李宏

【摘要】 目的：分析腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹及二次手術(shù)原因。方法：選擇2015年6月-2016年6月筆者所在醫(yī)院收治的406例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對象，分析中轉(zhuǎn)及二次手術(shù)的相關(guān)因素。結(jié)果：本組406例患者中395例經(jīng)腹腔鏡完成膽囊切除術(shù)，其中留置引流管53例，11例中轉(zhuǎn)開腹（占比2.7%），2例于術(shù)后3 d進(jìn)行二次開腹手術(shù)，1例于3個(gè)月后再次手術(shù)。395例經(jīng)腹腔鏡完成膽囊切除術(shù)者的手術(shù)時(shí)間為40～168 min，平均手術(shù)時(shí)間為（58.3±10.3）min；平均下床時(shí)間為（24.5±6.8）h；術(shù)后住院時(shí)間3～11 d，平均住院時(shí)間為（7.2±3.3）d。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床效果較好，但仍不可避免的出現(xiàn)了部分需要中轉(zhuǎn)開腹的情況。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡檢查； 膽囊切除術(shù)； 中轉(zhuǎn)開腹； 二次手術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.071 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）04-0129-03

隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的提高，腹腔鏡技術(shù)被逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)治療，并逐漸成為了治療膽囊良性疾病的首選方法。雖然腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)趨于成熟，但仍存在一定的局限性，手術(shù)中存在一定的中轉(zhuǎn)開腹率[1]。本次研究通過回顧分析406 例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料，探討腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹原因及影響二次手術(shù)的相關(guān)因素，詳情報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月-2016年6月筆者所在醫(yī)院收治的406例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對象，其中女329例，占比81.0%，男77例，占比19.0%；年齡16～82歲，平均（47.3±5.2）歲。病例類型：膽囊結(jié)石并發(fā)急、慢性膽囊炎337例，膽囊息肉并發(fā)慢性膽囊炎69例，膽囊結(jié)石并膽囊癌1例，全部患者均經(jīng)臨床檢查確診。入院原因：其中右上腹疼痛308例，占比76%，疼痛伴發(fā)熱97例，占比24%。

1.2 方法

全部患者均在術(shù)前禁飲禁食，采用全身麻醉，建立CO2人工氣腹，手術(shù)方式：通過三孔手術(shù)403例，通過四孔手術(shù)3例。戳孔位置選擇：臍部上緣10 mm套管，劍下右側(cè)10 mm套管及右肋下5 mm套管為常規(guī)手術(shù)操作通道，3例四孔通道為術(shù)中加右鎖中線肋下5 mm套管通道，以電鉤為主分離膽囊，膽囊管殘端用生物夾夾閉，雙極電凝膽囊血管及膽囊床殘面，膽囊切除后由從劍下戳口套袋取出，術(shù)后給予患者適度的抗炎、支持治療，次日開始進(jìn)食。對于手術(shù)中因粘連嚴(yán)重等原因造成腹腔鏡下操作困難的11例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本次研究旨在探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因及影響二次手術(shù)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組406例患者中395例經(jīng)腹腔鏡完成膽囊切除術(shù)，其中滲出嚴(yán)重的53例留置引流管，11例中轉(zhuǎn)開腹（占比2.7%），2例于術(shù)后3 d進(jìn)行二次開腹手術(shù)，1例于3個(gè)月后再次手術(shù)。395例經(jīng)腹腔鏡完成膽囊切除術(shù)者的手術(shù)時(shí)間為40～168 min，平均手術(shù)時(shí)間為（58.3±10.3）min；下床時(shí)間13.6～28.6 h，平均下床時(shí)間為（24.5±6.8）h；術(shù)后住院時(shí)間3～11 d，平均住院時(shí)間（7.2±3.3）d。

3 討論

3.1 中轉(zhuǎn)原因分析

本組研究中11例中轉(zhuǎn)開腹患者均伴有重度黏連，其中MINIS綜合征5例，肝總管損傷1例，黏連并出血2例，黏連并肝結(jié)節(jié)1例，術(shù)前診斷膽囊癌1例。

3.1.1 解剖結(jié)構(gòu)異常 當(dāng)出現(xiàn)膽囊頸結(jié)石嵌頓時(shí)，膽囊的張力較高，膽囊壁水腫增厚，膽囊的三角解剖結(jié)構(gòu)不清，術(shù)中由于分辨不清，對于難以顯露膽管的患者需中轉(zhuǎn)開腹，本組中轉(zhuǎn)開腹11例均黏連嚴(yán)重，其中Mirizzi綜合征5例。

3.1.2 原發(fā)病改變 本組研究中膽囊癌1例，膽囊癌患者在術(shù)前已經(jīng)明確診斷，術(shù)中通過腹腔鏡探查因膽囊腫瘤需切除部分肝組織而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

3.1.3 粘連合并大量出血 對于膽囊炎癥長期反復(fù)發(fā)作的患者，其黏連程度較重，黏連面積較大，術(shù)中操作可能不慎傷及膽囊動(dòng)脈或分支，造成大量出血難以止血，為保障安全應(yīng)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。當(dāng)術(shù)中分離膽囊三角時(shí)遇大量出血時(shí)，切忌盲目使用鉗夾和電凝，以免造成肝門處的膽總管損傷[1-2]。若術(shù)中不能及時(shí)找到出血點(diǎn)或無法止血，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，避免因大量出血。本組研究中共計(jì)出現(xiàn)粘連并大出血2例，在鏡下難以止血，轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

3.1.4 膽總管損傷 萎縮性膽囊炎常伴纖維閉塞，或膽囊三角呈現(xiàn)出大面積的纖維化黏連，膽囊三角的處理是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的重要步驟，當(dāng)膽囊三角區(qū)黏連比較嚴(yán)重的情況下，手術(shù)過程中較難分離，強(qiáng)行分離可能會(huì)引起膽總管損傷，另外腹腔鏡操作時(shí)也可能損傷膽總管，不宜強(qiáng)行分離。懷疑膽管損傷是中轉(zhuǎn)開腹的重要指征，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)可能引起嚴(yán)重的不良結(jié)果。本組出現(xiàn)膽總管損傷1例及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

3.1.5 腹腔粘連 一般而言，由于慢性炎癥導(dǎo)致的大網(wǎng)膜、臟器及膽囊周圍黏連均可以通過分離找到間隙，臟器與膽囊黏連應(yīng)避免電切，以免誤傷膽管，應(yīng)盡可能的使用鈍性分離，大網(wǎng)膜與膽囊黏連可使用電切或鈍性分離[3]。本組研究中黏連并肝結(jié)節(jié)1例，因手中分離難度較大，及肝結(jié)節(jié)腹腔鏡下切除技術(shù)因素中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

3.1.6 其他原因 除了上述因素，以下幾方面也可能引起中轉(zhuǎn)開腹。（1）胃腸道損傷，腹腔鏡膽囊切除術(shù)需建立人工氣腹，來使用氣腹針和Trocar穿刺時(shí)，均為盲穿[4]。一旦醫(yī)生操作失誤可能會(huì)傷及動(dòng)脈血管和腸管，且此類損傷相對隱匿，危險(xiǎn)性較大，因此術(shù)中應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)檢查，觀察是否出現(xiàn)腸管與膽囊黏連可有效避免胃腸道損傷，本組未見該原因引起的中轉(zhuǎn)開腹。（2）心血管激惹癥狀，部分體弱和心肺功能不全的患者，術(shù)中出現(xiàn)CO2持續(xù)升高和心動(dòng)過速等心血管激惹癥狀，醫(yī)師評估患者的腹內(nèi)壓增高可能會(huì)對患者的心肺功能產(chǎn)生不良后果，腹腔鏡膽囊切除術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良后果[5]。

3.2 術(shù)后3 d二次開腹手術(shù)原因分析

本組研究中，1例因膽囊迷走膽管殘端膽漏，經(jīng)二次開腹手術(shù)縫扎后治愈。1例因肝總管小孔損傷漏膽，經(jīng)二次開腹手術(shù)縫合修補(bǔ)后治愈。腹腔鏡手術(shù)雖然技術(shù)已經(jīng)十分成熟，但仍會(huì)出現(xiàn)一些意想不到的并發(fā)癥，例如醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)條件限制、術(shù)前評估準(zhǔn)備等均會(huì)增加術(shù)中危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹。膽囊管和膽囊床殘面的處理欠妥是術(shù)后膽瘺發(fā)生的常見因素，術(shù)者操作失誤或靠近肝外膽管銳性分離是造成膽管損傷的主要因素，臨床上術(shù)者術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)、合理的處理手段，術(shù)中仔細(xì)檢查膽汁污染等是預(yù)防膽瘺的重要保證[6]。

3.3 膽總管狹窄的預(yù)防

當(dāng)膽總管狹窄患者無感染或梗阻出現(xiàn)時(shí)，患者一般無明顯的臨床表現(xiàn)。當(dāng)患者出現(xiàn)繼發(fā)感染合并梗阻時(shí)，常會(huì)表現(xiàn)出Charcot三聯(lián)癥，即腹痛、高熱（寒顫）和黃疸。本組共計(jì)1例患者于術(shù)后1個(gè)月發(fā)生黃疸，發(fā)熱，保守治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后4個(gè)月再發(fā)入院二次手術(shù)，行肝總管空腸Y吻合術(shù)，術(shù)后診斷為膽總管炎性狹窄。引起膽道狹窄的常見原因有先天畸形、惡性腫瘤、膽道損傷及各種炎性反應(yīng)等，其中仔細(xì)的三角區(qū)解剖分離止血，及預(yù)防電凝止血熱傳導(dǎo)性膽總管損傷是避免膽總管狹窄的重要因素，由于患者的病情遷延，膽囊三角呈現(xiàn)出大面積的堅(jiān)韌性黏連等，導(dǎo)致膽囊三角解剖關(guān)系不清，手術(shù)過程中較難分離，強(qiáng)行分離或銳性分離會(huì)引起嚴(yán)重出血，遇到上述情況時(shí)，應(yīng)重視膽囊頸部三維結(jié)構(gòu)的分離和辨識(shí)，以免強(qiáng)行分離造成嚴(yán)重膽管損傷。當(dāng)患者的膽囊炎性反應(yīng)較重時(shí)，使用電鉤電凝不當(dāng)時(shí)，熱傳導(dǎo)效應(yīng)會(huì)損傷膽管組織，導(dǎo)致膽管狹窄[7]。

3.4 中轉(zhuǎn)開腹的臨床價(jià)值

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用范圍較廣，其微創(chuàng)、操作簡便、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢備受患者青睞，隨著腹腔鏡知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)積累，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率也在逐年降低，但腹腔鏡的使用仍存在一定的局限性。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中常因損傷膽總管、血管等嚴(yán)重并發(fā)癥，不可避免的轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)[8-10]。術(shù)前做好檢查工作，正確判斷膽囊病變的嚴(yán)重程度，做好手術(shù)難度預(yù)測，術(shù)中醫(yī)生認(rèn)真操作，可顯著降低中轉(zhuǎn)開腹率。

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（收稿日期：2016-10-17）