楊 燕，梁春香，孫夢(mèng)語

三尖瓣是附于右房室口的三片瓣膜，其所承受的血流沖擊力明顯小于二尖瓣，所以三尖瓣損傷的發(fā)生率遠(yuǎn)低于二尖瓣，三尖瓣腱索斷裂更是臨床罕見。該文通過對(duì)9例三尖瓣腱索斷裂患者的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)及病因分析，探討超聲心動(dòng)圖對(duì)三尖瓣腱索斷裂的診斷價(jià)值，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月—2016年10月超聲心動(dòng)圖診斷的三尖瓣腱索斷裂9例，其中男5例，女4例；年齡20～82歲，平均45.2歲。臨床表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、勞累性心慌，同時(shí)伴有下肢水腫5例，肝大4例、腹水1例。心電圖檢查結(jié)果顯示：心房顫動(dòng)3例；急性前壁、陳舊性下壁心肌梗死1例；6例完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。3例患者有車禍外傷史：1例為患者自述5年前車禍后肺出血、多根肋骨骨折；1例為筆者所在醫(yī)院收治車禍患者，診斷為胸5椎體骨折并截癱、多發(fā)肋骨骨折、寰椎骨折；1例自述8個(gè)月前被摩托車撞倒，未到醫(yī)院檢查。既往曾行心臟手術(shù)者3例，包括1例先天性心臟病術(shù)后（20年前外院手術(shù)，具體不詳）、1例風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)、1例心肌梗死冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。根據(jù)腱索斷裂的瓣葉分為：三尖瓣前葉腱索斷裂6例，后葉腱索斷裂2例，隔葉腱索斷裂1例。6例患者行外科三尖瓣成形術(shù)。具體詳見表1。

1.2 方法 采用 Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，S5－1探頭、X7－2t食管探頭，頻率分別為1.0～5.0 MHz、 頻率 2.0～7.0 MHz。行常規(guī) M 型、二維、彩色多普勒、脈沖及連續(xù)多普勒全面檢查，采用多方位、多切面掃查，重點(diǎn)切面包括：右心室流入道切面，主要用于觀察三尖瓣前葉、后葉；心尖四腔心切面及大動(dòng)脈短軸切面，主要用于觀察前葉及隔葉。測量房室腔大小，重點(diǎn)觀察三尖瓣活動(dòng)形態(tài)、腱索斷裂的部位。對(duì)病變瓣膜及瓣下腱索結(jié)構(gòu)仔細(xì)觀察。通過彩色多普勒觀察反流方向、測量反流束寬度、反流面積、評(píng)估反流程度，應(yīng)用三尖瓣反流壓差估測肺動(dòng)脈收縮壓。其中3例（表1中的6～8號(hào)患者）經(jīng)胸超聲聲窗受限、疑似腱索斷裂的患者，行經(jīng)食管超聲檢查，觀察切面包括中食管四腔心切面和右心室流入道切面，最后確診。

1.3 三尖瓣反流程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 運(yùn)用彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)三尖瓣反流程度，根據(jù)測量最大反流束面積與右心房面積之比將三尖瓣反流嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)［1］：＜20%為輕度，20%～40%為中度，＞40%為重度。

2 結(jié)果

2.1 三尖瓣腱索斷裂的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn) 二維超聲于多切面顯示病變的瓣膜，其運(yùn)動(dòng)幅度明顯增大，瓣葉失去腱索的牽拉，收縮期呈“連枷樣”運(yùn)動(dòng)，由右心室翻入右心房，瓣尖指向心房底部，導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，部分患者可見斷裂的腱索呈甩鞭樣運(yùn)動(dòng)；彩色多普勒于收縮期右心房側(cè)可探及源于三尖瓣口的明顯偏心反流束（圖1、2）。9例患者中度三尖瓣反流4例、重度反流5例；繼發(fā)改變包括右心房、右心室擴(kuò)大5例，肺動(dòng)脈高壓6例。該組9例患者中6例患者行外科三尖瓣成形術(shù)，術(shù)中所見三尖瓣腱索斷裂的部位與術(shù)前超聲診斷完全吻合，其中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)同時(shí)合并先天性左側(cè)心包缺如。所有患者術(shù)后臨床心功能均明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 三尖瓣腱索斷裂的病因分析 3例患者可能由于胸部鈍挫傷并發(fā)心臟損害，1例長期冠心病、心房顫動(dòng)史并老年瓣膜鈣化、自發(fā)性三尖瓣腱索斷裂，1例心肌梗死后室間隔穿孔、乳頭肌功能不全并三尖瓣腱索斷裂，1例風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)后三尖瓣腱索斷裂，1例先天性三尖瓣發(fā)育異常，1例先天性心臟病術(shù)后三尖瓣腱索斷裂，1例先天性心包缺如繼發(fā)三尖瓣腱索斷裂。

表1 三尖瓣腱索斷裂超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)及臨床資料

3 討論

三尖瓣損傷臨床少見，可能與瓣膜承受的壓力負(fù)荷不同有關(guān)，三尖瓣所處的右心系統(tǒng)壓力較低，不似二尖瓣在左心系統(tǒng)血液循環(huán)中承受巨大的血流沖擊力和機(jī)械力［2］。該組資料中三尖瓣腱索斷裂的病因是多方面的，主要包括胸部外傷、先天性心包缺如、肺動(dòng)脈高壓合并右心室供血不足導(dǎo)致乳頭肌缺血、腱索斷裂等。

圖1 胸部鈍挫傷患者二維及彩色聲像圖

圖2 先天性三尖瓣發(fā)育異常患者二維及彩色聲像圖

圖3 先天性心包缺如患者二維聲像圖

目前認(rèn)為胸部鈍性外傷是導(dǎo)致三尖瓣腱索斷裂的主要原因，其可能機(jī)制為［3］：由于三尖瓣解剖位置最靠前，位于中縱隔緊鄰胸骨后方，右心室壁較薄，對(duì)容量負(fù)荷的承受能力差，尤其難以承受突然升高的壓力負(fù)荷，所以當(dāng)胸部受到外界巨大壓力后會(huì)導(dǎo)致右心室壓力急劇上升而造成三尖瓣損傷，常見的為腱索斷裂、瓣葉撕裂、乳頭肌斷裂等。既往交通事故導(dǎo)致的心臟損傷易在早期被臨床漏診，然而近40年來，隨著高速機(jī)動(dòng)車事故的不斷增加，以及彩色多普勒超聲心動(dòng)圖的廣泛應(yīng)用，心臟鈍挫傷的病例報(bào)道日漸增多［4］，臨床醫(yī)師對(duì)該并發(fā)癥的了解也不斷深入。目前建議所有急診的胸部外傷患者均應(yīng)在條件允許時(shí)及早行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，特別是針對(duì)外傷后出現(xiàn)心悸、氣促、心電圖出現(xiàn)完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等表現(xiàn)的患者，應(yīng)高度懷疑外傷性心臟損傷，盡早確診，挽救患者生命［5］。超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)明確診斷意義重大，超聲醫(yī)師亦應(yīng)高度警惕心臟可能并發(fā)癥的超聲表現(xiàn)，注意結(jié)合病史。另外，外傷后受損的瓣葉及腱索攣縮的可能性很大，而組織攣縮與受傷后的時(shí)間長短及與患者體質(zhì)都有關(guān)［6］，為避免組織攣縮造成瓣葉缺失，給手術(shù)修復(fù)帶來困難，也應(yīng)盡早確診。

該組病例中有1例男性患者，術(shù)前超聲診斷三尖瓣前瓣腱索斷裂并三尖瓣大量反流，該患者行外科手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)先天性左側(cè)心包缺如并發(fā)三尖瓣腱索斷裂，實(shí)屬罕見。由于先天性部分左側(cè)心包缺如，左心室及部分右心室從心包缺如處嵌入，直接進(jìn)入左側(cè)胸腔，造成三尖瓣環(huán)擴(kuò)大，同時(shí)嵌頓的右心室壁不斷牽拉乳頭肌，最終導(dǎo)致三尖瓣前葉腱索斷裂。分析術(shù)前超聲心動(dòng)圖漏診的原因，主要是缺乏對(duì)心包缺如聲像圖特征的認(rèn)識(shí)，忽視了心臟的左旋轉(zhuǎn)位、室間隔異常運(yùn)動(dòng)及心尖部聲窗向左腋窩部移位等信息（圖3），僅用腱索斷裂造成大量反流來解釋右心擴(kuò)大的現(xiàn)象，從而造成漏診。另外本組中1例自發(fā)性三尖瓣腱索斷裂患者，為老年男性，合并冠心病、心房顫動(dòng)病史二十余年，除三尖瓣病變外，二尖瓣亦嚴(yán)重鈣化、重度關(guān)閉不全，合并重度肺動(dòng)脈高壓。分析其三尖瓣腱索斷裂的可能原因，主要是肺動(dòng)脈高壓合并右心室心肌缺血，營養(yǎng)右心冠狀動(dòng)脈從雙期供血轉(zhuǎn)為僅舒張期供血，造成乳頭肌供血不足，使腱索及乳頭肌鈣化、僵硬、松弛，另外，肺動(dòng)脈高壓時(shí)右心室壁的張力不斷增加，引起三尖瓣環(huán)擴(kuò)張、三尖瓣及其腱索、乳頭肌等結(jié)構(gòu)受到的牽拉機(jī)械力不斷增加，從而最終導(dǎo)致斷裂的發(fā)生［7］。

腱索斷裂所致病理改變?yōu)榘昴さ拿摯?，但瓣膜脫垂并非完全由腱索斷裂所致，瓣膜病變（如膠原病、黏液樣變）也可造成瓣膜脫垂，故瓣膜脫垂有時(shí)只是某些疾病的臨床表現(xiàn)。而腱索斷裂造成的三尖瓣反流，屬病理性三尖瓣反流，為瓣膜及其瓣下腱索結(jié)構(gòu)存在器質(zhì)性病變，如不及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)，長期大量反流會(huì)造成右心容量負(fù)荷增加，患者出現(xiàn)肝臟腫大、下肢水腫、腹水等癥狀，最終導(dǎo)致右心功能不可逆性損傷。因此，更需要超聲醫(yī)師在早期做出明確診斷，特別是與瓣膜脫垂相鑒別，這對(duì)患者的治療措施選擇及預(yù)后均非常重要。三尖瓣腱索斷裂的超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)為：二維聲像圖觀察到受累瓣葉運(yùn)動(dòng)幅度增大，瓣葉失去腱索的牽拉，收縮期呈“連枷樣”由右心室翻入右心房，瓣尖指向心房底部，部分可見斷裂的腱索脫入右心房；彩色多普勒超聲可于右心房探及收縮期明顯偏心反流束。然而，由于三尖瓣是個(gè)多平面的結(jié)構(gòu)，三個(gè)瓣葉的對(duì)合高度不同，前葉與隔葉的交界是瓣環(huán)的最高點(diǎn)，后葉與隔葉的交界是瓣環(huán)的最低點(diǎn)，前葉與后葉的交界位于瓣環(huán)的中平面［8］，這種復(fù)雜的解剖學(xué)空間位置關(guān)系特點(diǎn)，決定了二維超聲無法在同一切面同時(shí)觀察到三個(gè)瓣葉，加上平時(shí)工作中對(duì)三尖瓣的關(guān)注度不夠，這些都給明確診斷帶來難度，有時(shí)會(huì)漏診或誤診輕度脫垂或較細(xì)小的腱索斷裂，特別是當(dāng)聲窗不佳時(shí)，較輕的Ⅲ級(jí)腱索斷裂極似三尖瓣脫垂，此時(shí)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖有助于明確診斷。