余成棟

[摘要]目的探討兩種不同手術(shù)方式治療復(fù)雜性肛瘺的臨床療效。方法選取2012年1月～2014年12月在我科住院的復(fù)雜性肛瘺68例，數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組，治療組38例采用聯(lián)合術(shù)式，即內(nèi)口擴(kuò)創(chuàng)清除、肌間瘺管切開(kāi)掛線(xiàn)、肌外瘺管隧道式拖線(xiàn)引流。對(duì)照組30例采用傳統(tǒng)的切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)。觀(guān)察臨床療效、創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門(mén)功能，隨訪(fǎng)1年后的復(fù)發(fā)率。結(jié)果治療組一次性痊愈率（92.1%）與對(duì)照組（83.3%）比較，高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組平均創(chuàng)面愈合時(shí)間為（25.45±6.98）d，與對(duì)照組相比（34.67±6.88）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者肛門(mén)功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），隨訪(fǎng)1年無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論切、掛、拖聯(lián)合術(shù)式治療復(fù)雜性肛瘺具有療效確切、微創(chuàng)、創(chuàng)面愈合時(shí)間短、保護(hù)肛門(mén)功能、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]聯(lián)合術(shù)式；復(fù)雜性肛瘺；臨床療效

[中圖分類(lèi)號(hào)]R657.16

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2017）03-155-03

肛瘺是指肛管或直腸與皮膚相通的慢性炎癥性肉芽組織性的異常管道，一般由原發(fā)性?xún)?nèi)口、管道和繼發(fā)性外口組成。肛瘺發(fā)病率約占肛腸病的1.67～3.6%。臨床分低位單純性肛瘺、低位復(fù)雜性肛瘺、高位單純性肛瘺、高位復(fù)雜性肛瘺四種。復(fù)雜性肛瘺，特別是高位復(fù)雜性肛瘺，由于瘺管位置深、管道彎曲復(fù)雜，伴深支和死腔，治療難度大。肛瘺很難自愈，手術(shù)仍為治愈肛瘺的最有效方法。如果手術(shù)方式選擇不當(dāng)，則容易出現(xiàn)肛門(mén)畸形、肛門(mén)失禁、復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題。我科從2012年1月～2014年12月采用內(nèi)口擴(kuò)創(chuàng)清除、肌間瘺管切開(kāi)掛線(xiàn)、肌外瘺管隧道式拖線(xiàn)引流聯(lián)合術(shù)式治療復(fù)雜性肛瘺，

1.資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)確診為復(fù)雜性肛瘺患者68例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組38例，低位復(fù)雜性肛瘺28例，高位復(fù)雜性肛瘺10例，男21例，女17例，平均年齡（38.0±4.7）歲，病程平均（3 88±2.97）年。對(duì)照組30例，低位復(fù)雜性肛瘺23例，高位復(fù)雜性肛瘺7例，男22例，女8例，平均年齡（36.4±4.0）歲，病程平均（3.08±2.28）年。兩組一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與實(shí)驗(yàn)的患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類(lèi)

根據(jù)1975年全國(guó)肛腸協(xié)作組在河北衡水會(huì)議上制定的統(tǒng)一分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：以外括約肌深部劃線(xiàn)為標(biāo)志，瘺管經(jīng)過(guò)此線(xiàn)以上為高位，在此線(xiàn)以下為低位。排除外傷、異物、結(jié)核感染、炎癥性腸病伴肛瘺等患者，排除嚴(yán)重心血管疾病、糖尿病、血液病等患者。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定并經(jīng)修改統(tǒng)一的肛瘺療效標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量。治愈：癥狀及體征消失，肛門(mén)擴(kuò)約功能良好；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善；無(wú)效：癥狀及體征無(wú)變化。

1.4觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察兩組的臨床療效、創(chuàng)面平均愈合時(shí)間、肛門(mén)功能及復(fù)發(fā)率，隨訪(fǎng)1年。

1.5治療方法

兩組患者均采用腰麻，折刀位。術(shù)前通過(guò)指檢、肛門(mén)鏡檢、探針、美蘭注射、MRI等方法查清肛瘺的內(nèi)口、主管道及支管道的走向、數(shù)目和位置。

治療組手術(shù)要點(diǎn)：以外口為中心做一直徑約1～2cm的圓形切口，于內(nèi)、外括約肌交界處做一弧形切口至瘺管以形成人造通道，內(nèi)口處理：內(nèi)口左右上下約1cm的黏膜及黏膜下層用電刀進(jìn)行燒灼擴(kuò)創(chuàng)清除；肌間瘺管處理：從人造通道處進(jìn)入肌間瘺管及內(nèi)口，切開(kāi)兩側(cè)肛管皮膚及皮下組織約1～2cm，并在內(nèi)口處用橡皮筋掛線(xiàn)；肌外瘺管處理：用刮匙搔刮從外口到人造通道之間管壁的腐肉組織后將多股絲線(xiàn)做拖線(xiàn)。對(duì)同一內(nèi)口、兩條或以上不同管道的肛瘺，外口之間做拖線(xiàn)引流；對(duì)不同內(nèi)口的兩條或以上管道的肛瘺，內(nèi)口做擴(kuò)創(chuàng)清除的同時(shí)保留正常黏膜橋，若不相通的管道按肌間、肌外瘺管的方法分別處理，若相通的管道做拖線(xiàn)引流。術(shù)后早期應(yīng)用九一丹換藥，待橡皮筋脫落后配合生肌玉紅膏填塞創(chuàng)面，待創(chuàng)面無(wú)明顯膿性分泌物后按“分批撤線(xiàn)法”拆除絲線(xiàn)，并聯(lián)合“墊棉壓迫法”換藥直至愈合。

對(duì)照組手術(shù)要點(diǎn)：外括約肌深部以下的瘺管（包括主管及支管）均予以切開(kāi)引流，深部以上的予以橡皮筋掛線(xiàn)，內(nèi)口不做特別處理，術(shù)后常規(guī)處理及換藥。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較

治療組一次性痊愈率為92.1%，高于對(duì)照組的83.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

治療組平均愈合時(shí)間（25.45±6.98）d，對(duì)照組平均愈合時(shí)間（34.67±6.88）d，治療組短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組肛門(mén)功能情況比較

兩組患者均未出現(xiàn)完全性肛門(mén)失禁、肛門(mén)畸形，治療組出現(xiàn)部分失禁患者2例，對(duì)照組3例，均表現(xiàn)為輕微肛門(mén)漏氣、漏液，見(jiàn)表3。

2.4復(fù)發(fā)率情況

兩組患者經(jīng)隨訪(fǎng)1年后均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3.討論

復(fù)雜性肛瘺的治療是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，一方面，要提高治療成功率、減少?gòu)?fù)發(fā)，同時(shí)還要避免損傷肛門(mén)功能，另一方面，肛瘺手術(shù)方式無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同術(shù)式，療效各異，但目前肛瘺的治療效果不能令醫(yī)生和患者滿(mǎn)意，還需進(jìn)一步提高療效，至今還是肛腸科的一個(gè)治療難題。傳統(tǒng)的復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)掛線(xiàn)療法，在臨床上仍應(yīng)用廣泛，其對(duì)瘺管予以切開(kāi)、內(nèi)口掛線(xiàn)，取得滿(mǎn)意療效，但結(jié)果存在較大差異，復(fù)發(fā)率為0～29%，肛門(mén)失禁發(fā)生率為0～64%，但絕大多數(shù)為輕度失禁，由于創(chuàng)面較大，肛門(mén)愈合時(shí)間較長(zhǎng)。導(dǎo)致肛瘺手術(shù)失敗的主要原因之一是內(nèi)口處理不當(dāng)或不能徹底清除，第二是瘺管處理不干凈或殘留死腔或引流不暢，第三是術(shù)后換藥不當(dāng)。

筆者設(shè)計(jì)了內(nèi)口擴(kuò)創(chuàng)清除、肌間瘺管切開(kāi)掛線(xiàn)、肌外瘺管隧道式拖線(xiàn)引流聯(lián)合術(shù)式治療復(fù)雜性肛瘺，與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，從表1看，臨床療效雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療組的一次性痊愈率（92.1%）仍高于對(duì)照組（83.3%），從表2看，治療組的愈合時(shí)間明顯較對(duì)照組短，表3說(shuō)明對(duì)肛門(mén)功能無(wú)明顯損傷，隨訪(fǎng)1年未復(fù)發(fā)。此術(shù)式的特點(diǎn)在于：一是內(nèi)口處理充分；二是瘺管處理有創(chuàng)新；三是術(shù)后換藥的中醫(yī)特色。內(nèi)口處理：根據(jù)肛腺感染學(xué)說(shuō)，只有正確查找和徹底清除原發(fā)病感染灶即感染的肛隱窩、肛腺及肛腺導(dǎo)管，是肛瘺手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。我們采取的內(nèi)口擴(kuò)創(chuàng)清除術(shù)，與傳統(tǒng)的內(nèi)口處理方法相比，可以徹底清除感染的肛腺及分支、導(dǎo)管，充分敞開(kāi)內(nèi)口，保證通暢引流。瘺管處理：根據(jù)“肌間瘺性膿腫”理論，對(duì)瘺管進(jìn)行分段，即肌間和肌外瘺管。肌間瘺管切開(kāi)掛線(xiàn)、肌外瘺管隧道式拖線(xiàn)引流，這種分段處理瘺管，在最大程度上減少了肛周組織的損傷，避免因創(chuàng)面過(guò)大導(dǎo)致疤痕增生而引起肛門(mén)畸形、愈合時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，且保證通暢引流。術(shù)后換藥：肛瘺手術(shù)能否成功，術(shù)后換藥非常關(guān)鍵。常規(guī)雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，早期應(yīng)用醫(yī)院制劑九一丹摻于拖線(xiàn)引流的絲線(xiàn)上緩慢拖人瘺管，蝕管約2周（視脫落速度），內(nèi)口處的橡皮筋脫落后開(kāi)始凡士林配合生肌玉紅膏填塞創(chuàng)面底部，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“藥捻引流法”“脫腐生新”理論，待創(chuàng)面無(wú)膿性分泌物后按“分批撤線(xiàn)法”拆除絲線(xiàn)，并聯(lián)合“墊棉壓迫法”換藥以加速創(chuàng)面愈合，同時(shí)注意觀(guān)察肉芽組織的生長(zhǎng)情況，及時(shí)清除。

綜上所述，我們采取的切、掛、拖聯(lián)合術(shù)式治療復(fù)雜性肛瘺，對(duì)內(nèi)口、瘺管分別進(jìn)行針對(duì)性治療，同時(shí)強(qiáng)調(diào)術(shù)后換藥的重要性，具有療效確切、微創(chuàng)、創(chuàng)面愈合時(shí)間短、保護(hù)肛門(mén)功能、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的手術(shù)治療方法。