洪勁超 丘仿松 鄭 軍 謝遠(yuǎn)鴻

（廣東省江門市中心醫(yī)院，廣東 江門 529030）

嚴(yán)重外傷、腫瘤術(shù)后等所引起的組織缺損修復(fù)，一直以來(lái)都困擾著修復(fù)重建外科醫(yī)師。對(duì)于口腔頜面部腫瘤，特別是惡性腫瘤，進(jìn)行手術(shù)切除后通常均會(huì)造成一定程度的頜面部組織缺損，不僅會(huì)影響到頜面部外觀，同時(shí)也會(huì)對(duì)咀嚼、吞咽、語(yǔ)言等功能造成嚴(yán)重影響，影響到患者的生活質(zhì)量[1]。游離組織皮瓣移植已經(jīng)在口腔頜面部軟組織缺損修復(fù)種廣泛應(yīng)用，不僅可以有效地改善患者術(shù)后受區(qū)的外觀及功能，同時(shí)還可提高患者的生存率，改善生活質(zhì)量[2]。KISS皮瓣最初由章一新等提出并命名[3]，KISS皮瓣逐漸被應(yīng)用于頭頸外科及口腔頜面

外科領(lǐng)域，尤其是對(duì)于大型的軟組織缺損，可有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)皮瓣寬度的不足[4]。其中游離股外側(cè)KISS皮瓣以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為血管蒂，皮瓣供應(yīng)區(qū)域較為隱蔽，可供應(yīng)面積較大，血管蒂恒定，被稱為“萬(wàn)用皮瓣”，在頭面頸部及四肢軟組織缺損修復(fù)種被廣泛使用[5]。本研究以口腔癌術(shù)后軟組織缺損患者為研究對(duì)象，采用游離股外側(cè)KISS皮瓣進(jìn)行修復(fù)治療，獲得令人滿意的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇20例于2018年1月至2019年1月在江門市中心醫(yī)院口腔科口腔癌術(shù)后行頜面部軟組織缺損修復(fù)的患者為研究對(duì)象，其中男性男性13例，女性7例；年齡在35～66歲，平均年齡為（55.48±8.46）歲；所有患者均為鱗狀上皮細(xì)胞癌，其中舌癌8例，牙齦癌6例，頜骨癌3例，涎腺癌2例，口底癌1例。供區(qū)皮瓣面積最大為8 cm×13 cm，最小為6 cm×10 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前檢查：完善三大常規(guī)、凝血、生化、輸血全套、胸片、心電圖等常規(guī)檢查。進(jìn)行MRI平掃及增強(qiáng)檢查，根據(jù)MRI結(jié)果及肉眼所見(jiàn)，在瘤體外緣1.5～2.0 cm設(shè)計(jì)切除范圍。超聲多普勒測(cè)定大腿外側(cè)皮膚穿支位置。選擇兩條間隔距離超過(guò)5 cm的穿支，并在此基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)兩個(gè)總面積稍大于預(yù)估切除面積的半圓形皮瓣。

1.2.2 術(shù)中操作：游離股前外側(cè)KISS皮瓣制取方法：根據(jù)實(shí)際的創(chuàng)面，對(duì)術(shù)前的設(shè)計(jì)進(jìn)行調(diào)整，保證皮瓣可以將創(chuàng)面完全覆蓋。沿著內(nèi)側(cè)邊緣將皮瓣切開，直至深筋膜下，檢查穿支血管大小、數(shù)量、位置與術(shù)前探測(cè)是否一致。打開股外側(cè)肌與股直肌間的間隔，明確旋股外側(cè)動(dòng)脈降支位置。選定兩條穿支，逆向解剖至旋股外側(cè)動(dòng)脈降支。將皮瓣外側(cè)緣切開，對(duì)血管蒂進(jìn)行分離，直到皮瓣的血供完全由血管蒂提供。如果皮瓣近端為旋股外側(cè)動(dòng)脈斜支或者水平支供血，則應(yīng)對(duì)相應(yīng)的血管蒂進(jìn)行解剖。觀察皮瓣的血運(yùn)20 min。如果為典型的一個(gè)主血管蒂雙穿支股前外側(cè)皮瓣的病例，則只制備一個(gè)血管受區(qū)，一般情況下為患側(cè)顳淺血管。如果為基于旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及斜支或水平支，血管蒂不共干的兩個(gè)個(gè)股前外側(cè)皮瓣，則要再制備一個(gè)血管受區(qū)，一般情況下為患側(cè)面總靜脈或頜外動(dòng)脈或頸外靜脈。轉(zhuǎn)移皮瓣轉(zhuǎn)移到頭頜面部缺損處后，吻合血管。確定無(wú)血運(yùn)障礙后，進(jìn)行縫合，留置引流。供區(qū)處理：分離供瓣區(qū)肌肉穿支后，對(duì)肌肉進(jìn)行原位縫合，使肌肉恢復(fù)連續(xù)性，在供瓣區(qū)留置引流預(yù)防供區(qū)感染、血腫，將皮下筋膜層適當(dāng)分離后，用可吸收線進(jìn)行皮下縫合，皮釘或者絲線將皮膚縫合。

1.2.3 術(shù)后監(jiān)測(cè)：術(shù)后采用激光多普勒探測(cè)儀監(jiān)測(cè)皮瓣血氧飽和度，進(jìn)行抗感染、抗凝、改善微循環(huán)等常規(guī)治療。密切關(guān)注皮瓣是否壞死，必要時(shí)及時(shí)探查挽救或者切除壞死皮瓣，重新利用對(duì)側(cè)肢體制備皮瓣或者制備其他類型的皮瓣進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后第10天患者下床活動(dòng)，術(shù)后第14天拆線。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)供區(qū)愈合情況，主要針對(duì)供區(qū)是否有感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)障礙，傷口情況、是否植皮及植皮存活情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.3 隨訪：術(shù)后定期隨訪，出院后第1年每3個(gè)月復(fù)診，第2年起每6個(gè)月復(fù)診，復(fù)診時(shí)行頭頸部增強(qiáng)磁共振和肺CT平掃評(píng)估局部復(fù)發(fā)，鄰近及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，及皮瓣存活情況。主要內(nèi)容包括皮瓣改建情況、受區(qū)外形及功能恢復(fù)程度、供區(qū)愈合情況等。

2 結(jié) 果

本研究中20例應(yīng)用游離股外側(cè)KISS皮瓣均全部成活，供區(qū)切口均為I期愈合，無(wú)發(fā)生皮瓣完全或部分壞死者。所有患者腿部供區(qū)均未植皮直接進(jìn)行拉攏縫合。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，面部功能及外形均無(wú)明顯影響，均經(jīng)口腔進(jìn)食，咬合紊亂現(xiàn)象，受區(qū)及供區(qū)均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。語(yǔ)言功能正常，無(wú)交流障礙。通過(guò)頭頸部增強(qiáng)磁共振及肺部CT復(fù)查，均沒(méi)有出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討 論

口腔頜面部腫瘤經(jīng)手術(shù)治療通常會(huì)導(dǎo)致大面積的軟組織缺損，從而會(huì)影響到患者的容貌以及咀嚼、吞咽、語(yǔ)言、呼吸等生理功能，還會(huì)對(duì)患者的生存質(zhì)量及身心健康造成嚴(yán)重影響[6]。因此在口腔頜面外科治療中軟組織缺損的修復(fù)及器官功能的重建具有重要意義。KISS皮瓣通過(guò)KISS方式對(duì)皮瓣的面積、體積均進(jìn)行充分利用，單個(gè)皮瓣的縱軸長(zhǎng)度能夠達(dá)到15～18 cm，皮瓣的尖端很容易到達(dá)缺損部位的遠(yuǎn)端[7]。單個(gè)皮瓣的橫軸寬度也可以達(dá)到8～9 cm，KISS對(duì)合后的寬度能夠達(dá)到16～18 cm，可以無(wú)張力覆蓋較寬的頭面頸部缺損[8]。

臨床上常見(jiàn)的口腔頜面部惡性腫瘤主要有鱗狀上皮細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌等，外科手術(shù)治療方式主要為擴(kuò)大切除[9]。一些口腔頜面部惡性腫瘤患者就診的時(shí)間較晚，病程較長(zhǎng)，甚至已經(jīng)在外院進(jìn)行過(guò)多次的腫物切除，并復(fù)發(fā)；此時(shí)腫瘤侵及的面積較大，擴(kuò)大切除后的創(chuàng)面一般不規(guī)則或者呈橢圓形，寬度通常超過(guò)10cm，長(zhǎng)度通常超過(guò)15 cm；其創(chuàng)面難以通過(guò)周圍的組織進(jìn)行修復(fù)[10]；因此應(yīng)用帶蒂或者游離KISS皮瓣修復(fù)重建口腔頜面部惡性腫瘤切除后的大型軟組織缺損是一種較為滿意的方式[11]。本研究中20例應(yīng)用游離股外側(cè)KISS皮瓣均全部成活，供區(qū)切口均為I期愈合，無(wú)發(fā)生皮瓣完全或部分壞死者。所有患者腿部供區(qū)均未植皮直接進(jìn)行拉攏縫合。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，面部功能及外形均無(wú)明顯影響，均經(jīng)口腔進(jìn)食，咬合紊亂現(xiàn)象，受區(qū)及供區(qū)均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。語(yǔ)言功能正常，無(wú)交流障礙。通過(guò)頭頸部增強(qiáng)磁共振及肺部CT復(fù)查，均沒(méi)有出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。可見(jiàn)KISS皮瓣對(duì)于口腔癌術(shù)后軟組織缺損的修復(fù)療效較好，且安全可靠，可以使供區(qū)的損傷減小，使供區(qū)的組織利用率提高，增強(qiáng)皮瓣的修復(fù)重建能力。采用KISS皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，使得皮瓣的修復(fù)面積明顯增大，供區(qū)可一期直接縫合，降低供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率，因此可獲得良好的臨床療效。