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      我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度銜接研究

      2017-04-02 22:09:27宋君麗
      智富時代 2017年3期
      關鍵詞:基本醫(yī)療保險銜接城鄉(xiāng)居民

      (內蒙古科技大學,內蒙古 包頭 014010)

      【摘 要】醫(yī)療保障作為城鄉(xiāng)居民生存和發(fā)展的基本需求,是“城鄉(xiāng)統籌發(fā)展”的重要保證。實現城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務均等化和健康平等,是我國實現全民醫(yī)保的主要目標和重大舉措,對城鄉(xiāng)經濟社會協調發(fā)展,全面建設小康社會具有重要意義。因而,必須加強城鄉(xiāng)醫(yī)保制度尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農村合作醫(yī)療之間的制度銜接,對其進一步完善。

      【關鍵詞】城鄉(xiāng)居民;基本醫(yī)療保險;銜接;問題;策略

      一、我國城鄉(xiāng)醫(yī)保制度建設的現狀

      城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療是我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的重要組成部分。隨著這兩項制度的不斷推進,我國基本醫(yī)療保險制度的運行機制和服務體系不斷健全,城鄉(xiāng)居民抵御疾病風險的能力得到提高。我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的運行實施具有明顯的特點。首先,保障對象全面。城鎮(zhèn)在職人員、城鎮(zhèn)非在職人員和農民構成了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的責任主體,基本醫(yī)保制度基本覆蓋了全體國民。其次,籌資標準差異。根據受保對象的特點,居民醫(yī)保和新農合由于受保對象沒有穩(wěn)定的收入來源,國家在制定政策時適當給予傾斜,安排了中央和地方財政補助,在一定程度上保證了這兩項保險的基金來源。由于農村居民沒有固定的收入,各級政府補助的比例更大。第三;注重大病保障。從補償內容中可以看出,基本醫(yī)保制度的補償重點都有對大病、重病的補償。醫(yī)保制度由于各自不同的籌資、補償標準,制度間的保障水平存在差異,但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合住院實際補償比普遍是在30%~40%。另外,在制度的實際運行中,由于地區(qū)社會經濟發(fā)展水平的不同,各地的同類醫(yī)保制度在保障水平上存在較大的差異。最后是多部門管理?,F行的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保主要是社保部門主管,新農合則是衛(wèi)生部門主管,雖然依據部門職能特點的管理體制具有一定的優(yōu)勢,但也容易導致政出多門、制度間銜接困難等弱勢。

      二、城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分立運行存在的問題

      (一)社會資源持續(xù)浪費

      由于制度不統一,在同一個統籌地區(qū),實施新農合與城居醫(yī)保兩個制度,就要有兩個醫(yī)療保險經辦機構,并相應建立各自的服務隊伍、服務系統、服務標準和信息系統。據相關資料顯示,一個50萬左右人口的縣,一套醫(yī)保制度的信息系統初建費用一般需要500萬元左右(其中硬件300萬元,軟件200萬元),維護費每年50萬元左右,醫(yī)院與醫(yī)保部門信息系統對接需要至少20萬元,且這條對接連線每年需要向電信部門支付租金1萬元左右。對醫(yī)藥服務機構而言,需要區(qū)分不同制度的參保對象,分別建立一套單獨的結算制度、技術標準和信息平臺,而醫(yī)務人員則需要熟悉各項制度的病種目錄、診療目錄、藥品目錄和醫(yī)療費用分擔規(guī)則,不能全身心專注于診治業(yè)務,從而影響醫(yī)療服務質量。

      (二)多部門負責管理,制度間銜接困難

      城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新農合制度分別由社保部門和衛(wèi)生部門管理,這種基本醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)分治,容易造成多頭管理、條塊分割的問題。在現行管理體制下,三大基本醫(yī)療保險的管理部門不統一,城鎮(zhèn)方面由人社部門管理,新農合由衛(wèi)生部門管理。這樣的兩套機制,兩套信息系統,基礎設施和信息網絡重復建設,這種分塊管理體制,造成重復建設、資源浪費、效率低下。使本來就有限的醫(yī)保資源得不到整合和利用,不利于制度之間的銜接。

      (三)重復參保、漏?,F象嚴重

      由于三大醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)分割,管理分離,三大制度之間缺乏有效的銜接機制,造成重復參保、漏保等問題。主要表現為:一是由于三大醫(yī)療保險按戶籍、職業(yè)人為進行劃分,制度之間缺乏有效的銜接機制,一方面會造成部分人員漏保,如流動性大的農民工群體,另一方面會造成人群隨職業(yè)或戶籍的變動難以實現醫(yī)保轉移接續(xù);二是由于三大醫(yī)療保險制度管理部門不同,財政重復補貼,公共資源浪費,既損害公平又損害管理效率。

      三、推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度銜接策略

      (一)理順體制,集中管理

      醫(yī)療保障制度的整合與發(fā)展,必須要理順醫(yī)療經辦管理體制。消除不同部門分別管理,實現同一種制度安排由一個部門集中管理。根據我國現狀,要理順醫(yī)療保險行政管理體制,先將衛(wèi)生部門管理的新農合職能劃歸人社部門,以確保該部門統籌規(guī)劃并切實推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的整合。此外,建立醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療服務機構的談判機制。醫(yī)療經辦機構作為“第三方付費”的主體,要充當廣大參保人員利益的維護者和代言人,通過談判,對醫(yī)療服務提供者進行必要的有效的監(jiān)督,制約和減少不規(guī)范的診療行為和虛高的藥價,完善醫(yī)療服務合同,促使其提供優(yōu)質滿意的服務。

      (二)統一制度,多角度籌集資金資

      整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度,建立統一的制度,籌資水平的確定是關鍵,必須從現行的行政確定方式,改變?yōu)榭茖W的精算原則的確定方式,建立動態(tài)的費率調整機制。需要適當增加財政預算。這樣做,可以增強公平性,也可避免“制度整合以后城里人占農村人便宜”的現象。與此同時,隨著制度整合,制度運行成本將下降,因而可以逐步減少對于管理服務的財政預算。此外,加大財政的投入,特別是對農村地區(qū)的投入有利于提高農村的醫(yī)療服務水平,引導衛(wèi)生資源向農村流動,提高衛(wèi)生服務的公平性。

      (三)完善相關機制,統一人員待遇

      建立統一的待遇支付機制,是醫(yī)療保險制度整合的核心。因此需要組織力量盡快設計新的居民醫(yī)保制度,并充分注意制度的統一性、規(guī)范性和待遇的可選擇性。必須科學合理確定起付標準,統籌基金最高支付限額和報銷比例。所以,起付標準和統籌基金支付限額的設置主要是根據實際醫(yī)療費用分布,由于醫(yī)療保險待遇水平的剛性,報銷比例的調整也應該慎重確定。此外,居民醫(yī)保制度設計必須預留與職工醫(yī)保制度銜接乃至整合的接口。

      (四)“三醫(yī)”協同推進,改善服務質量

      我國基本醫(yī)療保險制度的整合是一項系統工程,涉及醫(yī)療保險、醫(yī)療服務和醫(yī)療管理三方面,由于醫(yī)療保險屬于人社部門,醫(yī)療服務屬于衛(wèi)生部門,醫(yī)療管理屬發(fā)改委管理,難以實現聯動改革?!叭t(yī)”聯動即是推動醫(yī)院與醫(yī)藥改革跟上全民醫(yī)保整合發(fā)展的步伐,全面推進醫(yī)療服務體系建設。此外,現階段,由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合有較多的共同性,可以先將居民醫(yī)保和新農合制度合并,然后通過設立其他多層次的、面向所有城鎮(zhèn)居民和農村居民的醫(yī)保制度實現城鄉(xiāng)互動的醫(yī)療保障格局。

      四、結語

      隨著社會經濟的發(fā)展,我國城市化進程不斷加快,城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度銜接的最終目標也是實現城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的一體化,即“籌資水平城鄉(xiāng)一致,參保補助城鄉(xiāng)統一,保險待遇城鄉(xiāng)均等”,這是一個長期的循序漸進的過程。

      作者簡介:宋君麗(1969—),女,內蒙古包頭市人,學士學位,內蒙古科技大學經濟與管理學院副教授,研究方向:公共事業(yè)管理,公共財政。

      【參考文獻】

      [1] 夏迎秋,景鑫亮,段沁江.我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度銜接的現狀、問題與建議[J].中國衛(wèi)生政策研究, 2010(1):43-48.

      [2] 谷彥考,段洪波.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的制度銜接與統籌思路[J].農村經濟與科技, 2011(9):14-15.

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      [4] 王祿生,苗艷青.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度改革引發(fā)的理論思考[J].中國衛(wèi)生政策研究, 2010(4):2-8.

      [5] 宋振,馬躍申,陳金彪,賈瓊,顧麗麗.關于我國醫(yī)保城鄉(xiāng)統籌以及制度銜接的探討[J].天津社會保險, 2012(5):27-28.

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