上病下取治療干燥綜合征

張銀柱 劉曉峰

·臨床經(jīng)驗·

上病下取治療干燥綜合征

張銀柱 劉曉峰

干燥綜合征以口干、眼干為主要癥狀，中醫(yī)藥治療多以滋陰為主，少有從溫陽論治。筆者通過近十余年的臨床診治，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“陽不化氣”與“上病下取”體會到本病無論早期晚期，都可從溫陽入手進行診治，以瓜蔞瞿麥丸為主方進行加減，臨床起效往往較單純滋陰法更快。

干燥綜合征； 上病下?。?瓜蔞瞿麥丸； 溫陽法

干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺的慢性炎癥性自身免疫病，由于其免疫性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細胞，臨床除有涎腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中存在著多種自身抗體和高免疫球蛋白。中年女性多見，男女比例約為1∶9～1∶20，中國人群干燥綜合征的患者約為0.29%～0.77%，在老年人群中患病率為3%～4%[1]。在諸多癥狀中，多以口鼻干燥、雙目干澀為主癥前來就診，由于病程較長，部分患者還伴有抑郁等精神癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為干燥綜合征的發(fā)病可能與遺傳、免疫、病毒感染等因素有關(guān)，針對該病的治療多以對癥處理、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及外用替代療法為主，療效欠佳且不良反應(yīng)較多，患者依從性差。因此，從中醫(yī)學(xué)中尋找有效的治療方藥，對減輕患者痛苦，降低病人的醫(yī)療費用，改善臨床癥狀，有著十分重大的現(xiàn)實意義。

1 干燥綜合征的基本病機

干燥綜合征在古代中醫(yī)文獻中無相應(yīng)的病名記載，多根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于“燥證” “痹癥” “燥毒”等范疇，近年來全國中醫(yī)痹病委員會提出“燥痹”病名，將干燥綜合征歸屬于痹癥的范疇[2]。其核心病機為陰血虧虛、津枯液涸，但是從臨床癥狀表現(xiàn)看，多數(shù)病人都伴有舌淡苔白而潤、惡寒乏力、面色白等陽虛癥狀。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“故清陽為天，濁陰為地。地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣。”這段經(jīng)文說明了“無陰則陽無以生，無陽則陰無以化”的陰陽互根的道理?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也。”人體的陽氣能溫養(yǎng)全身，推動人體一切臟腑、器官、組織的功能活動，并在此基礎(chǔ)上進行一系列的氣化活動，把來自外界的物質(zhì)，如水谷、空氣等，化生為人體自身的物質(zhì)，同時也可把體內(nèi)的一種物質(zhì)，分化為多種物質(zhì)，或把多種物質(zhì)，化合成一種物質(zhì)，或把一種物質(zhì)變成另一種物質(zhì)，以滿足人體新陳代謝的需要?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》所說的“陽化氣”，就明確指出了陽氣具有這一特定的氣化作用。由于生命活動的存在，不能一時一刻離開陽氣，后世醫(yī)家把腎中陽氣視為“立命之本”，稱之為真陽、真火?？梢婈枤獯碇梭w具有陽性特征的精微物質(zhì)，及其產(chǎn)生的熱能和動力，它的物質(zhì)基礎(chǔ)是精，它的屬性是火，火源于先天，但要靠后天的補充和營養(yǎng)?！秲?nèi)經(jīng)》作者在此以太陽作比喻，形象地說明人體陽氣的重要性。因為自然界的運動，萬物的生長，都離不開太陽，它的光和熱，為地球上一切生命的活動提供了生存的條件。機體必須依靠陽氣的溫煦、運行、氣化等作用，在同外界進行物質(zhì)和能量交換中，不斷地生化氣、精、血、津液以營養(yǎng)全身，產(chǎn)生一切生命活動。干燥綜合征的表現(xiàn)是津液不能濡養(yǎng)，但本質(zhì)是腎陽不能蒸騰津液化氣上承。

2 溫補腎陽法治干燥綜合征

筆者查閱了近十年來的有關(guān)中醫(yī)藥治療干燥綜合征的文獻報道，針對陰虧津枯的病機，在分型上多以陰虛和氣陰兩虛為諸家共有的認識，在治療用藥上也多以滋陰藥為主，如蘇勵教授認為本病的病機是由于臟腑失調(diào)，津液虧虛而成，故在治療上采用養(yǎng)陰清熱生津之法，同時兼顧他臟以及變證[3]。張永艷[4]總結(jié)了1997至2005年間國內(nèi)中醫(yī)藥對干燥綜合征的研究成果，得出的結(jié)論是：干燥綜合征以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，虛實夾雜為病理基礎(chǔ)，燥、痰、瘀互結(jié)是本病的病理關(guān)鍵，久病入絡(luò)是其發(fā)展的必然趨勢。對于干燥綜合征的辨證治療是以滋陰潤燥為宗旨，輔以解毒、除濕、祛瘀、化痰、通絡(luò)[4]，少有從溫陽論治者。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“氣歸精，精歸化，精食氣，氣傷精。”氣與精的關(guān)系是，精和氣可以相互化生，但是氣失調(diào)又可以損傷陰精，精是化生氣的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣是化生精的功能作用。精和氣無論來自先天或后天，兩者不斷地相互資生、促進和轉(zhuǎn)化。例如，腎精得腎陽之助可以化生腎氣，腎氣又可激發(fā)臟腑功能而化生陰精。如張介賓說：“故先天之氣，氣化為精，后天之氣，精化為氣，精之與氣，本自互生?！币虼伺R床上運用“從陰以引陽、從陽以引陰、陰中求陽、陽中求陰”等法則，創(chuàng)左歸丸、右歸丸等方劑以化精生氣，化氣生精，并說：“陰根于陽，陽根于陰，凡病有不可正治者，當(dāng)從陽以引陰，從陰以引陽，各求其屬而衰之，如求汗于血，生氣于精，從陽引陰也。又如引火歸原，納氣歸腎，從陰引陽也。此既水中取火，火中取水之義?！笨梢娋珰饣ド睦碚撌呛苡袑嵺`意義的。那么，氣為什么又可傷精呢？因為氣在失調(diào)的病理狀態(tài)下，可以導(dǎo)致陰精的耗損，故言“氣傷精”。如張介賓說：“凡有余之病，由氣之實；不足之病，因氣之虛。如風(fēng)寒、積滯、痰飲、瘀血之屬，氣不行則邪不除，此氣之實也；虛勞、遺漏、亡陽、失血之屬，氣不固則元不復(fù)，此氣之虛也?！笨梢姎馓摗鈱嵕珊膫幘?。

從《內(nèi)經(jīng)》和明代醫(yī)家張介賓的論述來看，干燥綜合征所出現(xiàn)的目干澀、口鼻干燥是由于腎陽虛不能蒸騰化氣而致，即使是病機涉及到瘀血、痰濁、積滯、風(fēng)寒，也是由于這些實邪阻滯清陽，使其不能將精血化為津氣布于頭面清竅所致，所以在治法上，在兼顧實邪的同時，溫補腎陽，恢復(fù)腎陽蒸騰化氣的功能應(yīng)是治療干燥綜合征一以貫之的原則。

3 上病下取治法經(jīng)驗及體會

通過近十余年的臨床診治，體會到本病雖主要表現(xiàn)在于口干目干，但治療應(yīng)遵循“上病下取”的治本原則，無論早期晚期，大多可從溫腎陽入手進行診治，臨床起效往往較單純滋陰法更快。上病下取，指上部病變從下治之，是一種與病氣上下相反的治法?！鹅`樞·終始》篇曰：“病在上者下取之?！薄端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸皻夥凑?，病在上，取之下?！泵鞔鷱埥橘e解釋說：“氣反者，本在此而標(biāo)在彼也。其病既反，其治亦宜反。故病在上，取之下，謂如陽病者治其陰，上壅者疏其下也?！鄙喜?，指病證表現(xiàn)部位偏于上；下取，即用藥物或針灸從臨床主癥所在部位以下的臟腑或體表進行調(diào)整和治療?！秲?nèi)經(jīng)》還對上下的界限作了明確的劃分：“腰以上為陽，腰以下為陰?！睂O萌萌等[5]從古代文獻、現(xiàn)代臨床報道及作用機理三個方面探討了上病下取穴治療少陽頭痛的臨床特點，認為四肢肘膝關(guān)節(jié)以下的穴位在大腦皮層的投射區(qū)最大，四肢又是人體最靈活、感覺最敏感的區(qū)域，所以，相同的刺激量，在這些部位的效果最好。謝菊英[6]用上病下取選穴方法治療少陽頭痛65例，并與口服麥角胺咖啡因片對照組進行比較，結(jié)果顯示：治療組總有效率為94.3%，對照組總有效率為76.7%。研究結(jié)果證明針刺對自主神經(jīng)系統(tǒng)有影響，能夠改善與偏頭痛發(fā)作有關(guān)的自主神經(jīng)功能失調(diào)，恢復(fù)交感神經(jīng)的穩(wěn)定性。中風(fēng)是臨床上常見的急性腦血管病，病位在上，徐容富等[7]認為此病的病機為風(fēng)、火、痰、瘀等病邪阻于中焦，化熱化燥而成腑實。中焦失于升清降濁，濁氣上蒙清竅，故出現(xiàn)神昏，根據(jù)“六腑以通為用”的法則，采用上病下取，以通腑瀉下法釜底抽薪，用大承氣湯加味，借通降陽明之力直折上逆之肝氣，瀉其邪熱，內(nèi)風(fēng)肝火得熄；下氣燥熱，痰熱、瘀血能化，這樣不僅降低了腹壓，同時也減輕了腦壓，如此元神復(fù)清。醫(yī)圣張仲景是運用上病下取的典范，如以瓜蔞瞿麥丸治療病人苦渴，小便不利，從其方后的注解“以小便利，腹中溫為知”，可知其人苦渴的病機是由于下焦腎陽不足，不能化水為津以上承，上焦不得津液濡潤而燥熱，正如釜底無薪，則釜中之水則無以蒸騰一樣，此時治療的關(guān)鍵在于溫養(yǎng)腎陽，使腎陽能夠蒸騰化氣，則口渴得解，故醫(yī)圣張仲景在本方中以附子為主藥溫通上下表里，溫陽而不損氣，瓜蔞根滋陰潤燥以清殺上焦燥熱，配伍茯苓淡滲利水，山藥潤燥止渴，使水濕下行，津液上承，則小便利，口渴止；瞿麥以增強通利水道之功，五藥相配，具有補腎陽、利小便、生津液、止口渴的效果。

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》所述及醫(yī)圣張仲景用瓜蔞瞿麥丸治療苦渴、小便不利的啟發(fā)，筆者于臨床治療常選用瓜蔞瞿麥丸治療干燥綜合征。在具體應(yīng)用過程中，由于瓜蔞與附子是反藥，常常易引發(fā)患者的疑慮，故去掉方中的瓜蔞，而代以增液湯，用瓜蔞瞿麥丸合增液湯，且重用附子。在所治的幾十例病例中，有多數(shù)是運用滋陰法無效的，而改用溫陽法卻收到了意想不到的療效。

4 病案舉隅

患者，女，61歲。主訴：口中唾液減少，雙目干澀2年余，3年前因腦震蕩入院治療，半個月后頭痛、頭暈等癥狀消失出院，之后無明顯不適，亦未患過其他疾患。出院一年后患者自覺口中乏津，且逐漸加重，甚者發(fā)展到口中基本沒有唾液分泌，在家和外出時都必須隨時飲水才能緩解口中的渴感，進食時也必須飲水才能吞下，雙目干澀，每隔2小時須點潤眼液才能緩解眼睛干澀疼痛感。后于當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院風(fēng)濕免疫科診治，查抗SSA抗體陽性，唾液腺ECT示唾液腺排泌功能嚴重受損，診斷為干燥綜合征，給予硫酸氫氯喹0.2克/次，2次/天，口服，服藥半年后，目干、口干癥狀無明顯改善，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、乏力等臨床體征，患病2年來，也曾就診于中醫(yī)，先后用過益氣補脾的補中益氣湯、滋補腎陰的六味地黃丸、活血化瘀的血府逐瘀湯等藥方，但癥狀改善不明顯。與本處就診時患者形瘦膚干肌削，手掌魚際干癟，關(guān)節(jié)疼痛，尤以手指及趾跖關(guān)節(jié)為甚，眼內(nèi)干澀無淚，有燒灼感，眼球頻頻眨動，口腔干燥，口角糜爛，唇干裂，飲食差，只能喝粥，不能食干飯，舌淡苔白而潤，脈沉弱。紅細胞沉降率40 mm/h、 C反應(yīng)蛋白2.2 mg/dL、類風(fēng)濕因子256 IU/mL。中醫(yī)診斷：燥痹(脾腎陽虛型)；診斷：干燥綜合征。治法：溫補脾腎，生津潤燥；處方：瓜蔞瞿麥丸合增液湯加減，生地黃50 g、玄參20 g、麥冬30 g、石斛30 g、全蝎6 g、蜂房10 g、瞿麥15 g、附子15 g、茯苓20 g、山藥30 g、蟬蛻10 g、蜈蚣2條、水蛭6 g，每天1劑，早晚分服，在服用中藥之前，因西藥療效不顯且不良反應(yīng)明顯，患者已自行停服西藥。連續(xù)服用本方十周后，患者口干、雙目干澀癥狀基本消失，關(guān)節(jié)疼痛未作，復(fù)查顯示：紅細胞沉降率10 mm/h、C反應(yīng)蛋白1.2 mg/dL、類風(fēng)濕因子25 IU/mL。臨床癥狀已基本治愈。

按 干燥綜合征從臨床表現(xiàn)來看，主要表現(xiàn)為口干、目干，根據(jù)癥候定為肝腎陰虛或氣陰兩虛亦無不可，但臨床上對干燥綜合征單用滋陰法有時療效并不好，此時應(yīng)根據(jù)中醫(yī)的陰陽互根學(xué)說，于陽中求陰，正如張景岳在《景岳全書·新方八略·補略》中說：“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！惫试谧萄a精血津液同時，須輔以壯陽之品，使陰陽俱補。若陰精不足，只滋其陰，陰精水液則會膩滯其陽而失陽升，以致陰精無以布散而化成體內(nèi)的瘀血、痰濁、停水，進一步加重了陰精的不足。故方中重用附子溫腎壯陽，以助膀胱之氣化，腎陽充足，膀胱氣化有權(quán)，使停留在下焦的陰精水液得以敷布到肺，借助肺的宣發(fā)作用得以布散周身體表，使干燥癥狀得以緩解；配伍茯苓淡滲利水，山藥、生地黃、玄參、麥冬、石斛潤燥止渴，使水濕下行，津液上承，則小便利，口渴止；瞿麥以增強通利水道之功，以期助陽而不傷陰，加用三味蟲類藥，意在用蟲類藥的穿筋透骨、祛風(fēng)解毒之性，解除關(guān)節(jié)之痹痛。諸藥相合，使陽升陰散，燥毒得解，收到了較為滿意的治療效果。

5 結(jié)語

干燥綜合征的典型表現(xiàn)口干眼干，雖然有津液不足的因素，但其根源在于下焦陽氣不足，氣化無力，因而九竅水注之氣不足而干燥。腎陽虛貫穿于疾病整個的發(fā)展過程中，因此上病下取、滋上溫下是其最基本的治療原則，仲景的瓜蔞瞿麥丸，補腎陽、生津液、止口渴，可以視為本病的基本方，隨證加減可取得滿意的療效。

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[7] 徐容富，曹躍玉，陳為龍. 上病下取在中風(fēng)急性期中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,15(4):485.

(本文編輯： 韓虹娟)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

張銀柱(1959- )，博士，副教授。研究方向：《黃帝內(nèi)經(jīng)》文獻與臨床。Email：zhangyinzhu316@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.015

2016-07-28)