李棟元，許傳屾，李志強(qiáng)，關(guān)鴿，張斌（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院器官移植中心，山東，青島 266021）

目前，肝移植手術(shù)已成為治療終末期肝病的一種有效手段［1-2］，而我國(guó)施行的肝移植術(shù)供肝主要來(lái)源于尸體供器官，由于我國(guó)目前尚無(wú)腦死亡立法，中國(guó)Ⅱ類(lèi)：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化心臟死亡器官捐獻(xiàn)（donation after cardiac death，DCD）及中國(guó)Ⅲ類(lèi)：中國(guó)過(guò)渡時(shí)期腦-心雙死亡器官捐獻(xiàn)（donation after brain and cardiac death，DBCD）已逐漸成為我國(guó)器官移植主要的供體來(lái)源。與腦死亡器官捐獻(xiàn)（donation after brain death，DBD）不同，文獻(xiàn)報(bào)道DCD供肝患者移植術(shù)后肝功能及總體生存率與DBD供肝肝移植相比較差［3-6］。因此，本文旨在研究DCD供肝質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，希望對(duì)潛在供者進(jìn)行較準(zhǔn)確的篩選及較有效醫(yī)療干預(yù)保護(hù)器官，從而保證器官移植的效果。

1 材料與方法

1.1 資料收集：收集青島大學(xué)附屬醫(yī)院于2014年7月- 2017年9月完成器官捐獻(xiàn)并于本院實(shí)施肝移植的供者資料67例，所有肝移植供受者和（或）其家屬均簽署知情同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

1.2 供體資料：該研究67例DCD供體（表1），男性48例，女性19例；年齡（44.79±10.77）歲，其中有26例供者于移植前行肝組織病理活檢，根據(jù)脂肪肝分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)：無(wú)脂肪變（S0）、輕度脂肪變（S1）、中度脂肪變（S2）及重度脂肪變（S3）。

1.3 受者資料：該研究67例肝移植受者，其中男性45例，女性22例，年齡（55.47±19.38）歲，收集受者肝移植術(shù)后15天患者肝功能指標(biāo)包括：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBiL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBiL），所有患者術(shù)前均無(wú)重大基礎(chǔ)性疾病，且術(shù)后存活時(shí)間均超過(guò)1年。

表1 供者基本資料

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。供者年齡、救治時(shí)間、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、白蛋白、血清鈉、ALT、AST、動(dòng)脈血氧分壓（PO2）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。采用單因素兩兩Spearman秩相關(guān)分析對(duì)受者肝移植術(shù)后15天患者肝功能指標(biāo)進(jìn)行分析，包括：AST、ALT、TBiL、DBiL與各變量的相關(guān)性檢驗(yàn)，變量包括受者年齡、救治時(shí)間、高血壓、吸煙、飲酒、BMI、脂肪肝變性程度、白蛋白水平、血清鈉、AST、ALT、PO2，篩選顯著性相關(guān)的自變量，對(duì)有序自變量作二分類(lèi)變量轉(zhuǎn)換，對(duì)因變量作對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，進(jìn)行多重線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

肝移植術(shù)后15天肝功能各項(xiàng)指標(biāo)與供肝各自變量的相關(guān)性分析，結(jié)果表明供者年齡、原發(fā)病、高血壓、吸煙與肝移植術(shù)后15天患者TBiL水平呈顯著性相關(guān)（表2），采用逐步回歸的方法，納入回歸方程的變量有年齡、原發(fā)病、吸煙，最終得出擬合回歸模型：log10TBiL＝1.732 + 0.006×年齡+ 0.123× （1或0，1表示腦外傷，0表示腦出血） + 0.151× （1或0，1表示吸煙，0表示不吸煙），調(diào)整R2＝0.224（F＝6.962，P＜0.01），供者年齡、吸煙與肝移植術(shù)后15天患者DBiL水平呈顯著性相關(guān)，采用逐步回歸的方法，納入回歸方程的變量有年齡、吸煙，最終得出擬合回歸模型：log10DBiL＝1.795 + 0.011×年齡+ 0.17×（1或0，1表示吸煙，0表示不吸煙），調(diào)整R2＝ 0.186（F＝ 8.416，P＝ 0.001）。

3 討 論

肝移植術(shù)后影響移植肝功能恢復(fù)因素較多且較為復(fù)雜，包括供體因素和受體因素［7］，本研究旨在研究供體因素對(duì)肝移植術(shù)后移植肝肝功能的影響。器官捐獻(xiàn)者往往伴有血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重改變［8-9］，可引起重要器官及組織的灌注不足以及缺血/再灌注損傷［10］，同時(shí)也會(huì)誘發(fā)內(nèi)分泌以及交感神經(jīng)等系統(tǒng)的變化［11］，同時(shí)引起許多細(xì)胞因子的釋放，導(dǎo)致器官功能受損［12-13］。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡是肝移植術(shù)后肝功能恢復(fù)的影響因素，與大部分文獻(xiàn)報(bào)道相符，有文獻(xiàn)報(bào)道供者年齡＞50歲，肝移植術(shù)后肝功能恢復(fù)較慢，患者長(zhǎng)期生存率降低［14］。也有研究表明，肝臟屬于完全再生器官，年齡對(duì)供肝質(zhì)量的影響較小，即使供者年齡超過(guò)50歲，如無(wú)其他危險(xiǎn)因素與年齡＜50歲供者相比肝移植術(shù)后患者預(yù)后一致［15］。

表2 供肝各變量與肝移植術(shù)后15天肝功能指標(biāo)相關(guān)性分析結(jié)果

該研究結(jié)果顯示，腦外傷供肝肝移植與腦出血供肝肝移植相比，腦外傷供肝肝移植患者預(yù)后較差，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不相符［16］。

多數(shù)文獻(xiàn)證實(shí)，供肝脂肪變的程度是影響肝移植術(shù)后肝功能恢復(fù)的最重要的危險(xiǎn)因素［17-18］，肝脂肪變分為大泡性脂肪變和小泡性脂肪變，小泡性脂肪變性對(duì)移植肝的功能影響較小，即使是重度小泡性脂肪變性也可以安全使用［19］，依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性的嚴(yán)重程度分為［20］：輕度≤30%，中度30%～60%，重度＞60%，輕度大泡性與無(wú)脂肪變供肝肝移植預(yù)后一致［21］，而中重度脂肪變性被認(rèn)為是影響肝移植術(shù)后肝功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［22］，本研究未發(fā)現(xiàn)脂肪變的程度與肝移植術(shù)后15天受者肝功能指標(biāo)相關(guān)，這與大多數(shù)文獻(xiàn)不相符，分析其原因可能是該研究納入病例數(shù)太少、時(shí)間觀察較短。其次，研究表明供肝脂肪變對(duì)肝移植術(shù)后肝功能恢復(fù)的影響還取決于供肝所經(jīng)歷的冷缺血時(shí)間［23］，由于該組病例供肝獲取均于本院獲取，同時(shí)肝移植術(shù)也均在本院實(shí)施，供肝經(jīng)歷冷缺血時(shí)間較短，對(duì)肝臟損傷較小。

對(duì)于供肝質(zhì)量評(píng)估，熱缺血時(shí)間的長(zhǎng)短也是重要的影響因素，尤其對(duì)于DCD供肝肝移植，較普遍的觀點(diǎn)是熱缺血時(shí)間最好控制在30分鐘以內(nèi)，熱缺血時(shí)間延長(zhǎng)，將明顯增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，比如早期移植功能恢復(fù)不良、膽道并發(fā)癥等。高鈉血癥、重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間較長(zhǎng)、應(yīng)用血管活性藥物、供者生化指標(biāo)及體溫的異常等均可能是肝移植術(shù)后肝功能恢復(fù)的影響因素。

總之，深入探討供肝質(zhì)量的影響因素，對(duì)潛在器官捐獻(xiàn)者出現(xiàn)的可能影響供肝質(zhì)量的危險(xiǎn)因素及早做出處理，通過(guò)改善供者捐獻(xiàn)前的生理指標(biāo)，縮短冷、熱缺血時(shí)間，合理分配供體器官，能夠提高捐獻(xiàn)的成功率，同時(shí)也能提高受者的長(zhǎng)期生存率。