王志剛+梅小龍+孫建營(yíng)+田奔

[摘要] 目的 探討實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，分別應(yīng)用胃管和空腸營(yíng)養(yǎng)管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，觀察兩種不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方式應(yīng)用過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生率。 方法 方便收集自2013年5月—2016年6月入住該院神經(jīng)外科患者且實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者共計(jì)120例，分為留置胃管組和留置空腸營(yíng)養(yǎng)管組，觀察兩組患者在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中的并發(fā)癥的發(fā)生情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 結(jié)果表明，在吸入性肺炎及應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率方面，胃管組的發(fā)生率為5.6%和8.4%，空腸營(yíng)養(yǎng)管組發(fā)生率為2.0%和2.0%，行χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03<0.05）；腹脹方面，胃管組的發(fā)生率為12.6%，空腸營(yíng)養(yǎng)管組的發(fā)生率為4.0%，行χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03<0.05）。結(jié)論 對(duì)于需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者，臨床上可優(yōu)先考慮選擇留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率，取得良好的臨床治療效果。

[關(guān)鍵詞] 空腸營(yíng)養(yǎng)管；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；胃管；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R459.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）12（b）-0087-04

[Abstract] Objective To study the incidence rate of complications in implementing the enteral nutrition by gastric tube and nasojejunal feeding tube. Methods 120 cases of patients with enteral nutrition in our hospital from May 2013 to June 2016 were convenient selected and divided into two groups， including the gastric tube group and nasojejunal feeding tube group， and the occurrence of complications in the enteral nutrition course of the two groups was observed for statistical analysis. Results The results showed that the incidence rates of inhalation pneumonia and stress ulcer in the gastric tube group and in the nasojejunal feeding tube group were respectively 5.6%， 8.4% and 2.0%， 2.0%， and the differences were statistically significant（P=0.03<0.05）， and the incidence rate of abdominal distension in the gastric tube group and in the nasojejunal feeding tube group was respectively 12.6% and 4.0%， and the difference was statistically significant（P=0.03<0.05）. Conclusion We should preferably consider dwelling the nasojejunal feeding tube in clinic for patients needing the enteral nutrition support thus reducing the incidence rate of enteral nutrition complications and obtaining a good clinical treatment effect.

[Key words] Nasojejunal feeding tube； Enteral nutrition； Gastric tube； Complications

臨床上，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可滿足不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，提供患者所需要的熱量需求，維持正常的白蛋白水平，同時(shí)對(duì)于危重患者來(lái)說(shuō)，不僅能維持正常腸屏障功能的穩(wěn)定，防止細(xì)菌易位，減少感染的發(fā)生率，促進(jìn)感染的治愈，同時(shí)還能夠節(jié)省患者的經(jīng)濟(jì)開(kāi)支，對(duì)于需要行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者，如患者無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，無(wú)明確的禁忌證，可在早期予開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但是在臨床工作中，醫(yī)務(wù)工作者常常面臨以下困境，大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者都比較清楚腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性，也常常早期予患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施，但在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施過(guò)程中，總是要面對(duì)患者經(jīng)常出現(xiàn)的各種各樣并發(fā)癥，如腹脹，腹瀉，胃食管返流，胃潴留，嚴(yán)重誤吸以及吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目前臨床上常常采用的實(shí)施手段主要兩種方式，分為留置胃管和留置空腸營(yíng)養(yǎng)管兩種，近年來(lái)，該院開(kāi)始應(yīng)用空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施，對(duì)于兩種不同手段的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式臨床效果差異如何，方便收集自2013年5月—2016年6月入住該院神經(jīng)外科患者且實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者共計(jì)120例，分為留置胃管組和留置空腸營(yíng)養(yǎng)管組，觀察兩組患者在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中的并發(fā)癥的發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院科共計(jì)收集實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者120例，其中男性患者79例，女性患者41例，平均年齡（60±15）歲，疾病類型：腦出血患者60例，顱腦損傷患者30例，肺挫傷患者12例，腦梗死患者15例，格林巴利患者2例，肺部感染患者1例。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)為：②無(wú)應(yīng)激性胃潰瘍或應(yīng)激性胃潰瘍已得到有效控制；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；③無(wú)明確腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證；④符合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者均早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。endprint

1.2 分組方法

對(duì)于符合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施的患者，根據(jù)臨床實(shí)際情況不同，采用兩組不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)實(shí)施手段，向家屬介紹留置胃管以及留置空腸營(yíng)養(yǎng)的方法及過(guò)程，兩種不同方式的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)，家屬自愿選擇是否同意，其中49例患者首先選擇留置空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其余71例患者選擇留置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

1.3 置管方法

1.3.1 空腸營(yíng)養(yǎng)管 該院采用改良后的空腸營(yíng)養(yǎng)管留置方法：①患者取平臥位，留置空腸營(yíng)養(yǎng)管前10 min予托烷司瓊3 mg（H20100738）肌肉注射，防止嘔吐及誤吸。②打開(kāi)空腸營(yíng)養(yǎng)管，檢查空腸營(yíng)養(yǎng)管無(wú)損壞后浸泡于無(wú)菌生理鹽水中，激活水活性潤(rùn)滑劑。③將空腸營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)鼻腔緩慢置入胃內(nèi) 45～55 cm，經(jīng)管腔向胃內(nèi)注入50 mL空氣，于劍突下聽(tīng)診到氣過(guò)水聲，可明確空腸營(yíng)養(yǎng)管已進(jìn)入胃內(nèi)，可繼續(xù)下一步操作。④置入導(dǎo)管導(dǎo)絲，緩慢輕柔繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管，當(dāng)將導(dǎo)管推進(jìn)至刻度顯示70～80 cm時(shí)，出現(xiàn)落空感，經(jīng)管腔向?qū)Ч軆?nèi)注入50 mL空氣，如能聽(tīng)診到氣過(guò)水聲，同時(shí)用注射器回抽可見(jiàn)膽汁樣液體，表明已跨過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸內(nèi)，繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管至空腸內(nèi)，深度約為 110～120 cm，絕大多數(shù)患者此時(shí)可經(jīng)注射器回抽出淡黃色小腸液，可通過(guò)此種方法判斷出空腸營(yíng)養(yǎng)管是否已到位，最終要通過(guò)床旁 X 線片明確空腸營(yíng)養(yǎng)管是否進(jìn)入空腸以及導(dǎo)管位置。如第一次留置空腸營(yíng)養(yǎng)管不成功，可將空腸營(yíng)養(yǎng)管退回之胃內(nèi)，重復(fù)第四部操作過(guò)程。

1.3.2 鼻胃管組 選用優(yōu)質(zhì)胃管經(jīng)鼻腔導(dǎo)入胃管至胃內(nèi)，大約45～55 cm處，經(jīng)管腔向胃內(nèi)注入50 mL空氣，于劍突下聽(tīng)診到氣過(guò)水聲，可明確胃管已進(jìn)入胃內(nèi)，鼻翼處固定胃管。

1.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇及管理

實(shí)施全胃腸營(yíng)養(yǎng)液第一日先予米湯或等滲生理鹽水進(jìn)行胃管內(nèi)注入，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，絕大多數(shù)患者可耐受，在患者已經(jīng)耐受米湯或著生理鹽水情況下開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液灌注，一般來(lái)說(shuō)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第一日用量不超過(guò)500 mL，可持續(xù)間斷實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，再無(wú)嚴(yán)重腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥情況下逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液用量至正常需求量，嚴(yán)格密切觀察患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中的并發(fā)癥發(fā)生情況，做到早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，早治療，需加以說(shuō)明的是早期給與米湯或等滲生理鹽水胃內(nèi)注入的必要性，這是該院醫(yī)護(hù)人員多年的經(jīng)驗(yàn)積累，前期直接給與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，許多患者出現(xiàn)不耐受，因此在實(shí)施全胃腸營(yíng)養(yǎng)液第一日先予米湯或等滲生理鹽水進(jìn)行胃管內(nèi)注入，刺激腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，增加腸耐受，目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類較多，每種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑都有其特點(diǎn)，選擇哪一類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑要根據(jù)患者的情況來(lái)決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用 SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 留置空腸營(yíng)養(yǎng)管及留置胃管成功率

一次成功率為91.8%（45/49）二次成功率為50.0%（2/4），總成功率為95.9%（47/49），留置空腸營(yíng)養(yǎng)管過(guò)程無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，胃管留置成功率100.0%。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較

留置空腸營(yíng)養(yǎng)管組與留置胃管組在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程的發(fā)生率方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，留置空腸營(yíng)養(yǎng)管組的并發(fā)癥顯著低于留置胃管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的成功實(shí)施可顯著降低患者的并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已經(jīng)有明確的專家共識(shí)[1]，明確提出早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的成功實(shí)施可顯著降低患者的并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在臨床應(yīng)用中越來(lái)越廣泛[2]。目前大多數(shù)專家認(rèn)為，即使是危重患者，只要在患者條件允許的情況下，均應(yīng)早期開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，目前臨床上最普遍采取的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式為經(jīng)胃管進(jìn)行實(shí)施，其最大優(yōu)點(diǎn)是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程簡(jiǎn)單，容易實(shí)施，患者易接受和耐受，但同時(shí)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施過(guò)程中[3]，患者經(jīng)常出現(xiàn)一些并發(fā)癥，臨床中最為普遍以及多見(jiàn)的并發(fā)癥主要為腹脹、腹瀉、應(yīng)激性胃出血以及胃腸道潴留等等，經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，其發(fā)生率在30%～60%之間不等[4]；以及更加嚴(yán)重的并發(fā)癥，如吸入性肺炎，應(yīng)激性潰瘍，有研究表明，經(jīng)胃管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吸入性肺炎的發(fā)生率最高可達(dá)40%，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率也可高達(dá)50%，給患者造成了沉重的負(fù)擔(dān)，甚至加重和惡化原有病情，造成患者臨床死亡；因此，目前臨床很多專家傾向通過(guò)改進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施手段來(lái)降低并發(fā)癥的發(fā)生率[5]，該研究通過(guò)對(duì)經(jīng)胃管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥發(fā)生率和經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對(duì)照性分析，結(jié)果表明，在吸入性肺炎及應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率方面，胃管組的發(fā)生率為5.6%和8.4%，空腸營(yíng)養(yǎng)管組發(fā)生率為2.0%和2.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03 <0.05）；腹脹方面，胃管組的發(fā)生率為12.6%，空腸營(yíng)養(yǎng)管組的發(fā)生率為4.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003 <0.05），腹瀉方面，胃管組的發(fā)生率11.2%，空腸營(yíng)養(yǎng)管組的發(fā)生率6.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.03）。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，空腸營(yíng)養(yǎng)管并發(fā)癥的發(fā)生率和同類別文獻(xiàn)數(shù)據(jù)基本接近[6]。眾所周知，并發(fā)癥的發(fā)生率越高，越會(huì)對(duì)患者造成不利的影響，因此，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施過(guò)程中，從理論上講[7]，哪種實(shí)施方法的并發(fā)癥越少，風(fēng)險(xiǎn)越低，臨床越值得應(yīng)用，因此，研究了兩種不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施方式對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的影響，通過(guò)對(duì)臨床常見(jiàn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥，如腹瀉、腹脹及返流，以及嚴(yán)重腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥，如吸入性肺炎及應(yīng)激性潰瘍，進(jìn)行了回顧性分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：留置空腸營(yíng)養(yǎng)管的患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施過(guò)程中，無(wú)論嚴(yán)重的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥，如吸入性肺炎及應(yīng)激性潰瘍，以及常見(jiàn)的并發(fā)癥，如腹脹、腹瀉及反流，其并發(fā)癥發(fā)生率顯著少于留置胃管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），該研究通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，通過(guò)空腸營(yíng)養(yǎng)管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，吸入性肺炎及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率分別為2.0%，同胃管手段實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常見(jiàn)并發(fā)癥方面，如腹瀉、腹脹、返流等方面，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，通過(guò)空腸營(yíng)養(yǎng)管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其發(fā)生率顯著低于胃管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。眾所周知，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施過(guò)程中，如出現(xiàn)吸入性肺炎或者應(yīng)激性潰瘍，對(duì)于很多危重癥患者來(lái)說(shuō)，這將是非常嚴(yán)重甚至致命的，臨床上，醫(yī)生的重點(diǎn)任務(wù)之一就是使患者在接受有效治療的過(guò)程中，盡最大限度降低患者接受治療過(guò)程中承擔(dān)的治療風(fēng)險(xiǎn)，雖然臨床常見(jiàn)的一些腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥不至于對(duì)患者當(dāng)時(shí)疾病造成致命性影響，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度分析，常見(jiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥對(duì)患者的影響是不完全清楚的，即使常見(jiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥絕大部分通過(guò)臨床治療可得的有效控制，但對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施會(huì)造成延遲，使患者不能及早及時(shí)的進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，會(huì)對(duì)患者造成很大影響。近年來(lái)，相關(guān)文獻(xiàn)及實(shí)踐亦有證實(shí)及提及[8]，但目前空腸營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施過(guò)程中也存在一些問(wèn)題和難點(diǎn)，主要包括以下幾個(gè)方面：①患者家屬的接受程度不高，難以接受[9]；②臨床醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識(shí)不足，同家屬的溝通難以有效，無(wú)法達(dá)成共識(shí)[10]；③空腸營(yíng)養(yǎng)管留置過(guò)程同留置胃管相比較起來(lái)，空腸營(yíng)養(yǎng)管留置復(fù)雜，操作相對(duì)困難[11]，護(hù)理困難增加，一旦脫落易造成醫(yī)患糾紛；④相對(duì)而言，留置胃管技術(shù)成熟，風(fēng)險(xiǎn)低，無(wú)需簽字，且胃管留置已得到群眾及醫(yī)務(wù)工作者的廣泛認(rèn)可，接受程度高[12]；⑤盡管專家學(xué)者普遍提倡對(duì)于危重癥患者首選留置空腸營(yíng)養(yǎng)管來(lái)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但由于技術(shù)推廣、設(shè)備以及材料等諸多原因[13]，目前臨床上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開(kāi)通方式主要已胃管為主。因此，盡管應(yīng)用空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床治療效果明顯[14]，但仍然面臨許多困難，需要更多研究及實(shí)踐證實(shí)[15]，以及更加簡(jiǎn)便空腸營(yíng)養(yǎng)管留置方法改進(jìn)，以及加強(qiáng)醫(yī)患溝通，形成有效溝通，使更多的患者易于接受，最終使患者在臨床治療過(guò)程中的利益得到有效保證。endprint

綜上所述，該研究認(rèn)為在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)用空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床效果優(yōu)于應(yīng)用胃管，對(duì)于需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者，臨床上可優(yōu)先考慮選擇留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率，取得良好的臨床治療效果。盡管如此，空腸營(yíng)養(yǎng)管在臨床應(yīng)用過(guò)程中仍然受到技術(shù)及社會(huì)諸多因素影響，臨床應(yīng)用及推廣過(guò)程中仍需繼續(xù)摸索。

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（收稿日期：2017-09-18）endprint