邱劍斌

【摘要】 目的：比較鋼板內(nèi)固定手術(shù)與微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折患者的臨床效果。方法：本次研究對象來源于筆者所在醫(yī)院骨科2015年10月-2016年10月收治的跟骨骨折患者40例，隨機分成鋼板內(nèi)固定手術(shù)組與微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定組，各20例，比較兩組臨床效果。結(jié)果：微創(chuàng)組優(yōu)良率為85.0%，鋼板組為80.0%，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)前、術(shù)后Gissane角、Bohler角對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但兩組術(shù)后Gissane角、Bohler角均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；微創(chuàng)組無明顯并發(fā)癥，鋼板組為15.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：鋼板內(nèi)固定術(shù)與微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定術(shù)均可有效治療跟骨骨折，但后者安全性更高，可結(jié)合患者實際情況合理選擇。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定； 鋼板內(nèi)固定手術(shù)； 跟骨骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.084 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）31-0169-02

近年來高空作業(yè)及交通事業(yè)不斷發(fā)展，明顯增加高能量損傷導(dǎo)致的跟骨骨折事件，加之社會逐漸老齡化，骨質(zhì)疏松誘發(fā)的低能量下跟骨骨折發(fā)生率亦有所增長。在跗骨中跟骨最大，為長方形六面體，但缺乏規(guī)則性；單側(cè)跟骨可承重1/4體重，在跗骨骨折中其占比約為60%，在全身骨折中占比約為1%～2%，其中高空墜落軸向應(yīng)力性損傷占比為75%[1]。目前對跟骨骨折主要采用Sanders分型，其中Ⅰ型用保守治療即可，對于Ⅱ～Ⅳ型則推薦手術(shù)治療。多數(shù)跟骨骨折涉及關(guān)節(jié)面，對日常工作及生活影響較大，因此其治療難度較大。近年來內(nèi)固定材料與技術(shù)不斷發(fā)展，手術(shù)方法也越來越多。為比較鋼板內(nèi)固定手術(shù)與微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折患者的臨床效果，現(xiàn)選取患者40例，詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象來源于筆者所在醫(yī)院骨科2015年

10月-2016年10月收治的跟骨骨折患者40例，均經(jīng)CT或X線檢查確診，累及關(guān)節(jié)面，Sanders分型為Ⅱ～Ⅳ型，簽署知情同意書；排除開放性骨折、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能嚴重不全、骨腫瘤、先天性疾病及骨科手術(shù)禁忌證者。將患者隨機分成鋼板內(nèi)固定手術(shù)與微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定組，各20例。鋼板組中男12例，女8例，年齡24～65歲，平均（41.7±10.5）歲；致傷原因：高空墜落8例，交通事故9例，摔傷2例，其他1例。微創(chuàng)組中男13例，女7例，年齡26～64歲，平均（40.6±9.4）歲；致傷原因：高空墜落7例，交通事故10例，摔傷2例，其他1例。兩組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)檢查，急診手術(shù)于傷后24 h內(nèi)，若患者腫脹明顯待腫脹消退且顯現(xiàn)皮紋后再手術(shù)。（1）微創(chuàng)組：進針點為跟骨結(jié)節(jié)上方跟腱止點內(nèi)外側(cè)，與跟骨縱軸外約偏20°位置平行，將3.5 mm斯氏針兩根鉆入，于C形臂X線機透視下向骨折線處鉆入。術(shù)者一手將換組遠端握住并跖屈，另一手將針握住以撬撥復(fù)位，基本對合骨折兩斷端且將距下關(guān)節(jié)面平整恢復(fù)。助手在此期間用雙手掌根部用力擠壓跟骨兩側(cè)，將足跟寬度恢復(fù)，而后用克氏針在與骨折線垂直方向?qū)⒐钦蹓K臨時固定。透視下觀察固定情況，滿意后擴孔，并順著導(dǎo)針方向?qū)㈤L度合適的空心拉力螺釘2枚擰入。（2）鋼板組：作L形切口于跟骨外側(cè)，為腓骨肌腱及腓腸神經(jīng)提供保護，翻起腓骨肌腱、骨膜及其整塊皮膚，將跟骨外側(cè)壁顯露。撬撥復(fù)位，用骨膜剝離器，手掌對跟骨兩側(cè)予以擠壓后將跟骨高度、寬度、Gissane角及Bohler角恢復(fù)，人工骨或自體髂骨植骨于骨缺損處。再對跟骨內(nèi)外側(cè)予以擠壓，將寬度恢復(fù)；術(shù)中透視，復(fù)位效果滿意后將適宜解剖型鋼板螺釘置入以固定，將切口全層縫合。術(shù)后將兩組患者患肢抬高，抗生素使用約6 d，脫水消腫。微創(chuàng)組用短腿石膏托功能位固定，持續(xù)3周，術(shù)后6周內(nèi)不可下地及負重活動，8周后可部分負重，行X線檢查提示骨折愈合后才可完全負重行走。鋼板組術(shù)后可主動鍛煉踝關(guān)節(jié)與足趾，但不可負重，6周后可用拐杖部分負重，8周后可完全負重行走。

1.3 效果判定標(biāo)準

應(yīng)用Keyry足部功能評分標(biāo)準評估兩組術(shù)后足部功能，包括足部畸形、局部疼痛及功能障礙等，總分≥86分判定為優(yōu)，71～85分判定為良，50～70分判定為可；<50分判定為差[2]。同時測量兩組術(shù)前術(shù)后Gissane角及Bohler角。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組優(yōu)良率比較

微創(chuàng)組優(yōu)良率為85.0%，鋼板組為80.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組觀察指標(biāo)對比

術(shù)前及術(shù)后兩組Gissane角、Bohler角對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但兩組術(shù)后Gissane角、Bohler角均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

微創(chuàng)組無明顯并發(fā)癥，鋼板組1例切口皮膚感染壞死，2例腓腸肌腱炎，經(jīng)對癥處理后均緩解，發(fā)生率為15.0%，與觀察組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=7.215，P<0.05）。

3 討論

跟骨骨折為常見跗骨骨折現(xiàn)象，多因高能量墜落導(dǎo)致，向距骨傳導(dǎo)的縱向沖擊力與地面反向支撐力聯(lián)合作用于跟骨，導(dǎo)致跟骨體部骨折或劈裂塌陷，其中超過98%為閉合性骨折，約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，會對關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響，一旦處理失當(dāng)會導(dǎo)致關(guān)節(jié)長期行走功能障礙或疼痛[3]。部分研究提出保守治療可避免傷口并發(fā)癥及手術(shù)創(chuàng)傷，但無法解決跟距關(guān)節(jié)正常對合關(guān)系、關(guān)節(jié)面滿意復(fù)位、高度丟失、跟骨變寬、跟骨內(nèi)翻畸形及Gissane角、Bohler角恢復(fù)等問題，因此臨床提出對SandersⅡ～Ⅳ型骨折者均應(yīng)采取手術(shù)治療[4-6]。治療跟骨骨折主要有以下目的：將跟骨高度即Bohler角恢復(fù)；將跟骨體寬度恢復(fù)；將距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面外形恢復(fù)；將跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻對線恢復(fù)；若踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需確保其復(fù)位完全；減少腓骨肌腱走行腓骨下間隙壓力。endprint

當(dāng)前臨床治療術(shù)式較多，應(yīng)用較頻繁的為鋼板復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定術(shù)。文獻稱切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定能夠在直視下復(fù)位跟骰關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)面，將跟骨側(cè)移、塌陷及內(nèi)翻等糾正，進而將后足生物力學(xué)結(jié)構(gòu)恢復(fù)，且降低遠期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，實現(xiàn)堅強內(nèi)固定；但跟骨周邊很少覆蓋軟組織，術(shù)后易出現(xiàn)皮膚腫脹現(xiàn)象，進而誘發(fā)切口皮膚壞死或感染，甚至形成骨髓炎，導(dǎo)致局部疼痛、肌腱撞擊等，對手術(shù)效果產(chǎn)生影響[7]。本組3例并發(fā)癥，1例皮膚感染壞死，長期換藥且二期縫合后痊愈，導(dǎo)致患者承受較大痛苦，且增加醫(yī)療成本。此外，鋼板內(nèi)固定術(shù)還可能導(dǎo)致組織受損，本組2例腓腸肌腱炎，經(jīng)局部封閉及理療后改善。而微創(chuàng)組無明顯并發(fā)癥，故而微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定相較于鋼板內(nèi)固定術(shù)安全性更高，且體現(xiàn)微創(chuàng)優(yōu)勢，與現(xiàn)代外科微創(chuàng)治療原則相符。

具體而言，微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定具備以下優(yōu)勢：（1）手術(shù)操作簡易，作小切口便可復(fù)位固定，且固定效果好，較少干擾軟組織，避免大范圍剝離軟組織導(dǎo)致局部血液循環(huán)被破壞[8]。（2）作小切口，且術(shù)后封閉切口，將逆行感染途徑切斷，很少出現(xiàn)感染事件，有效避免鋼板內(nèi)固定術(shù)中切口皮膚壞死感染或跟骨骨髓炎等并發(fā)癥[9]。（3）手術(shù)耗時較短，進而可將麻醉與創(chuàng)傷時間縮短，減少住院天數(shù)，骨折愈合后可取出內(nèi)固定物，無需再次住院，可降低患者醫(yī)療成本，社會及經(jīng)濟效應(yīng)明顯[10]。（4）空心螺釘把持及加壓作用較強，可對復(fù)位效果予以維持，且較少變形或松動，骨折愈合后取出即可，極少出現(xiàn)塌陷繼發(fā)癥。在跟骨骨折復(fù)位中必須糾正Gissane角、Bohler角，以免誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥或后寬跟畸形[11-12]。本文兩組術(shù)后Gissane角、Bohler角均明顯優(yōu)于術(shù)前（P<0.05），說明鋼板內(nèi)固定術(shù)與微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定均可有效恢復(fù)Gissane角、Bohler角，進而恢復(fù)足部功能。但微創(chuàng)組術(shù)前應(yīng)與CT重建相結(jié)合，以明確最佳進針方向、點及螺釘固定位置，術(shù)后用石膏固定，結(jié)合患者恢復(fù)情況指導(dǎo)功能鍛煉。

綜上所述，鋼板內(nèi)固定術(shù)與微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定術(shù)均可有效治療跟骨骨折，但后者安全性更高，可結(jié)合患者實際情況合理選擇。

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（收稿日期：2017-07-14）endprint