周克明，蔣建軍，首峰，李金祥，方紅，周葵，羅志剛

641400 四川 簡陽，簡陽市人民醫(yī)院 腫瘤科(周克明、首峰、方紅、羅志剛)；610041 成都，四川大學華西四院 寧養(yǎng)醫(yī)院(蔣建軍、李金祥)；610074 成都，西南財經(jīng)大學 中國西部經(jīng)濟研究中心(周葵)

隨著我國人口年齡結構的改變，老齡化日趨明顯，加上環(huán)境等因素，癌癥的發(fā)病率、死亡率持續(xù)增長[1]，死亡率居城市居民第一，居農村第二[2]。相對于城市居民而言，農村因醫(yī)療資源相對缺乏、經(jīng)濟收入相對較低，終末期癌癥患者生活質量較差，其中癌性疼痛是最重要的影響因素，能否獲得足夠的止痛藥是控制好癌性疼痛的前提。為了解農村癌癥患者特別是終末期患者的生活現(xiàn)狀并改善該類患者的生活質量，由簡陽市人民醫(yī)院牽頭，聯(lián)合四川大學華西第四醫(yī)院姑息醫(yī)學科寧養(yǎng)院醫(yī)護團隊和西南財經(jīng)大學西部經(jīng)濟研究中心，成立課題組，在李嘉誠基金會全國寧養(yǎng)服務計劃的資助下，我們對簡陽農村地區(qū)終末期癌癥患者深入調查并制定方案、實施臨終關懷。本文就控制癌性疼痛的直接經(jīng)濟負擔進行分析，以了解該類患者的藥物需求和直接經(jīng)濟負擔，為相關部門制定預算和醫(yī)療保障提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2013～2016年間簡陽地區(qū)調查中的農村晚期癌癥伴癌性疼痛并愿意接受癌痛治療的患者479例進行隨機抽樣，抽取203例，簽署毒麻藥品知情同意書，建立癌痛規(guī)范化治療檔案：登記患者性別、年齡、疾病及分期、患者及家屬身份證號、住址、聯(lián)系電話。

1.2 方法

按照WHO三階梯鎮(zhèn)痛和癌痛規(guī)范化治療原則，對患者、家屬和鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層公共衛(wèi)生工作人員包括村衛(wèi)生所工作人員進行培訓，對初診初治患者進行現(xiàn)場指導、疼痛評估[按數(shù)字疼痛強度量表(numerical rating scale，NRS)進行評分]、嗎啡滴定(如果需要)，指導患者或家屬用藥、劑量調整和并發(fā)癥包括嚴重不良事件如嗎啡中毒的識別和處理，持續(xù)監(jiān)控并隨訪至患者死亡。藥品由簡陽市人民醫(yī)院課題組人員開具處方，每周發(fā)放1次，對治療前后的NRS評分進行登記。通過以下方式進行持續(xù)監(jiān)控：(a)復診，患者或家屬每周1次醫(yī)院取藥時進行復診，記錄患者病情變化和用藥情況；(b)電話指導，醫(yī)務人員每周對患者或者家屬進行1次電話聯(lián)系，了解患者一般情況和疼痛控制情況，并指導藥物或劑量的調整；(c)家訪，由課題組醫(yī)務人員每月進行一次家訪，每次家訪時間不少于30分鐘。所用藥物主要為阿片類藥物(由李嘉誠基金會全國寧養(yǎng)服務計劃資助)，包括鹽酸嗎啡即釋片、緩釋片、鹽酸羥考酮緩釋片、磷酸可待因片，計作阿片類鎮(zhèn)痛藥物類；非甾體類藥物包括對乙酰氨基酚片、吲哚美辛栓等，其他藥物包括加巴噴丁片、胃復胺片、多酶片、大黃碳酸氫鈉片、開塞露等，非甾體類藥物及其他藥物均計作輔助藥品，由科研經(jīng)費支付。阿片類藥物的管理按照國家毒麻藥品的相關規(guī)定執(zhí)行。以上方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過、備案。

1.3 直接經(jīng)濟負擔的統(tǒng)計

計算患者開始用藥到逝世的過程中鎮(zhèn)痛藥(阿片類藥物)和輔助用藥的總金額，其他費用如：舉辦學習班、課題組醫(yī)務人員實地調查、指導的差旅食宿費用由科研經(jīng)費承擔，患者護理費用由家庭承擔，視為間接費用，不納入統(tǒng)計。采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用均數(shù)和標準誤，組間差異采用方差分析，有效區(qū)間為95%，P值小于0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

對簡陽地區(qū)農村晚期癌癥患者實施臨終關懷的時間跨度為4年(2013～2016年)，隨機抽取的203例患者中，平均年齡(59.89±7.91)歲(最小5歲，最大89歲)，其中男性119例(58.62%)，女性84例(41.38%)。平均接受關懷時間為(123.12±4.90)天(10～862天)，疼痛控制在NRS 0～1分，并有效控制惡心、嘔吐、便秘等并發(fā)癥，無嗎啡中毒等嚴重不良事件，所有患者均安詳平靜、有尊嚴地走完了人生最后的里程。

用于阿片類鎮(zhèn)痛藥及輔助藥物的總費用為952 126.84元，人均費用(4 530.51±95.67)元[(34.51±3.29元)/天]，其中阿片類鎮(zhèn)痛藥總費用895 103.2元(占94.01%)，人均(4 530.51±95.67)元 [33.34±3.57)元/天 ](見表1) 。

疾病構成與費用：位于前三位的是肺癌患者(66例，占32.51%)、肝癌患者(27例，占13.30%)、直結腸癌患者(21例，占10.34%)，三類患者費用占總費用57.33%。人均用藥量最大、總費用最多的是骨腫瘤患者[(27 919.57±458.74)元/人]，花費最大的1例患者為53 210.88元，其次是口腔頜面部腫瘤患者[(7 438.19±79.05)元/人]、膽管及膽囊癌患者[(6 567.39±84.27)元/人]、胰腺癌患者[(6 267.95±215.43元)/人]。日均阿片類鎮(zhèn)痛藥費用最大的是骨腫瘤患者[(104.87±7.13)元/人/日]，其次是胰腺癌患者[(56.18±0.77)元/人/日]，第3位是腎臟及膀胱腫瘤患者[(49.63±0.92)元/人/日](圖1)，方差分析差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，堆積柱形圖更為直觀地反映了罹患不同腫瘤的癌痛患者每天平均所需鎮(zhèn)痛藥物(阿片類藥物)和其他藥物的費用情況。

表1 簡陽農村晚期癌痛患者藥物費用統(tǒng)計表

圖1 農村晚期癌痛患者人均每日藥物費用情況

3 討 論

在我國農村，尤其是西部地區(qū)，由于經(jīng)濟條件和文化水平等原因，患者對臨終關懷的認知和接受度相對較低，長期以來，臨終關懷并未得到人們普遍的理解和接受[3]，終末期癌癥患者的生存質量還不高，癌性疼痛及其他伴隨癥狀如厭食、惡心、嘔吐、乏力、睡眠障礙、便秘、焦慮等得不到有效控制，尤其是疼痛，是影響終末期癌癥患者生活質量最重要的因素，良好的疼痛管理和心理護理對改善患者的生活質量起到了至關重要的作用[4-5]，與西方國家相比，我們的臨終關懷工作還做得不夠，更沒有專業(yè)的工作人員或專門的團隊從事這類工作[6-7]，藥品的使用和管理并不規(guī)范[8]，我們成立課題組，通過對基層公共衛(wèi)生人員包括村衛(wèi)生室工作人員和家屬進行基本培訓，比如數(shù)字評分法(numerical rating scale， NRS)、三階梯用藥、嗎啡滴定、定時定量給藥和阿片類藥物并發(fā)癥的處理等方面的培訓，并通過李嘉誠基金會全國寧養(yǎng)服務計劃資助和科研經(jīng)費免費給予鎮(zhèn)痛及輔助用藥。進行心理疏導、現(xiàn)場指導、持續(xù)跟蹤、實時監(jiān)控、密切隨訪，直至患者逝世，所有的患者疼痛均被控制到理想狀態(tài)(NRS 0～1分)，解除患者使用阿片類藥物的思想顧慮，有效防治了便秘、惡心嘔吐、睡眠障礙等癥狀，無嗎啡中毒等嚴重不良事件，所有患者均無痛苦、安詳平靜、有尊嚴地走完了人生的終點。

從研究結果可以看出，對于農村區(qū)的終末期癌癥患者，有效地控制疼痛及伴隨癥狀，人均每日直接費用需約(34.51±3.29)元(最高可達136.44元)，年支出需(12 592.50±175.80)元(最高可達49 800.60元)，特別是骨腫瘤(無論是原發(fā)的還是繼發(fā)的骨腫瘤，疼痛均很常見，病理性損害或炎性的介質釋放可導致骨內膜或骨膜傷害性刺激感受器的激活，或侵犯周圍軟組織和神經(jīng)，因骨膜神經(jīng)豐富，疼痛的主要原因還是腫瘤侵犯骨膜的神經(jīng)纖維所致)，而胰腺腫瘤、腎及膀胱腫瘤因癌細胞易浸潤或侵犯血管、神經(jīng)、淋巴管、軟組織、內臟，對其壓迫或刺激，從而引起了疼痛，疼痛強度也較大并且呈持續(xù)性。相對于其經(jīng)濟收入而言，藥物的直接經(jīng)濟負擔是比較重的。根據(jù)最新的四川年鑒報道[9]，2015年簡陽市農村人口人均年純收入12 323元，這意味著僅僅用于控制疼痛及伴隨癥狀所需的費用就超過了全部收入，加上患病以來手術、放療或化療等抗腫瘤治療已經(jīng)花費一大筆費用[10]，有的因病致貧，有的甚至負債累累，該類患者還必然拿出大部分收入作為生活開支，那么癌痛或伴隨癥狀就更得不到有效的控制，生活質量可見一斑，該類患者需要在痛苦中度過余生，有輕生的念頭也不難理解，更談不上有尊嚴地離開人世[3]。另一方面，對阿片類藥物的認識和使用還存在誤區(qū)[11]，嗎啡對于晚期癌痛患者是一類全球推廣的藥物[12]，據(jù)統(tǒng)計，發(fā)達國家的嗎啡消耗量(17.79mg/人)為發(fā)展中國家的27倍，我國的嗎啡人均消耗量為0.13mg/人，占據(jù)了世界1/5人口的中國，嗎啡消耗量卻僅占全球2%，與發(fā)達國家相比，有百倍以上的差距。尤其是農村患者，鎮(zhèn)痛這一最基本的要求還沒有達到[7]，心理方面關懷離發(fā)達國家仍有很大差距[13-14]。但近年來，全國深入開展精準扶貧、對口幫扶或建設醫(yī)聯(lián)體、送醫(yī)下鄉(xiāng)等工作，或者結合互聯(lián)網(wǎng)APP平臺，有助于改善該類患者的生活質量，讓患者無痛苦地度過余生。

本課題組針對簡陽農村癌癥患者歷時4年余的實地調查，時間跨度大，地域覆蓋全簡陽這個人口大縣，包括邊遠山區(qū)，對4年間抽樣的農村終末期的癌痛患者具有較好的代表性。通過居家臨床關懷指導、密切隨訪等措施，除了獲得比較可靠的信息和數(shù)據(jù)，也取得了很好的效果，患者也有較滿意的體驗[3]，也符合中國文化傳統(tǒng)并具有中國特色，個別地區(qū)也有類似的經(jīng)驗[15-16]。對我國廣大農村晚期癌癥患者臨終關懷不失為一種值得推廣的手段，國外的研究也表明，居家臨終關懷能夠取得更好的體驗[17-19]，雖然我們在心理護理、營養(yǎng)支持甚至對癥治療方面還有待進一步改進。研究結果應該引起社會的廣泛關注和政府的高度重視，可作為政府加大對農村地區(qū)的醫(yī)療投入和社會保障力度的依據(jù)，并可為有效提高農村終末期癌癥患者的生活質量、制定確實可行的措施提供參考。

作者聲明：本文第一作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔相應責任；

利益沖突：本文全部作者均認同文章無相關利益沖突；

學術不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學術不端文獻檢測系統(tǒng)學術不端檢測；

同行評議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達到刊發(fā)要求。

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