曹燁民

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管病科，上海 200082

“脫疽”一詞，首見于《靈樞—癰疽篇》“脫癰”[1]，但因?yàn)槠洳∏閲?yán)重，病程較長(zhǎng)，且易損筋傷骨，甚至危及生命，后世多以“脫疽”名之。

1 從“脫癰”到“脫疽”演變

有關(guān)脫癰（脫疽）的記載，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而在《靈樞·癰疽篇》表示“發(fā)于足趾，名曰脫癰。其狀赤、黑、死、不治；不赤、黑、不死、不衰，急斬之，不則死矣”。古代醫(yī)家很早就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到脫疽后期腐爛、壞死、發(fā)黑的典型癥狀，明確提出了“急斬之”的手術(shù)處理方法，也是使用手術(shù)方法治療脫疽的最早記載，以及對(duì)預(yù)后的有效判斷。漢華佗《華佗神醫(yī)秘傳》提出治療該病藥用：金銀花三兩、玄參三兩、當(dāng)歸二兩、甘草一兩，水煎服。此內(nèi)服方即為后世沿用至今的治療脫疽的熱毒證之主方“四妙勇安湯”。晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》將“脫癰”改為“脫疽”，首次提出了“脫疽”的病名，云：“發(fā)于足趾名曰脫疽，其狀赤黑、不死、治之不衰、急斬去之、治不去必死矣”。南齊龔慶宣所著，中國(guó)最早的外科學(xué)專著《劉涓子鬼遺方》中亦有“發(fā)于足趾名曰脫疽”的記載，此后脫疽之名一直沿用。隋代巢元方《諸病源候論》首次認(rèn)識(shí)到消渴可引發(fā)本病，曰：“夫消渴者以其病變，多發(fā)癰疽。以其內(nèi)熱，小便則利也，小便利則津液枯竭，津液竭則經(jīng)絡(luò)澀，經(jīng)絡(luò)澀則營(yíng)衛(wèi)不行，營(yíng)衛(wèi)功能失調(diào)則熱氣留滯，故成癰疽”，又提出：“消渴者久不治則經(jīng)絡(luò)壅澀，留于肌肉，變發(fā)癰疽”。認(rèn)為此脫疽是因消渴病久，內(nèi)熱傷津，而致局部脈絡(luò)不暢，熱盛肉腐，傷骨爛筋而致。宋代竇漢卿《竇氏外科全書》：“消渴之癥發(fā)于手足指，名曰脫疽，其狀赤紫者死，不赤者可治”，表明此時(shí)對(duì)糖尿病引起的脫疽已有了較深的認(rèn)識(shí)。元代羅天益《衛(wèi)生寶鑒》：“夫消渴者，飲水百盞尚恐不足，若飲酒則愈渴，小便頻數(shù)，味甘甜如蜜，是惡候也。疾之久，或變?yōu)樗[，或足膝發(fā)惡瘡，至死不救。不僅明確記述了消渴病及其常見的癥狀和并發(fā)癥，而且對(duì)消渴病有“足膝發(fā)惡瘡”的明確描述。元代《丹溪心法》：“脫疽生于足趾之間，手指生者間或有之，蓋手足十指乃骯臟支干，未發(fā)之先煩躁發(fā)熱，頗類消渴，日久始發(fā)此患。初生如粟黃泡一點(diǎn)，皮色紫暗猶如煮熟之紅棗，黑氣蔓延，腐爛延開，五指相傳，甚則攻于腳面猶如湯潑火燃”。詳細(xì)論述了糖尿病足的臨床表現(xiàn)。到了明代，中醫(yī)對(duì)脫疽的認(rèn)識(shí)已積累了相當(dāng)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，外科醫(yī)家創(chuàng)造了諸多更具體、更科學(xué)的治療方法，文獻(xiàn)記載亦逐漸增多。陳實(shí)功《外科正宗論》從脫疽的病因、病機(jī)、癥狀、治療、預(yù)后等方面對(duì)脫疽做了詳細(xì)的記載，對(duì)手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、手術(shù)方法均進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，提出脫疽時(shí)須待分界清晰后在趾（指）關(guān)節(jié)處行手術(shù)分離術(shù)的方法，不僅可保住肢體，還有利于手術(shù)創(chuàng)面的愈合，該方法仍是目前臨床沿用的主要方法，表明明代我國(guó)外科手術(shù)已發(fā)展到一定水平；還記載了多種外治法，如“神燈照法”治脫疽術(shù)后色紫腫痛，用針刺治脫疽初起止痛，用豬蹄湯、蔥湯或生草湯淋洗，以溫通經(jīng)脈、解毒止痛等；詳盡描述了脫疽不同癥候的不同預(yù)后；并已觀察到脫疽有伴消渴和不伴消渴的兩種臨床情況，如《外科正宗》記載：“一婦人中年肥胖，生渴三載，右手食指麻癢月余，后節(jié)間生一小泡，隨后半指漸腫，疼脹不勘，視之原泡處已生黑斑，半指已變紫黑乃成脫疽”，“未瘡先渴，喜冷無(wú)度，昏睡舌干，小便頻數(shù)”。清代，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)脫疽的認(rèn)識(shí)更為深刻，其辨證論治已較為完善。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》載有從病史先有消渴癥狀，繼發(fā)壞疽的描述：“未發(fā)疽之先，煩渴發(fā)熱，頗類消渴，日久始發(fā)此患”；《續(xù)名醫(yī)類案》載有“一男，因服藥后作渴，左足大趾患疽，色紫不痛，若黑若紫即不治”，說(shuō)明清代已認(rèn)識(shí)糖尿病可并發(fā)下肢壞疽。在病因病機(jī)方面，如高錦庭《瘍科心得集》曰：“脫疽者，丹石補(bǔ)藥、消爍腎水、氣竭精枯而成”，“有先渴而后患者，有先患而后渴者，皆腎水虧涸，不能制火也。此證形勢(shì)雖小，其惡甚大”，指出糖尿病性足病可由腎虛火旺而成；王洪緒《外科全生集》稱“脫骨疽”，并提出用溫藥治之，為脫疽虛寒證治療開拓了新途徑：“凡手足之無(wú)名指，患色白而痛甚者，脫骨疽也大人用陽(yáng)和湯，幼孩以小金丹，最狠者，以犀黃丸皆可消之”；祁坤《外科大成》：“于未延散時(shí)，用頭發(fā)十余根，纏患指本節(jié)盡處，扎十余轉(zhuǎn)，漸漸緊之。隨用蟾酥餅放原起粟米頭上，加艾灸至肉枯瘡死為度。次日，本指盡黑，方用利刀尋至本節(jié)縫中，將患指徐順取下。如血流，以金刀散止之。余腫以離宮錠子涂之。次日，倘有黑氣未盡，單用蟾酥餅研末摻之，膏蓋之，黑氣自退，其膿自生，用紅黑二膏照常法生肌收口”，詳細(xì)記載了截除患肢手術(shù)方法。

綜上所述，可以認(rèn)為脫疽的特點(diǎn)主要是：發(fā)于手足肢末，指（趾）、肢端壞疽發(fā)黑，或伴紅腫，或有發(fā)白、發(fā)紫，疼痛劇烈，嚴(yán)重者可危及生命。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷學(xué)，脫疽不是一種疾病，而是多種疾病所導(dǎo)致的，以肢端干性壞疽為主的，危及肢體甚至生命的危重病癥。臨床常見可導(dǎo)致脫疽的疾病有血栓閉塞性脈管炎、肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥、糖尿病足壞疽、肢體急性動(dòng)脈栓塞性壞疽、免疫性血管炎導(dǎo)致的壞疽（如類風(fēng)關(guān)性血管炎性壞疽、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性壞疽、硬皮病性壞疽等）。

2 當(dāng)代脫疽的發(fā)展

如前所述，血栓閉塞性脈管炎、肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥、糖尿病足壞疽、肢體急性動(dòng)脈栓塞性壞疽、免疫性血管炎導(dǎo)致的壞疽（如類風(fēng)關(guān)性血管炎性壞疽、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性壞疽、硬皮病性壞疽）等病癥，都可導(dǎo)致手足指（趾）、肢端發(fā)白、發(fā)紫，壞疽發(fā)黑，或伴紅腫、疼痛劇烈，嚴(yán)重者可危及肢體及生命。這些病原因各異，但共同病理特點(diǎn)都有肢體血管，包括大、中、小動(dòng)脈，甚至皮膚微血管出現(xiàn)血管炎，血管狹窄，甚至閉塞，或者血栓形成，導(dǎo)致該血管支配部位組織缺血、缺氧，直至壞死，發(fā)黑，劇烈疼痛等。因此，雖然癥狀相同，但在治療上卻各有所異。

2.1 脫疽的特點(diǎn)

2.1.1 血栓閉塞性脈管炎

主要好發(fā)于20～40 歲男性青壯年。肢體有間歇性跛行、靜息痛、潰瘍或壞疽等不同程度的缺血性表現(xiàn)。患肢足背動(dòng)脈（趺陽(yáng)脈）或脛后動(dòng)脈（太溪脈）搏動(dòng)減弱或消失。部分患者小腿或足部出現(xiàn)游走性淺靜脈炎。多普勒超聲、動(dòng)脈造影、螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）血管成像、核磁共振血管成像等檢查，主要以中小動(dòng)脈病變?yōu)橹鱗2]。

2.1.2 肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥

發(fā)于40 歲及以上，主要以老年人為主，男女均可發(fā)病。肢體有間歇性跛行、靜息痛、潰瘍或壞疽等不同程度的缺血性表現(xiàn)?；贾惚硠?dòng)脈（趺陽(yáng)脈）或脛后動(dòng)脈（太溪脈）搏動(dòng)減弱或消失。常伴有高脂血癥、高血壓、冠心病、腦梗塞等心腦血管疾病及糖尿病等。多普勒超聲、動(dòng)脈造影、螺旋CT 血管成像、核磁共振血管成像等檢查，主要以大、中動(dòng)脈病變?yōu)橹鱗2]。

2.1.3 糖尿病足壞疽

發(fā)于糖尿病患者，以中老年病人為主。臨床常見兩種情況，一種以干性壞疽為主，臨床表現(xiàn)同動(dòng)脈硬化閉塞癥；臨床診斷可以為脫疽。另一種患肢高度腫脹，壞疽腐肉爛筋，多呈濕性，皮溫較高，常伴惡臭氣味，擴(kuò)展較快，但疼痛不明顯[2]。一般不出現(xiàn)肢端干性壞疽、發(fā)黑。臨床診斷根據(jù)奚九一教授觀點(diǎn)，此類型并不具備脫疽的幾個(gè)要素，而處理治療的關(guān)鍵在于處理好變性壞死的肌腱就可以有效保肢，并促進(jìn)創(chuàng)面愈合。特將此型以“筋疽”命名[3]。

兩種類型都可化驗(yàn)血糖增高，血常規(guī)檢查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞明顯升高，白蛋白低，或有酮癥酸中毒等。但以后一種居多。

2.1.4 急性動(dòng)脈栓塞性壞疽

本病是心內(nèi)膜炎、心房纖顫等心腦病的并發(fā)癥。發(fā)病急驟，栓塞部位以下的肢體發(fā)生劇痛或感覺及運(yùn)動(dòng)功能喪失，皮x 膚尸樣蒼白或瘀斑，壞疽范圍廣泛并迅速向近端延伸[4]。

2.1.5 類風(fēng)濕性血管炎壞疽

類風(fēng)濕性血管炎是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種表現(xiàn)，類風(fēng)關(guān)是一種常見的以非化膿性關(guān)節(jié)炎為主的系統(tǒng)性結(jié)締組織性疾病[5]，主要表現(xiàn)：對(duì)稱性、手足小關(guān)節(jié)為主的周圍關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能受限，病變反復(fù)發(fā)作，晚期可強(qiáng)直、畸形、功能嚴(yán)重受累?？蓪?dǎo)致多種血管炎發(fā)生，當(dāng)導(dǎo)致末梢動(dòng)脈炎時(shí)，主要以四肢和皮膚血管炎為主，臨床表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)炎、皮膚潰瘍、趾（指）壞疽、皮膚出血等癥狀。指（趾）壞疽以干性壞疽為主，疼痛劇烈，或可伴發(fā)感染出現(xiàn)紅腫等[6]。

2.1.6 硬皮病性血管炎壞疽

硬皮病分局限性硬皮病和系統(tǒng)性硬皮病，以20 ～50歲多見，硬皮病動(dòng)脈炎多見于系統(tǒng)性硬皮病，其分為兩個(gè)亞型，肢端硬皮病與彌漫性硬皮病，肢端硬皮病占系統(tǒng)性硬皮病的95%，女性多見，常先有雷諾現(xiàn)象，以后硬斑自手部開始，繼而累及前臂、面、頸、軀干上部、下肢等，手指常發(fā)生鈣鹽沉著及遠(yuǎn)端指骨吸收，病情進(jìn)展緩慢，內(nèi)臟受侵犯較晚，硬化區(qū)可自行緩解[7]。彌漫性硬皮病約占系統(tǒng)性硬皮病的5%，男女發(fā)病近似，硬化皮膚常自軀干開始，后累及四肢及面部，無(wú)雷諾現(xiàn)象，無(wú)肢端硬化和皮膚鈣沉著，罕有遠(yuǎn)端指骨吸收，但病情進(jìn)展迅速，內(nèi)臟受累早而嚴(yán)重，極少自發(fā)消退，病死率高。硬皮病性壞疽患者，指（趾）腫脹，如小胡蘿卜，壞疽自肢末開始，多為干性。

2.1.7 混合結(jié)締組織病性血管炎壞疽

該病有手指腫脹、雷諾現(xiàn)象，但兼有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病、皮肌炎及多發(fā)性肌炎等病的混合表現(xiàn)，如蛋白尿、肌無(wú)力、肌酶增高，高滴度抗RNP 抗體；可有指端硬化，甚至壞疽，但無(wú)廣泛硬化表現(xiàn)，腎臟病變較輕或缺如，如多關(guān)節(jié)炎、肌炎多見。患者壞疽指（趾）瘦削，壞疽自肢末開始，多為干性[8]。

2.2 根據(jù)脫疽的共性與特性確定治療準(zhǔn)則

關(guān)于脫疽一病，不論中西醫(yī)醫(yī)者，一見脫疽即認(rèn)為是血管閉塞缺血所致，均采用溶栓、抗凝、活血化瘀療法治療。但是，一旦患者出現(xiàn)壞疽，截肢率、病死率都很高。究其原因，主要問(wèn)題在于對(duì)脫疽的診治及疾病本身的性質(zhì)、規(guī)律缺乏全面深刻認(rèn)識(shí)，以及行之有效的方法?，F(xiàn)代的脫疽是涵蓋了多種疾病，導(dǎo)致的以血管狹窄、閉塞為主，以肢端壞疽為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。

因此在脫疽的診療上，首先，要認(rèn)識(shí)導(dǎo)致各種脫疽病因、病機(jī)，辨病與辨證相結(jié)合，分別針對(duì)性的進(jìn)行治療。如血栓閉塞性脈管炎（TAO），為濕熱入絡(luò)，多見“里熱外寒”證，急性期罕見純寒之證[9]，清化濕熱法治之；動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞（ASO），為痰濕凝滯絡(luò)脈，老年多見挾風(fēng)挾虛等兼證，治療可以選軟堅(jiān)化痰法[10]；糖尿病足肌腱變性癥筋疽（DG），為濕郁筋損，治法外用祛腐清筋術(shù)，內(nèi)服清利濕熱之劑[11]；急性靜脈血栓形成（DVT），為熱壅絡(luò)脈，或血熱之證，治法清營(yíng)瀉瘀法，藥選清營(yíng)化瘀中藥[12-15]；結(jié)締組織疾病血管炎（CTD），辨病主邪，多為風(fēng)熱，熱毒或血熱等證，見于白塞氏病、類風(fēng)關(guān)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)血管炎；病因?yàn)樽陨砻庖叻磻?yīng)，致細(xì)小血管炎變，熱毒重宜使用涼血解毒，風(fēng)熱重則使用祛風(fēng)清脈中藥治療[16-17]。

在足部壞疽的外治處理上，應(yīng)根據(jù)不同類型采取不同治療方法。 糖尿病足濕性壞疽多屬于“糖尿病足肌腱變性壞死癥（筋疽）”，采用“清法”治療原則，在對(duì)壞疽的處理上，因肌腱、筋膜等變性壞死所致，使用祛腐清筋術(shù)等進(jìn)行治療；血管狹窄與閉塞性壞疽多為干性壞死，則應(yīng)按動(dòng)脈硬化閉塞癥論治，采用手術(shù)、介入、藥物等治療[18-20]。分而治之，可取得顯著療效。免疫性血管炎性壞疽則應(yīng)因病施治，控制肢端壞死后，等待壞死組織自行脫落，可有效保護(hù)手足的功能[21]。

綜上所述，在臨床治療中，應(yīng)辨清壞疽類型，根據(jù)疾病不同特點(diǎn)，辨證、辨病相結(jié)合，才能有的放矢，取得較好的療效。