-1395．

[11]方裕民，蔡菁．重癥顱腦外傷患者血糖控制對腦氧代謝的影響[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22(2)： 199-202．

[12]Vespa P，McArthur DL，Stein N，et al．Tight glycemic control increases metabolic distress in traumatic brain injury：a randomized controlled within-subjects trial[J]．Critical Care Medicine，2012，40(6)： 1923-1929．

(本文編輯王雅潔)

中圖分類號：R651R255

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．03．036

文章編號：1672-1349(2016)03-0328-03

(收稿日期：2015-10-19)