王國軍

（阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院），遼寧 阜新 123000）

拇外翻畸形是足部最常見病變之一，病因主要有扁平足、第1跖骨內(nèi)翻、風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎、第1跖跗關(guān)節(jié)過度活動(dòng)及遺傳因素[1]。老年女性由于雌激素缺乏，伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，因此拇外翻較重。跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療拇外翻的經(jīng)典術(shù)式之一，尤其在跖楔關(guān)節(jié)穩(wěn)定的老年重度拇外翻的治療中，具有一定優(yōu)勢(shì)。本研究回顧性分析我院骨科自2010年7月至2015年1月采用跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)及其他截骨術(shù)治療拇外翻的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：我院收治的重度拇外翻患者，即拇外翻角＞40°，1、2跖骨間角＞15°的重度拇外翻患者，跖楔關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，通過跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)與Sgarf、louduf、cheron截骨術(shù)兩組臨床病例數(shù)據(jù)分析，對(duì)比拍攝術(shù)前、術(shù)后患足負(fù)重位X線片，利用美國骨科足踝外科協(xié)會(huì)Maryland評(píng)分，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析軟件觀察二者重度拇外翻手術(shù)的差異性。

1.2 實(shí)驗(yàn)分組：本組共60足，患者隨機(jī)要求分為2組，治療組20例31足，采用跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)。對(duì)照組24例29足，分別采用Sgarf、louduf、cheron截骨方法。其中跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)11例為雙足，其他術(shù)式5例為雙足，均為女性，平均年齡64歲。術(shù)前拍片并用計(jì)算機(jī)測(cè)量，拇外翻角（HVA）為40°～56.8°，平均45.3°；第一、二跖骨間角（IMA）為16°～24°，平均17.9°。將兩組患者的年齡、HVA和IMA的角度記錄情況進(jìn)行比較，兩組間資料未見顯著性差異（表1）。

表1 治療組和對(duì)照組術(shù)前資料比較（±s）

表1 治療組和對(duì)照組術(shù)前資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡(歲) HVA(°) IMA(°)治療組 31 61.45±6.15 42.44±5.68 18.55±5.20對(duì)照組 29 61.21±5.24 41.56±4.70 19.12±6.10

治療組和對(duì)照組兩組間資料未見顯著性差異（P＞0.05）

1.3 手術(shù)方法：依據(jù)卡納爾（美）編著的《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)（第11版）》（3544～3545）要求：在第1跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)軟骨近側(cè)3～4 mm處截除其遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，截骨平面垂直于第1跖骨干。切除內(nèi)側(cè)骨贅，確保外側(cè)亦無骨贅。如截骨面間有小塊骨缺損，可用切除后的內(nèi)側(cè)骨贅的深面做骨松質(zhì)移植。縫合關(guān)節(jié)囊，將拇長(zhǎng)伸肌在足背側(cè)復(fù)位。用輔料及紗布將足部加壓包扎。

1.4 分組術(shù)后處理：術(shù)后第1天查房時(shí)為患者更換為較舒適的敷料，允許患者穿術(shù)后鞋在能忍受的范圍內(nèi)負(fù)重，可以用拐杖或助行器輔助行走。通常術(shù)后12周融合處完全骨性愈合，此時(shí)可允許患者穿任何合適的鞋行走。

1.5 療效評(píng)估：采用美國骨科足踝外科協(xié)會(huì)Maryland評(píng)分系統(tǒng)中跖趾關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定術(shù)后療效。

2 結(jié) 果

所有患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間6～48個(gè)月，平均28個(gè)月。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。

2.1 測(cè)量拇外翻角和第一、二跖骨間角：拍攝患足負(fù)重位X線片，并對(duì)其進(jìn)行測(cè)量，拇外翻角為-3°～12°，平均8.5°，糾正36.8°；第一、二跖骨間角9.1°，平均4.6°，糾正13.3°。見表2。

2.2 所有患者按美國足踝外科協(xié)會(huì)Maryland評(píng)分系統(tǒng)中跖趾關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，評(píng)分總分為100分，見表2。兩組數(shù)據(jù)比較均有顯著性差異。

表2 兩組患者M(jìn)aryland評(píng)分、HVA矯正角度、IMA矯正角度的比較

所有患者經(jīng)過隨訪，隨訪時(shí)間6～48個(gè)月（平均28個(gè)月）。所有患者臨床癥狀明顯改善，術(shù)后足趾畸形獲得矯正，影像學(xué)檢查跖趾關(guān)節(jié)力線獲得糾正。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

拇外翻畸形是足部最常見病變之一，病因主要有扁平足、第1跖骨內(nèi)翻、風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎、第1跖跗關(guān)節(jié)過度活動(dòng)及遺傳因素。盡管由X線片判斷，拇外翻患者的拇趾趾間關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎較常見，但患者都無顯著的臨床癥狀。第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于：①嚴(yán)重畸形（跖間角超過20°～22°，拇外翻角大于45°，并且拇趾嚴(yán)重旋前），特別是第二、三跖骨頭下方存在痛性胼胝，而且前足墊萎縮時(shí)[6]；②拇外翻伴退行性關(guān)節(jié)炎，盡管不常見，但年齡超過60歲的患者偶可出現(xiàn)沿矢狀溝外側(cè)部分的骨質(zhì)破壞伴關(guān)節(jié)軟骨剝脫；③當(dāng)跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)受限且出現(xiàn)疼痛是輕、中度畸形的患者也可行關(guān)節(jié)融合術(shù)，此時(shí)，行關(guān)節(jié)切除成形術(shù)也是合理選擇；④拇外翻復(fù)發(fā)，也可用McBride手術(shù)、跖骨截骨術(shù)或Keller截骨術(shù)；⑤神經(jīng)肌肉病變患者，如腦癱患者，由于肌力不平衡所致的拇外翻畸形，可行此術(shù)式以防止其復(fù)發(fā)；⑥內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊全部結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破裂且不能充分修復(fù)的創(chuàng)傷后拇外翻；⑦類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的拇外翻，第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)優(yōu)于關(guān)節(jié)切除成形術(shù)[7]。

和跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)相比，Scarf截骨術(shù)具有更強(qiáng)的矯形能力。在老年女性重度拇外翻的治療過程中多用長(zhǎng)Scarf截骨術(shù)式，手術(shù)切口延長(zhǎng)、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重固定不牢固、穩(wěn)定性差、愈合率低、矯形丟失、瘢痕形成、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、術(shù)后美觀等方面均不占優(yōu)勢(shì)。

Ludloff截骨術(shù)主要適用于糾正中、重度拇外翻畸形。即HAA≥35°，IMA≥15°的拇外翻。同時(shí)第一跖趾關(guān)節(jié)應(yīng)沒有或只有輕度的骨性關(guān)節(jié)炎[2]，內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)應(yīng)沒有明顯的不穩(wěn)定和骨性關(guān)節(jié)炎。

Chevron截骨術(shù)適用于60歲以下，IMA＜15°且DMAA＜35°的輕、中度拇外翻患者。較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、第一跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者是上述截骨治療的禁忌證[3]。60歲以上的老年女性患者，多伴發(fā)較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及第一跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

綜上所述，跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)在治療趾楔關(guān)節(jié)穩(wěn)定的老年女性重度拇外翻患者時(shí)可有效地矯正畸形，緩解臨床癥狀，改善患足功能，遠(yuǎn)近期臨床效果滿意，優(yōu)于其他截骨術(shù)。

[1]張建中.足踝外科手術(shù)操作與技巧[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:29-30.

[2]張建中,孫超,李海濤,等.改良Ludloff截骨術(shù)治療嚴(yán)重拇外翻[J].中華骨科雜志,2002,22(10):578-582.

[3]俞光榮.第1跖骨遠(yuǎn)端Chevron截骨[J].足踝外科電子雜志,2014,1(2):150-151.