紀(jì)培蘭

【摘要】 目的 觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）不同治療方法的臨床療效。方法 回顧性分析29例CSP患者的臨床資料， 給予個(gè)性化治療， 包括藥物治療與清宮術(shù)、經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠灶切除術(shù)、腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠灶切除術(shù)、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)加經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠灶切除術(shù)、子宮切除術(shù)， 分析不同治療方法患者的治療情況及臨床結(jié)局。結(jié)果 19例行藥物治療， 其中17例行清宮術(shù)， 2例在治療過程中胚胎組織自行排出， 未行清宮術(shù)；6例行經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠灶切除術(shù)；1例行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠灶切除術(shù)；1例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)加經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠灶切除術(shù)；2例行子宮切除術(shù)；所有患者均恢復(fù)良好。結(jié)論 CSP治療方法應(yīng)根據(jù)患者癥狀、瘢痕妊娠類型、孕囊大小、子宮肌層厚度等選擇治療方法， 采取個(gè)體化治療。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕妊娠；藥物治療；清宮術(shù)；子宮瘢痕妊娠灶清除術(shù)；子宮切除術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.04.029

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是指受精卵或胚胎著床于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處， 是一種特殊的異位妊娠， 其發(fā)生率約為1/2000， 占剖宮產(chǎn)術(shù)后異位妊娠的6.1%， 如果不能及時(shí)診斷、被誤診， 往往可能造成子宮破裂、大出血等嚴(yán)重后果， 甚至有可能切除子宮， 因此， 治療原則為盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療， 減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]。CSP的治療方法有藥物治療， 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine arterial embolization UAE）、B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、經(jīng)腹或腹腔鏡病灶切除術(shù)及經(jīng)陰道子宮病灶切除術(shù)等。本文回顧性分析本院收治的29例CSP患者， 對(duì)其停經(jīng)史、臨床癥狀、治療方法及疾病轉(zhuǎn)歸做一分析。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年3月～2017年9月在莒縣人民醫(yī)院診治的CSP患者29例， 年齡25～42歲， 平均年齡35.7歲， 1次剖宮產(chǎn)史20例， 2次剖宮產(chǎn)史8例， 3次剖宮產(chǎn)史1例。均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間最短1年， 最長(zhǎng)14年， 平均間隔5.75年。17例有停經(jīng)史， 停經(jīng)時(shí)間40～120 d。16例有不規(guī)則陰道流血史， 其中有4例陰道大量流血入院， 血β人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）最低3800 mIU/ml， 最高>200000 mIU/ml， 剖宮產(chǎn)瘢痕包塊3～60 mm， 孕囊徑線最大

80 mm。子宮瘢痕處肌層厚度最薄<2 mm， 最厚7 mm。內(nèi)生型患者17例， 外生型患者12例， 其中包塊突向漿膜層最大者直徑約60 mm。復(fù)發(fā)性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠2例。

1. 2 方法 診斷明確后， 完善各項(xiàng)入院檢查， 肝腎功能及凝血功能正常， 與患者及家屬充分溝通病情， 簽署治療協(xié)議書， 根據(jù)患者臨床癥狀、瘢痕妊娠類型、包塊大小、血β-HCG水平、子宮瘢痕處肌層厚度、年齡、有無生育要求等制定治療方案， 采取個(gè)體化治療。

1. 2. 1 藥物治療與清宮術(shù) 米非司酮50 mg， b.i.d.， p.o.， 甲氨蝶呤50 mg/m2， i.m.， 1次， 動(dòng)態(tài)觀察血β-HCG下降情況、彩超復(fù)查子宮瘢痕妊娠包塊變化， 對(duì)血β-HCG明顯下降， 治療過程中無陰道流血者， 逐漸減少米非司酮?jiǎng)┝浚?對(duì)血β-HCG下降不明顯者， 1周后重復(fù)應(yīng)用甲氨蝶呤。包塊或孕囊較小者住院期間在B超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)， 包塊較大者病情穩(wěn)定后出院， 定期復(fù)查血β-HCG及彩色多普勒超聲（彩超）檢查。待血β-HCG下降到50 mIU/ml以下后， 在B超監(jiān)視下行清宮術(shù)。一般血β-HCG下降至低水平在8周左右。

1. 2. 2 經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠灶切除術(shù) 常規(guī)開腹后， 剪開子宮膀胱反折腹膜， 下推膀胱， 宮體部注射縮宮素10 U， 或注射垂體后葉素6 U， 于瘢痕最突起處橫行切開， 或楔形切除包塊， 清除妊娠組織， 修剪子宮瘢痕組織， 吸引器吸取宮腔內(nèi)膜組織， 0號(hào)可吸收線連續(xù)縫合子宮下段肌層， 褥式縫合漿肌層及膀胱子宮反折腹膜。常規(guī)關(guān)腹。

1. 2. 3 腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠灶切除術(shù) 全身麻醉下建立二氧化碳人工氣腹， 剪開子宮膀胱反折腹膜， 下推膀胱， 暴露瘢痕妊娠部位， 宮體部注射垂體后葉素6 U， 電鉤于瘢痕最突起處橫行切開， 清除妊娠組織， 修剪子宮瘢痕組織， 倒刺線連續(xù)縫合子宮下段肌層。

1. 2. 4 雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)加經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠灶切除術(shù) 常規(guī)股動(dòng)脈區(qū)域消毒、鋪巾， 于右側(cè)股動(dòng)脈周圍局部麻醉， 股動(dòng)脈穿刺成功后， 置入5F動(dòng)脈鞘， 送入5F導(dǎo)管行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影， 將導(dǎo)管超選擇至子宮動(dòng)脈行明膠海綿顆粒栓塞。后行經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠灶切除術(shù)。

1. 2. 5 子宮切除術(shù) 常規(guī)開腹， 按步驟切除子宮。

2 結(jié)果

19例藥物治療患者瘢痕處子宮肌層厚度均>3.5 mm， 藥物治療后有17例在B超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)， 均手術(shù)順利， 術(shù)中出血量20～380 ml， 平均出血量（46.50±79.11）ml， 其中1例術(shù)后包塊增大行經(jīng)腹手術(shù)治療， 1例術(shù)中出血較多， 宮腔放置球囊壓迫止血， 于24 h出現(xiàn)宮腔積血， 行二次清宮術(shù)， 手術(shù)順利；2例在治療過程中胚胎組織自行排出， 未行清宮術(shù)。有6例外生型CSP患者先行藥物治療效果不佳， 行經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠灶切除術(shù)， 5例手術(shù)順利；1例患者停經(jīng)67 d時(shí)確診子宮瘢痕妊娠、胎盤植入， 彩超示宮內(nèi)孕囊65 mm×51 mm，

胎兒頭臀長(zhǎng)28 mm， 見胎心搏動(dòng)， 胎盤與子宮肌層局部分界不清， 血β-HCG 76978 mIU/ml， 給予藥物治療4 d胚胎仍存活， 經(jīng)宮頸置弗雷氏尿管宮腔注入乳酸依沙吖啶100 mg， 2 d后胎心搏動(dòng)消失， 繼續(xù)藥物治療， 于入院后2周在彩超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)， 鉗刮出胎兒及部分胎盤組織， 術(shù)中出血約380 ml， 術(shù)后第2天血β-HCG明顯下降， 出院觀察， 復(fù)查血β-HCG下降較好， 但子宮瘢痕處包塊繼續(xù)增大， 突向膀胱， 且血流信號(hào)豐富， 于出院后2個(gè)月時(shí)突然陰道大量流血急來本院， 立即急診行經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠灶切除術(shù)加子宮修補(bǔ)術(shù)， 術(shù)中見子宮下段明顯膨隆， 血管怒張， 與膀胱分界不清， 術(shù)中出血兇猛， 并有膀胱損傷， 行膀胱修補(bǔ)術(shù)， 術(shù)后留置尿管， 1周后患者康復(fù)出院。1例患者有3次剖宮產(chǎn)史， 子宮瘢痕厚度<2 mm， 藥物治療后行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠灶切除術(shù)， 手術(shù)順利。1例患者外院清宮術(shù)后2個(gè)月， 陰道大量流血30 min入院， 彩超提示宮腔下段探及62 mm×49 mm的混合回聲團(tuán)塊， 邊界欠清， 團(tuán)塊局部緊貼子宮前壁漿膜層， 見豐富血流信號(hào)， 入院后立即在局部麻醉下行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影術(shù)加子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)， 于第2天行經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠灶切除術(shù)， 手術(shù)順利， 術(shù)中出血少， 術(shù)后6 d出院， 術(shù)后2周彩超復(fù)查子宮形態(tài)基本正常。2例子宮切除患者， 1例發(fā)生于較早時(shí)期， 對(duì)CSP認(rèn)識(shí)不足， 患者因陰道大量流血于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)至本院， 未問清剖宮產(chǎn)史， 行刮宮術(shù)中大量流血不止， 因患者年齡較大， 無再生育要求， 故急診手術(shù)切除子宮， 手術(shù)順利；1例為孕4個(gè)月胎兒畸形在外院行引產(chǎn)術(shù)， 清宮術(shù)時(shí)大量流血， 急轉(zhuǎn)本院， 入院時(shí)患者呈休克狀態(tài)， 血紅蛋白38 g/L， 立即輸血、輸液糾正休克， 床旁彩超提示：宮腔內(nèi)混合回聲， 范圍約endprint

150 mm×75 mm， 考慮積血。取出陰道填塞紗布時(shí)見血液自宮腔涌出， 在B超監(jiān)測(cè)下試行鉗取宮腔內(nèi)組織， 子宮前壁組織鉗取困難， 陰道大量流血， 考慮子宮瘢痕妊娠， 胎盤植入， 患者病情危急， 立即在全身麻醉下行子宮瘢痕妊娠組織清除術(shù)加子宮修補(bǔ)術(shù)， 術(shù)中患者子宮收縮乏力， 經(jīng)用多種子宮收縮藥物、按摩、熱敷子宮1 h子宮收縮仍未好轉(zhuǎn)， 為挽救患者生命， 行子宮切除術(shù)， 術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房治療， 患者恢復(fù)良好。

3 討論

CSP的發(fā)病機(jī)制尚不明確， 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后切口部位創(chuàng)傷子宮肌層及內(nèi)膜連續(xù)性中斷， 愈合后可形成開口于宮頸管的局部凹陷性缺陷， 再次妊娠時(shí)受精卵著床于該缺陷處即形成CSP。任何干擾子宮瘢痕機(jī)化的因素， 如手術(shù)方式、縫合方法、機(jī)體抵抗力、切口感染、手術(shù)縫合時(shí)將內(nèi)膜帶入切口內(nèi)、切口血腫形成均可導(dǎo)致瘢痕發(fā)生不同程度

缺陷。

CSP的臨床分型：北京協(xié)和醫(yī)院向陽等[2]建議將CSP分為3型：Ⅰ型：瘢痕處宮腔內(nèi)妊娠囊存活型， 妊娠囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的下段宮腔內(nèi)， 可見胚胎及胎心搏動(dòng)， 絨毛下肌層薄， 妊娠囊周圍局部肌層血流信號(hào)豐富；Ⅱ型：瘢痕處肌層內(nèi)妊娠囊型， 妊娠囊生長(zhǎng)于子宮前壁下段瘢痕處肌層， 妊娠囊附著處肌層缺如或變薄， 常常胚胎結(jié)構(gòu)模糊， 妊娠囊周圍局部肌層血流信號(hào)豐富；Ⅲ型：包塊型或者類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型， 主要表現(xiàn)為子宮前壁下段可見囊實(shí)性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K， 局部肌層缺如或變薄， 與正常肌層界限不清， 局部血流信號(hào)豐富， 可探及高速低阻的血流頻譜。該類型可以是前兩種CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠組織繼續(xù)生長(zhǎng)后形成的， 超聲圖像容易和滋養(yǎng)細(xì)胞疾病混淆而導(dǎo)致

誤診。

CSP的診斷：患者有剖宮產(chǎn)史， 多出現(xiàn)停經(jīng)、陰道流血、腹痛等癥狀， 亦有無明顯癥狀行彩超檢查發(fā)現(xiàn)者。查血β-HCG升高， 彩超檢查已成為早期診斷CSP的首選[3-6]。經(jīng)陰道彩超檢查可相對(duì)清晰地顯示妊娠囊與瘢痕的關(guān)系， 經(jīng)腹部彩超檢查可以更好地顯示病灶與膀胱的關(guān)系， 同時(shí)測(cè)量子宮前壁肌層厚度。臨床上多將二者聯(lián)合應(yīng)用。彩超的診斷準(zhǔn)確率與超聲醫(yī)師的操作水平密切相關(guān)， 關(guān)系到臨床處理的方式， 影響患者治療結(jié)果。臨床醫(yī)師需與超聲醫(yī)師進(jìn)行充分溝通。

CSP的治療：CSP治療不當(dāng)或延誤治療可發(fā)生子宮破裂、大出血甚至危及生命， 因此， 早期診斷明確后應(yīng)及時(shí)終止妊娠[7-10]。應(yīng)根據(jù)患者年齡、臨床表現(xiàn)、對(duì)保留生育功能的要求等， 結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)療條件選擇合適的治療方法。并將病情及治療方法、預(yù)后等與患者及家屬進(jìn)行充分溝通。盡量保留患者的生育功能， 減少子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。體會(huì)是：對(duì)于內(nèi)生型、瘢痕處子宮肌層厚度

>3.5 mm者， 可在輸液、備血的同時(shí)， 在超聲監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)， 術(shù)中靜脈滴注縮宮素， 宮頸部注射垂體后葉素可以減少出血量， 若清宮術(shù)后仍有子宮出血， 宮腔可放置球囊壓迫止血， 血β-HCG水平降至50 mIU/ml以下再行清宮術(shù)， 術(shù)中出血量均較少。對(duì)于外生型、子宮前壁肌層<3.5 mm者， 可以根據(jù)情況行腹腔鏡下、經(jīng)腹或經(jīng)陰子宮瘢痕妊娠灶清除術(shù)。對(duì)于Ⅲ型：即包塊型或者類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型， 病情極其復(fù)雜， 本文中2例患者， 1例最終行經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠灶切除術(shù)， 術(shù)中出血較多， 并損傷膀胱。另1例先行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)， 次日行經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠灶清除術(shù)， 術(shù)中出血少， 對(duì)于此類患者， 可以根據(jù)病情給予個(gè)體化治療。

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[收稿日期：2017-10-24]endprint