戴郁龍陳先養(yǎng)

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消化道手術(shù)患者醫(yī)院感染因素分析及臨床干預(yù)措施研究*

戴郁龍①陳先養(yǎng)①

【摘要】目的：分析消化道手術(shù)患者醫(yī)院感染因素，為制定醫(yī)院感染的臨床干預(yù)措施提供依據(jù)。方法：選取2013年9月-2014年4月入住本院并接受消化道手術(shù)治療的患者108例為研究對象，采集研究對象的相關(guān)信息，根據(jù)患者圍手術(shù)期是否發(fā)生感染分為感染組和非感染組，采用單因素方差分析，篩選可能與消化道手術(shù)后醫(yī)院感染有關(guān)的因素，然后對篩選出的可能因素進(jìn)行校正，校正方法為多元Logisitc回歸分析，明確消化道手術(shù)后醫(yī)院感染的獨(dú)立危險因素；采取前瞻性研究方法，選取2014年5月-2015年5月入住本院并接受消化道手術(shù)治療的患者72例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組；對照組根據(jù)手術(shù)部位感染預(yù)防指南（2014年最新版）進(jìn)行臨床護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上，根據(jù)上述獨(dú)立危險因素，制定臨床干預(yù)措施，對比兩組患者的醫(yī)院感染發(fā)生率。結(jié)果：單因素分析顯示：醫(yī)院感染與消化道手術(shù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、GCS評分、手術(shù)時間、切口類型、有無術(shù)后再次手術(shù)、有無氣管插管/切開、有無術(shù)前使用抗生素及術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；多元Logisitc回歸分析顯示：GCS評分＜7分、手術(shù)時間≥1 h、不合理使用抗生素及術(shù)前營養(yǎng)不良作為醫(yī)院感染的獨(dú)立危險因素。采取臨床干預(yù)措施后，觀察組患者醫(yī)院感染率為5.56%，對照組為16.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：消化道手術(shù)患者醫(yī)院感染作為多重因素作用的結(jié)果，與醫(yī)院感染發(fā)生密切相關(guān)的危險因素有GCS評分＜7分、手術(shù)時間≥1 h、不合理使用抗生素及術(shù)前營養(yǎng)不良，根據(jù)上述獨(dú)立危險因素而制定臨床干預(yù)措施，可顯著降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，鞏固臨床療效及改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】消化道手術(shù)； 醫(yī)院感染； 危險因素； 臨床干預(yù)措施

①廣東省遂溪縣人民醫(yī)院 廣東 遂溪 524300

First-author’s address：The People’s Hospital of Suixi County，Suixi 524300，China

手術(shù)作為是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要診療手段，常采用醫(yī)療器械對患者機(jī)體進(jìn)行切除、縫合等治療，達(dá)到切除病變組織、修復(fù)損傷、移植器官、改善機(jī)體功能和形態(tài)的效果；但由于手術(shù)具有侵襲性，對機(jī)體存在不同程度的損傷及其他原因，導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生［1］。消化道手術(shù)作為臨床常見的手術(shù)之一，主要用于診治胃部、結(jié)腸良惡性腫瘤；而醫(yī)院感染作為制約消化道手術(shù)療效、安全性及改善預(yù)后的重要因素。醫(yī)院感染是指患者在醫(yī)院治療期間所獲得的感染，作為消化道手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，受到多方面因素的影響［2］。在消化道手術(shù)患者醫(yī)院感染的發(fā)生過程，與環(huán)境、宿主、手術(shù)操作及微生物等因素密切相關(guān)。根據(jù)美國CDC 1999年頒布《手術(shù)部位感染預(yù)防指南》的分類，術(shù)后醫(yī)院感染的危險因素有年齡、營養(yǎng)不良、肥胖、吸煙、糖尿病、ASA評分等，為制定臨床護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)，有利于降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險。對此，加強(qiáng)對消化道手術(shù)患者醫(yī)院感染因素進(jìn)行分析，為制定臨床干預(yù)措施提供依據(jù)，對預(yù)防消化道手術(shù)患者醫(yī)院感染的發(fā)生具有重要意義。本研究主要采用多元Logistic回歸分析的方法對影響消化道手術(shù)患者醫(yī)院感染的相關(guān)因素進(jìn)行分析，旨在為制定醫(yī)院感染的臨床干預(yù)措施提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月-2014年4月入住本院并接受消化道手術(shù)治療的患者108例為研究對象，其中男56例，女52例；年齡42.5～75.8歲、平均（62.3±5.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：采取消化道手術(shù)治療，消化道惡性腫瘤患者，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶；入院前或入院時不存在感染；并發(fā)醫(yī)院感染患者的診斷符合中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2001年版），住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前已開始或入院時已存在的感染者；合并嚴(yán)重心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)功能障礙；臨床病歷資料不齊全者。根據(jù)圍手術(shù)期是否發(fā)生感染分為感染組和非感染組；采取前瞻性研究方法，選取2014年5月-2015年5月入住本院并接受消化道手術(shù)治療的患者72例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各36例。

1.2 方法 采集研究對象的相關(guān)信息，包括姓名、性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、GCS評分、術(shù)前白細(xì)胞數(shù)量、術(shù)前血糖水平、手術(shù)方式、手術(shù)時間、切口類型、住院時間、有無術(shù)后再次手術(shù)、有無使用糖皮質(zhì)激素、有無氣管插管/切開、有無術(shù)前使用抗生素及術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)。根據(jù)患者圍手術(shù)期是否發(fā)生感染分為感染組和非感染組，采用單因素方差分析，篩選可能與消化道手術(shù)后醫(yī)院感染有關(guān)的因素，然后對篩選出的可能因素進(jìn)行校正，校正方法為多元Logistic回歸分析，明確消化道手術(shù)后醫(yī)院感染的獨(dú)立危險因素。采取前瞻性研究方法，選取2014年5月-2015年5月入住本院并接受消化道手術(shù)治療的患者72例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組；對照組根據(jù)手術(shù)部位感染預(yù)防指南（2014最新版）進(jìn)行臨床護(hù)理，口服及腸外抗生素給藥治療，不要剃除手術(shù)部位的毛發(fā)，控制血糖，維持體溫在常溫，圍術(shù)期給氧治療，使用消毒液進(jìn)行備皮及使用創(chuàng)面防水保護(hù)膜；觀察組在對照組基礎(chǔ)上，根據(jù)上述獨(dú)立危險因素，制定臨床干預(yù)措施，觀察組患者根據(jù)醫(yī)院感染的獨(dú)立危險因素，制定臨床干預(yù)措施，對GCS評分＜7分的患者進(jìn)行每日喚醒，喚醒的有效指標(biāo)是使患者的生命體征變化明顯；術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，最大限度縮短手術(shù)時間；術(shù)前應(yīng)用預(yù)防性抗生素，術(shù)后加強(qiáng)換藥并根據(jù)敏感細(xì)菌針對性應(yīng)用抗生素；術(shù)前糾正患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高血清白蛋白水平。對比兩組患者醫(yī)院感染發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 X2檢驗(yàn)；采用方差分析單因素分析的方法對相關(guān)因素進(jìn)行分析，將單因素分析的相關(guān)因素代入至多元Logistic回歸模型中分析，經(jīng)多元Logistic回歸模型計(jì)算，明確消化道手術(shù)后醫(yī)院感染的獨(dú)立危險因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 消化道手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生情況 選擇2013年9月-2014年4月入住本院并接受消化道手術(shù)治療的患者108例為研究對象，根據(jù)患者圍手術(shù)期是否發(fā)生感染分為感染組和非感染組，感染組19例、非感染組89例，醫(yī)院感染發(fā)生率為17.59%，其中手術(shù)部位感染7例、呼吸道感染4例、消化道感染4例、泌尿道感染2例、皮膚軟組織感染1例、口腔感染1例。

2.2 單因素方差分析 醫(yī)院感染與消化道手術(shù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、GCS評分、手術(shù)時間、切口類型、有無術(shù)后再次手術(shù)、有無氣管插管/切開、有無術(shù)前使用抗生素及術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 單因素方差分析 例（%）

2.3 多元Logistic回歸分析 GCS評分≥7分、手術(shù)時間≥1 h、不合理使用抗生素及術(shù)前營養(yǎng)不良作為醫(yī)院感染的獨(dú)立危險因素，詳見表2。

表2 多元Logistic回歸分析

2.4 觀察組和對照組醫(yī)院感染率對比 經(jīng)采取臨床干預(yù)措施后，觀察組患者醫(yī)院感染率為5.56% （2/36），對照組患者醫(yī)院感染率為16.67%（6/36）；兩組數(shù)據(jù)具有顯著性差異（ X2=18.574，P＜0.05）。

3 討論

醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染。消化道手術(shù)患者并發(fā)醫(yī)院感染，不利于提高治療效果、延長住院時間、惡化患者的預(yù)后及增加醫(yī)療費(fèi)用。在本研究中，2013年9月-2014年4月入住本院并接受消化道手術(shù)治療的108例患者，醫(yī)院感染發(fā)生率為17.59%，其中以手術(shù)部位感染、呼吸道感染及消化道感染；提示消化道手術(shù)患者仍然存在多種醫(yī)院感染的風(fēng)險，需進(jìn)一步提高對醫(yī)院感染的臨床干預(yù)水平。經(jīng)過單因素方差分析，篩選可能與消化道手術(shù)后醫(yī)院感染有關(guān)的因素，對篩選出的可能因素進(jìn)行校正，校正方法為多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示：GCS評分＜7分、手術(shù)時間≥1 h、不合理使用抗生素及術(shù)前營養(yǎng)不良作為醫(yī)院感染的獨(dú)立危險因素。

GCS評分可綜合評估患者的睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動三大方面，作為評價昏迷程度的觀察指標(biāo)，昏迷程度與GCS評分呈負(fù)相關(guān)，而GCS評分＜7分，提示患者處于昏迷狀態(tài)［3］。大量研究表明，消化道手術(shù)患者處于昏迷狀態(tài)，患者的機(jī)能保護(hù)性生理反射處于停滯狀態(tài)，如咳嗽、吞咽等反應(yīng)顯著減弱或消失。由于GCS評分＜7分，患者處于昏迷狀態(tài)，導(dǎo)致患者的治療護(hù)理依從性較差，呼吸道分泌物排出障礙，需供助留置胃管進(jìn)行營養(yǎng)供應(yīng)、給藥及引流分泌物，顯著增加消化道及呼吸道感染的風(fēng)險。謝春雷等［4］研究認(rèn)為，昏迷狀態(tài)的患者可引起外周神經(jīng)功能紊亂，引起應(yīng)激激素、兒茶酚胺、多巴胺及胰高血糖等，直接擾亂患者的免疫因子分泌平衡，降低免疫功能，增加病原菌感染的風(fēng)險。此外，榮紅輝等［5］研究指出，隨著術(shù)后患者昏迷程度加大，呼吸道分泌物排出障礙，消化道蠕動功能受阻，易積聚代謝產(chǎn)物、病原菌滋生及誤吸異物，極易并發(fā)呼吸道感染及消化道感染。

消化道手術(shù)患者的手術(shù)時間與醫(yī)院感染密切相關(guān)。隨著臨床對消化道手術(shù)的精確率及成功率不斷增強(qiáng)，手術(shù)時間隨之延長，導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生率呈增高趨勢。多元Logistic回歸分析顯示，手術(shù)時間≥1 h作為消化道手術(shù)患者醫(yī)院感染的獨(dú)立危險因素。徐建梅等［6］在統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)院感染與手術(shù)時間的關(guān)系中，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間≥1 h的醫(yī)院感染發(fā)生率顯著高于手術(shù)時間＜1 h，與本研究結(jié)果相一致。由于消化道手術(shù)多屬于開放性手術(shù)，主要以污染切口為主，隨著手術(shù)時間的延長，手術(shù)切口暴露于外界環(huán)境的時間延長，與感染相關(guān)因素接觸的概率增大，導(dǎo)致醫(yī)院感染的風(fēng)險顯著升高［7］。大量研究表明，在手術(shù)時間≥1 h的情況下，消化道手術(shù)患者的醫(yī)院感染發(fā)生率與手術(shù)時間平行增加，但手術(shù)時間對醫(yī)院感染發(fā)生率的影響，與手術(shù)類型、操作技巧及基礎(chǔ)性疾病等因素有關(guān)。

不合理使用抗生素作為產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性的主要原因之一。劉竹歌［8］研究指出，不合理使用抗生素可破壞口咽部、胃腸部等部位的菌群平衡，導(dǎo)致細(xì)菌、真菌寄生滋長，甚至引起耐藥菌株的產(chǎn)生。大量研究表明，耐抗生素的菌株產(chǎn)生與不合理使用抗生素密切相關(guān)，可進(jìn)一步加劇二重感染的風(fēng)險［9-10］。在消化道手術(shù)的前后，長時間使用不合理劑量的廣譜抗生素，可導(dǎo)致機(jī)體益生菌的寄生狀態(tài)改變，引起腸道、氣道及口腔內(nèi)細(xì)菌群內(nèi)出現(xiàn)耐藥菌群，增加醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險。消化道手術(shù)患者在原發(fā)性疾病或基礎(chǔ)性疾病的影響下，圍術(shù)期廣泛使用抗生素，存在二重感染的風(fēng)險。趙恩瑞［11］研究認(rèn)為，消化道手術(shù)患者在病情嚴(yán)重情況下，機(jī)體免疫功能低下，需借助合理劑量、療程及特異性強(qiáng)的抗生素清除過度繁殖的致病菌，有利于降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險。對此，合理使用抗生素有利于降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險。

營養(yǎng)水平作為改善消化道手術(shù)患者預(yù)后的物質(zhì)基礎(chǔ)，通過提高營養(yǎng)水平，對消化道手術(shù)患者進(jìn)行支持治療，與提高抗菌及手術(shù)治療的療效具有協(xié)同作用。大量研究表明，術(shù)前營養(yǎng)不良導(dǎo)致患者處于低白蛋白血癥，脂肪代償性減少、肌層變薄、心肌纖維混濁腫及多組織器官萎縮性功能衰退，不利于協(xié)同提高及鞏固手術(shù)療效［12］。賴瑜梅等［13］研究認(rèn)為，術(shù)前營養(yǎng)不良可導(dǎo)致消化道手術(shù)患者的切口愈合延緩，增加手術(shù)切口感染的發(fā)生危險。此外，韓保衛(wèi)等［14］研究指出，持續(xù)性營養(yǎng)不良可導(dǎo)致機(jī)體形成負(fù)痰平衡、電解質(zhì)平衡紊亂、心肌收縮乏力、腎肝功能的損害因子表達(dá)水平上升及降低特異性免疫功能。文獻(xiàn)［15］報道，術(shù)前營養(yǎng)不良與術(shù)后醫(yī)院感染、傷口愈合不良或死亡具有關(guān)聯(lián)性，與本研究結(jié)果相一致。

對此，本研究選取2014年5月-2015年5月入住本院并接受消化道手術(shù)治療的患者96例為研究對象，進(jìn)行前瞻性對照研究；對照組采取常規(guī)臨床護(hù)理，觀察組根據(jù)GCS評分≥7分、手術(shù)時間≥1 h、不合理使用抗生素及術(shù)前營養(yǎng)不良作為醫(yī)院感染的獨(dú)立危險因素，制定臨床干預(yù)措施，觀察組患者醫(yī)院感染率為5.56%，顯著低于對照組的16.67%（P＜0.05）。提示根據(jù)上述獨(dú)立危險因素而制定臨床干預(yù)措施，可顯著降低醫(yī)院感染發(fā)生率，鞏固臨床療效及改善患者的預(yù)后。

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Nosocomial Infection Factors Analysis and Clinical Intervention in Patients Undergoing Gastrointestinal Surgery

DAI Yu-long，CHEN Xian-yang.//Medical Innovation of China，2016，13（12）：141-145

【Abstract】Objective：To analyze the factors of nosocomial infection in patients undergoing gastrointestinal surgery，and providing the basis for the development of clinical interventions.Method：We collected the relevant information of 108 patients who were underwent gastrointestinal surgery from September 2013 to April 2015 in our hospital.The patients were divided into infected group and non-infected group，according to the occurrence of perioperative infection.ANOVA was applied to select the relevant factors with nosocomial infection after gastrointestinal surgery，and then found out possible factors to correct with the correction method Logistic multivariate regression analysis，in order to clear independent risk factors of nosocomial infection after gastrointestinal surgery.We took prospective study and selected 72 patients who were underwent gastrointestinal surgery from May 2014 to May 2015 in our hospital as research objects.The patients were randomly divided into the control group and the observation group.The control group was accepted clinical care according to the surgical site infection Prevention Guidelines（2014 latest edition），while based on the control group，the observation group was cared with clinical interventions according to the independent risk factors above.The nosocomial infection rates of two groups were compared.Result：ANOVA showed that the nosocomial infection after gastrointestinal surgery had statistically significant differences with patient’s age，underlying disease，GCS score，operation time incision type，with or without postoperative reoperation，with or without and antibiotics，and also in terms of preoperative nutritional status（P＜0.05）.Logistic multivariate regression analysis showed that the independent risk factors of nosocomial infection after gastrointestinal surgery were GCS score＜7 scores，operative time≥1 h，the irrationaluse of antibiotics before surgery and malnutrition.After taking clinical intervention，the nosocomial infection rates of the observation group was 5.56%，while the control group was 16.67%，there was statistical significance（P＜0.05）. Conclusion：Nosocomial infection in patients undergoing gastrointestinal surgery has correction with multiple factors.Among them，the independent risk factors of nosocomial infection after gastrointestinal surgery were GCS score＜7 scores，operative time≥1 h，the irrational use of antibiotics before surgery and malnutrition.Taking clinical interventions according to the independent risk factors can significantly reduce the incidence of nosocomial infections，consolidate clinical efficacy and improve patient outcomes.

【Key words】Gastrointestinal surgery； Nosocomial infection； Risk factors； Clinical intervention

*基金項(xiàng)目：湛江市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015B01067）

通信作者：戴郁龍

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.041

收稿日期：（2015-10-30） （本文編輯：程旭然）