王紅宇

運動員是一個特殊群體，運動員心臟性猝死發(fā)病率在1 ∶100 000至1 ∶23 000，是正常人群的2.4倍[1-2]。運動過程中發(fā)生的猝死其實是可防可控的。準確解讀運動員心電圖改變是屬于長期訓練后出現(xiàn)的生理性心電圖改變還是心臟病理性異常， 對運動員猝死風險的防控具有重要的現(xiàn)實意義。越來越多的群眾性或學生的體育賽事(如馬拉松、足球比賽等)，都要求賽前對參賽者進行心電圖篩查。正確解讀和評估運動員心電圖正常與否，需要一套公認的標準才能有據(jù)可依。這樣既可保證運動安全，又可避免不必要的二次評估。

1 運動員心電圖的篩查與評估

最早被國際奧林匹克委員會采用的運動員猝死篩查標準是“洛桑標準”；之后采用的是美國心臟協(xié)會(AHA)標準，共12條，其中，8條與個人史或家族史有關，4條與體檢結果有關[3]。上述兩個標準的共同之處是未將心電圖列入篩查，除了有檢查費用、醫(yī)療環(huán)境和法律方面的原因，最重要的原因是心電圖假陽性率太高(10%～40%)[4]。2005年歐洲心臟病學會(ESC)提出了新的運動員猝死篩查標準，涉及問卷、體檢和心電圖等項目；2010年進行了修訂，在標準中排除了單純心室高電壓和早復極心電圖改變，降低了心電圖假陽性率。2012年2月13日，美國運動醫(yī)學會(ACSM)及國際足聯(lián)醫(yī)療評估和研究中心(F-MARC)在美國西雅圖舉辦了一場“運動員心電圖解讀峰會”，對于無癥狀的14～35歲的運動員心電圖，在細化歐洲標準的基礎上，提出了“西雅圖標準”[5]；Sheikh等[6]綜合運用歐洲心臟病學會(ESC)提出的新的運動員猝死篩查標準和西雅圖標準篩查了上千名運動員，最終改進得到“Refined標準”。大樣本、對比研究結果表明，歐洲標準的陽性率22.3%，西雅圖標準陽性率11.6%，而Refined標準的陽性率5.3%[7]?；诖髽颖菊{查及假陽性率較低的、可靠的循證醫(yī)學證據(jù)，2017至2018年，《美國心臟病學會雜志》《英國運動醫(yī)學》和《歐洲心臟雜志》上先后發(fā)表了運動員心電圖解釋的國際專家建議[8-10]，對運動員心電圖解讀具有非常強的指導意義。它一方面對于運動員心電圖參數(shù)的正常范圍、臨界值和異常參數(shù)做了詳細而明確的界定；另一方面，針對后續(xù)評估給出了切實可行的指導與建議。

2 運動員心電圖分類與名詞定義

根據(jù)《運動員心電圖解釋的國際專家建議》，運動員心電圖可分為三類： 正常心電圖、臨界心電圖和異常心電圖。

2.1運動員正常心電圖

運動員正常心電圖可見11項心電圖改變。這些改變是運動員進行常規(guī)訓練及每周4 h的強化體能訓練后出現(xiàn)的生理性改變，主要表現(xiàn)為獨特的心腔擴大和迷走神經功能增強。這些生理性心電圖改變包括：

(1) QRS電壓增加。僅有QRS電壓達到左心室(SV1+RV5或RV6>3.5 mV)或右心室肥大(RV1+SV5或SV6>1.1 mV)的標準。

(2) 不完全性右束支阻滯： V1導聯(lián)呈rSR波群，V6導聯(lián)中S波寬于R波，QRS持續(xù)時間<120 ms。

(3) 早期復極化： J點抬高，ST段抬高，J波或是下壁和/或側壁QRS終末有頓挫。

(4) 黑人運動員復極化變異： J點抬高和凸起(呈圓頂狀)，ST段抬高，伴V1～V4導聯(lián)T波倒置。

(5) 少年T波模式： 在<16歲的運動員中，V1～V3導聯(lián)T波倒置。

(6) 竇性心動過緩： 心率≥30次/min。

(7) 呼吸性竇性心律不齊： 隨呼吸發(fā)生的心率變化，吸氣期間心率加快，呼氣期間心率減慢。

(8) 低位心房節(jié)律： P波不是竇性，呈不同形態(tài)，如下壁導聯(lián)中的負向P波。

(9) 交界性逸搏心律： 靜息狀態(tài)下，QRS波頻率比P波頻率或竇性心率快，且通常<100次/min，未見基礎QRS波群異常者QRS波群較窄。

(10) 一度房室阻滯： PR間期在200～400 ms。

(11) 二度Ⅰ型房室阻滯： PR間期逐漸延長，直到出現(xiàn)QRS波群脫落后的第一個PR間期比最后下傳的PR間期短。

2.2運動員臨界心電圖

運動員臨界心電圖中一般包括如下5項心電圖改變：

(1) 電軸左軸： -30°～-90°。

(2) 左心房擴大： Ⅰ或Ⅱ導聯(lián)中P波持續(xù)時間延長>120 ms，P波負向部分≥1 mm，V1導聯(lián)P波持續(xù)時間≥40 ms。

(3) 電軸右軸： >120°。

(4) 右心房擴大： Ⅱ、Ⅲ或aVF導聯(lián)P波≥2.5 mm。

(5) 完全性右束支阻滯： V1導聯(lián)rSR波群，V6導聯(lián)S波寬于R波，QRS波持續(xù)時間≥120 ms。

2.3 運動員異常心電圖

運動員異常心電圖中一般包括如下16項改變：

(1) T波倒置。① 前壁： 出現(xiàn)在V2～V4導聯(lián)(排除黑人運動員的J點抬高和凸起的ST段抬高，伴V2～V4導聯(lián)T波倒置；運動員<16歲，V1～V3導聯(lián)T波倒置；僅在V3導聯(lián)出現(xiàn)雙相T波)。② 側壁： 出現(xiàn)在Ⅰ和aVL、V5和/或V6導聯(lián)(V5或V6中至少一個導聯(lián)有T波倒置)。③ 下側壁： 出現(xiàn)在Ⅱ和aVF、V5和V6、Ⅰ和aVL導聯(lián)。④ 下壁： 出現(xiàn)在Ⅱ和aVF導聯(lián)。

(2) ST段壓低： ≥2個連續(xù)導聯(lián)的壓低深度≥0.5 mm。

(3) 病理性Q波： ≥2個導聯(lián)中Q/R比率≥0.25或Q波持續(xù)時間≥40 ms(不包括Ⅲ、aVR導聯(lián))。

(4) 完全性左束支阻滯： QRS≥120 ms，V1導聯(lián)QRS波群主波為負向(呈QS或rS波)，Ⅰ、V6導聯(lián)中R波直立且有切跡或頓挫。

(5) 非特異性心室內傳導延遲： 任一QRS波群持續(xù)時間≥140 ms。

(6) Epsilon波： V1～V3導聯(lián)QRS波群終末與T波起始之間存在明顯的低振幅信號(正向波動或切跡)。

(7) 心室預激： PR間期<120 ms，伴有δ波和寬QRS波(≥120 ms)。

(8) QT間期延長： QTc≥470 ms(男)；QTc≥480 ms(女)；QTc≥500 ms(特別標記QT延長)。

(9) BrugadaⅠ型圖形： V1～V3導聯(lián)中有≥1個導聯(lián)的ST段起始部抬高≥2 mm，下斜型壓低伴負向對稱T波。

(10) 顯著的竇性心動過緩： 心率<30次/min或竇性停搏≥3 s。

(11) 顯著性一度房室阻滯： ≥400 ms。

(12) 二度Ⅱ型房室阻滯： 有固定的PR間期伴間歇性P波未下傳。

(13) 三度房室阻滯： 完全性房室阻滯。

(14) 房性快速性心律失常： 室上性心動過速，心房顫動，心房撲動。

(15) 室性早搏： 每10 s記錄的心電圖中發(fā)生≥2次室性早搏。

(16) 室性快速性心律失常： 成對、連發(fā)室性早搏，≥3個短陣和非持續(xù)性室性心動過速。

3 《運動員心電圖解釋的國際專家建議》的特點

與既往的運動員心電圖檢查標準相比，《運動員心電圖解釋的國際專家建議》主要具有下述特點：

(1) 標準的適用年齡從12～35歲變?yōu)?4～35歲。

(2) 詳細表述心電圖診斷名詞，并對參數(shù)數(shù)值予以明確界定。

(3) 假陽性率較低，保證了風險篩查的準確性。

(4) 如果發(fā)現(xiàn)運動員心電圖參數(shù)達到臨界標準或存在異常，則可根據(jù)專家建議作進一步評估，具有很強的指導性與實踐性，有助于廣大心電圖工作者更準確地界定和解釋運動員心電圖。

4 進一步的風險評估建議

根據(jù)《運動員心電圖解釋的國際專家建議》，對于運動員正常心電圖，無需作進一步評估；如果是臨界心電圖且只有單獨一項特征改變，也不需要進行評估，但是如果有2項及以上的特征表現(xiàn)，就有必要進一步評估；對于運動員異常心電圖，必須進一步評估風險，以保障運動安全。對于14～35歲的年輕運動員，其猝死原因主要與遺傳性或結構性心血管疾病及心電疾病相關，如肥厚型心肌病、致心律失常型右室心肌病、擴張型心肌病、左室致密化不全、長QT綜合征等。我們借由心電圖可以發(fā)現(xiàn)上述疾病的臨床診斷線索，結合患者出現(xiàn)的頭暈、胸悶等癥狀，通過體檢和個人史、家族史問診，以及其他輔助生化檢查或超聲、CT、核磁共振等影像檢查手段，可進一步明確病因。經過20多年的研究，心電診斷的假陽性率已從40%降至5%。對于運動員心電圖參數(shù)達到臨界狀態(tài)者，要囑其定期復查；如果出現(xiàn)心臟相關癥狀、有遺傳性心血管疾病或早發(fā)性猝死家族史，即使心電圖正常，也應進一步評估心臟性猝死風險。