張?jiān)虑?/p>

回腸造口是將回腸末端拉出腹壁做的用來排泄糞便的開口，其對(duì)降低術(shù)后吻合口瘺有一定效果，在臨床中被廣泛應(yīng)用。受回腸造口排泄物量大且稀，具有很強(qiáng)的腐蝕性等因素影響，回腸造口術(shù)病人容易發(fā)生皮膚黏膜分離，進(jìn)而導(dǎo)致造口周圍皮膚損傷，貼袋困難，不僅增加病人和家庭醫(yī)療費(fèi)用，而且嚴(yán)重影響病人術(shù)后康復(fù)信心和生活質(zhì)量[1]。為降低回腸造口皮膚黏膜分離發(fā)生率，使造口病人更好地適應(yīng)造口生活，本研究對(duì)回腸造口皮膚黏膜分離的發(fā)生原因及護(hù)理措施綜述如下。

1 定義

皮膚黏膜分離是由腸造口黏膜與腹壁之間的縫合處皮膚愈合不良造成的開放性傷口，多發(fā)生于術(shù)后1～3周，是造口術(shù)后常見并發(fā)癥之一[2]。

2 分型

皮膚黏膜分離會(huì)形成大小不一、深淺不同的腔隙。為了更好地區(qū)分和描述，造口學(xué)家提出對(duì)其進(jìn)行分型。Butler[3]按照分離的形狀和深淺將皮膚黏膜分離分為部分缺陷型或四周缺陷型、淺缺陷型和深缺陷型3類。Chandler等[4]按照分離累及范圍將皮膚黏膜分離分為累及淺表皮膚的淺表型分離、累及真皮層的中央型分離和累及脂肪層的深分離3類[5]。

3 發(fā)生原因

①造口缺血壞死：是皮膚黏膜分離的主要危險(xiǎn)因素，其產(chǎn)生原因包括手術(shù)意外損傷或結(jié)扎供應(yīng)腸造口的血管、提拉腸管時(shí)張力過大、扭曲壓迫腸管或縫合時(shí)誤傷腸系膜血管、腹壁開口過小或縫合過緊、腸系膜血栓形成及護(hù)理水平不足等。②腸造口周圍組織膿腫：較少見，一旦發(fā)生，會(huì)造成腸造口縫線脫落。故需將膿腫引流，進(jìn)行傷口沖洗等。③腸造口縫合不當(dāng)：包括腸造口縫合技術(shù)差，縫線縫合不牢固；使用吻合器縫合，造成傷口張力過大；病人對(duì)縫線敏感，導(dǎo)致縫線脫落。此外，皮膚及黏膜對(duì)合不良、錯(cuò)位、中間脂肪過多等也可影響腸造口縫合效果[6]。④造口位置不當(dāng)：造口結(jié)構(gòu)差，位置不當(dāng)，部分造口位于臍旁腰線皺褶處，周圍皮膚凹凸不平，在粘貼造口袋時(shí)，皮膚過度拉伸會(huì)導(dǎo)致縫線張力過大，造成皮膚黏膜分離。⑤營養(yǎng)狀況較差：營養(yǎng)不良和炎癥性腸病可導(dǎo)致傷口愈合困難。同時(shí)，老年人器官功能及代謝能力下降，牙齒疏松或缺失，活動(dòng)減少，也可導(dǎo)致食物攝入不足，吸收不良[7]，生理營養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)備下降，機(jī)體易損性增加，抗應(yīng)激能力下降，與呂衛(wèi)華等[8]研究結(jié)果老年病人營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與衰弱呈正相關(guān)一致。⑥腹壓過高：病人術(shù)后咳嗽、咳痰可導(dǎo)致腹壓升高，使皮膚黏膜縫線處張力增大。⑦心理壓力較大：較大的心理壓力會(huì)降低機(jī)體抗感染能力,影響人體免疫系統(tǒng)功能，從而影響傷口愈合。⑧基礎(chǔ)疾病及藥物使用：長期使用降糖藥或化療藥可導(dǎo)致腸造口黏膜縫線處傷口愈合不良，皮膚與腸造口黏膜分離，并形成開放性傷口[9]。⑨術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分：也是術(shù)后發(fā)生皮膚黏膜分離的危險(xiǎn)因素。

4 危害

4.1 軀體和精神方面

皮膚黏膜分離后可能導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，如造口回縮或狹窄、創(chuàng)面感染、急性腹膜炎等，以及隨之而來的不適感、挫敗感、羞恥感，有時(shí)甚至還會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛感。其中，造口回縮或狹窄原因之一是皮膚黏膜分離愈合后形成瘢痕[10]，它會(huì)使病人擴(kuò)肛時(shí)存在明顯“箍指感”，使病人出現(xiàn)腹脹、排便困難等自覺感受；創(chuàng)面感染原因是造口皮膚黏膜分離后，分離部位傷口影響造口袋底盤粘貼效果，造成糞便、黏液和其他滲出物漏出底盤邊緣，從而污染傷口和造口周圍皮膚；急性腹膜炎則是由于糞水從造口皮膚黏膜分離部位漏入腹腔引起。

4.2 社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面

皮膚黏膜分離帶來的并發(fā)癥不僅會(huì)消耗大量的人力、物力和財(cái)力，也嚴(yán)重影響病人原本就弱化的社會(huì)身份和社會(huì)功能，間接影響病人身心健康[5]。

5 預(yù)防措施

5.1 術(shù)前進(jìn)行造口定位

術(shù)前造口定位是預(yù)防造口并發(fā)癥，提高病人生活質(zhì)量的關(guān)鍵措施。造口定位通常于術(shù)前1 d或2 d進(jìn)行。①造口位置：如無特殊情況，應(yīng)選擇臍與右髂前上棘連線內(nèi)1/3區(qū)域的腹直肌上，確保病人各體位都能看清并觸及造口；肥胖、腹部隆凸病人選擇右上腹距肋骨下緣至少5 cm處；身材瘦弱病人宜偏向內(nèi)側(cè)；胸部下垂女性，選擇右下方腹部；有脊柱側(cè)彎病人選擇脊柱凸側(cè)且腹部較平坦，皺褶較少的位置；坐輪椅、上肢功能不全或穿戴義肢的病人需充分考慮術(shù)后造口使用的可操作性與方便性；同時(shí)有兩個(gè)腸造口時(shí)選擇左、右兩側(cè)各一，且兩個(gè)造口不在同一水平線上，以避免腰帶對(duì)造口產(chǎn)生壓迫[11]。②造口處皮膚：應(yīng)健康且完好無損，無瘢痕、皺褶、皮膚凹陷和慢性皮膚病。

5.2 營養(yǎng)支持

病人處于營養(yǎng)不良狀態(tài)時(shí)，機(jī)體免疫力低，故病人應(yīng)在術(shù)前和術(shù)后及時(shí)遵醫(yī)囑行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持以提高機(jī)體免疫力，有效預(yù)防皮膚黏膜分離[12]。

5.3 術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備

腸道清潔與否，直接影響腸道手術(shù)病人術(shù)后傷口愈合效果。護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前協(xié)助病人做好腸道準(zhǔn)備，對(duì)于急診手術(shù)來不及行腸道準(zhǔn)備者，醫(yī)生可考慮術(shù)中沖洗。

5.4 健康教育

病人健康教育是造口手術(shù)前后護(hù)理的重要內(nèi)容，有計(jì)劃且系統(tǒng)的健康教育既能提升病人造口自我管理能力，又可減少并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)性，還可節(jié)約成本和提高病人生活質(zhì)量[13]。

5.4.1 飲食指導(dǎo)

營養(yǎng)狀況不良會(huì)導(dǎo)致傷口愈合延遲，回腸造口排泄物稀、量大，營養(yǎng)丟失，回腸造口病人應(yīng)注意加強(qiáng)營養(yǎng)，少食多餐，進(jìn)食易消化、高熱量、高蛋白、高維生素食物；應(yīng)多進(jìn)食新鮮蔬菜、水果，多飲水(每天2 L或3 L)；應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，避免腹瀉；嘗試新食物時(shí)，避免一次過量；避免進(jìn)食令糞便氣味加重的產(chǎn)氣食物，如洋蔥、西蘭花、可樂、蘿卜、大蒜、卷心菜等[14]；有飲食限制的病人應(yīng)堅(jiān)持特殊飲食，如糖尿病病人應(yīng)選擇糖尿病飲食，并注意監(jiān)測(cè)血糖、尿糖變化。

5.4.2 生活指導(dǎo)

腹壓過高也會(huì)引起造口皮膚黏膜分離，應(yīng)指導(dǎo)病人術(shù)后避免感冒、咳嗽、咳痰；避免負(fù)重等一切可引起腹壓增高的因素；出院時(shí)護(hù)理人員還應(yīng)做好相關(guān)指導(dǎo)，告知不可用刺激性藥水清潔正常造口及周圍皮膚，避免其對(duì)造口產(chǎn)生不良刺激；鼓勵(lì)病人參加造口聯(lián)誼會(huì)，多與其他造口病人交流，鼓勵(lì)病友間相互支持，從而使造口病人逐漸適應(yīng)社會(huì)，融入社會(huì)，體驗(yàn)社會(huì)的關(guān)懷和支持[15]。

5.4.3 提高造口護(hù)理能力

早期腸造口病人自我護(hù)理能力調(diào)查顯示：大部分病人自我護(hù)理處于中等水平，其中，自我護(hù)理知識(shí)和自我護(hù)理技巧在各項(xiàng)自我護(hù)理內(nèi)容中得分最低[16-17]。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病人及家屬年齡、性別、受教育程度和接受能力，告知其造口護(hù)理基本步驟，手把手教會(huì)病人及家屬使用造口尺測(cè)量造口的方法，裁剪造口底盤、粘貼造口袋的技巧及如何使用造口護(hù)理輔助用品；護(hù)理人員應(yīng)耐心解答病人疑問，使他們盡快掌握造口護(hù)理步驟；在造口皮膚黏膜分離愈合過程中，皮膚瘢痕組織收縮可造成造口狹窄及回縮，護(hù)理人員應(yīng)在病人術(shù)后早期密切觀察其造口回縮及狹窄情況，保持造口局部清潔，使用凸面底盤，教會(huì)病人擴(kuò)肛時(shí)機(jī)及方法。擴(kuò)肛時(shí)機(jī)：密切觀察排便情況，排便正?？刹粩U(kuò)肛；觀察傷口愈合速度，肉芽組織無異常生長，可不擴(kuò)肛。擴(kuò)肛方法：術(shù)后1周用手指擴(kuò)肛，將指套涂上液狀石蠟或凡士林，將小指慢慢插入造口腸腔，停留3～5 min，每日2次。隨著時(shí)間延長，逐步由小指過渡到食指。操作過程中注意動(dòng)作輕柔，避免損傷腸管。

5.4.4 造口產(chǎn)品的使用

造口治療師或?qū)I(yè)人員應(yīng)根據(jù)病人造口及經(jīng)濟(jì)條件等綜合判斷，指導(dǎo)病人選擇合適的造口產(chǎn)品。孫穎等[18]認(rèn)為在回腸造口中指導(dǎo)病人使用康維德可塑型底盤，不僅能降低造口護(hù)理復(fù)雜性，使病人更快地學(xué)會(huì)獨(dú)立操作，而且能降低使用防漏膏的費(fèi)用。馬璽燕等[19]提出將凸面底盤應(yīng)用于回腸造口皮膚黏膜，可更好地避免由于皮膚黏膜分離引起的并發(fā)癥，減少換藥次數(shù)及病人費(fèi)用，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量。此外，護(hù)理人員還應(yīng)指導(dǎo)病人合理存放造口產(chǎn)品，告知病人造口產(chǎn)品應(yīng)儲(chǔ)存在干爽之處，避免陽光直射，嚴(yán)禁重物壓迫，不宜大批量購買并長時(shí)間存放，以免影響產(chǎn)品性能。

6 護(hù)理對(duì)策

6.1 心理護(hù)理

造口病人由于排便方式及身體形象改變，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、自卑等情緒[20]。尤其是發(fā)生造口并發(fā)癥的病人，焦慮情緒增加，嚴(yán)重影響其對(duì)造口生活的適應(yīng)[21]。護(hù)理人員需對(duì)造口病人實(shí)施有效的心理干預(yù)，使病人正確認(rèn)識(shí)造口并真正接受造口，以促進(jìn)其身心健康，重建其對(duì)生活的信心[22]。

6.2 科學(xué)評(píng)估

科學(xué)評(píng)估包括局部評(píng)估與全身評(píng)估。局部評(píng)估：包括評(píng)估腸造口顏色、大小、高度、有無脫垂及排泄物特點(diǎn)；評(píng)估皮膚黏膜分離范圍、分離創(chuàng)面基底是否存在壞死組織、紅色肉芽組織、潛行及分離的深度、大小及滲液情況。局部評(píng)估過程中，通常采用時(shí)鐘位置對(duì)傷口記錄進(jìn)行描述，頭部和足部分別為12點(diǎn)方向和6點(diǎn)方向，兩邊分別為3點(diǎn)方向和9點(diǎn)方向[23]。全身評(píng)估：發(fā)生皮膚黏膜分離病人，除需進(jìn)行局部評(píng)估外，還應(yīng)對(duì)心理狀況、營養(yǎng)狀況、用藥情況及自我護(hù)理能力等方面進(jìn)行評(píng)估。

6.3 有效干預(yù)

6.3.1 傳統(tǒng)干預(yù)方法

禁食，腹瀉病人需口服止瀉藥物控制排便；采用過氧化氫對(duì)造口局部沖洗或采用0.5%碘伏棉球?qū)υ炜谥車M(jìn)行擦洗，再以生理鹽水沖洗；清潔完畢貼袋。

6.3.2 新型干預(yù)方法

梁明娟等[24]提出采用濕性愈合理論處理傷口，具體步驟為：用生理鹽水棉球或棉簽徹底清洗傷口、拭干；用棉簽探查皮膚黏膜分離深度，若傷口較表淺，只需在皮膚外涂一層薄薄的造口粉，將多余粉末掃到造口根部，然后涂抹3遍皮膚保護(hù)膜，若傷口較深，則需清除造口周圍壞死組織，并使用20 mL或30 mL注射器，連接輸液頭皮針皮管后抽取生理鹽水徹底沖洗分離腔隙，必要時(shí)也可選用甲硝唑溶液沖洗；用無菌紗布吸干殘留水分，選用條狀藻酸鹽敷料填充腔隙，使其與傷口滲出物水合后形成凝膠，維持傷口濕潤，促進(jìn)肉芽生長和傷口愈合，如發(fā)生傷口感染，則選用銀離子敷料填充[25]；根據(jù)腸黏膜皮膚分離處形狀，將3M透明敷貼修剪成弧形開口，貼于藻酸鹽敷料上；在造口周圍皮膚涂抹3遍皮膚保護(hù)膜，適當(dāng)裁剪造口底盤，貼上造口袋，佩戴專用造口腰帶；根據(jù)造口滲液情況1 d或2 d更換1次敷料和造口底盤[26]。此外，孟寶親等[27]對(duì)29例回腸造口術(shù)后造口皮膚黏膜分離病人治療與護(hù)理后還提出采用藻酸鹽敷料(或銀離子藻酸鹽敷料)+凡士林油紗條+皮膚保護(hù)膜+防漏膏+兩件式造口產(chǎn)品處理皮膚黏膜分離的方法。樊冬霞等[28]對(duì)38例腸造口并發(fā)不同程度皮膚黏膜分離病人采用濕性愈合方法，結(jié)果顯示傷口愈合率為94.47%。

7 延續(xù)護(hù)理

包括病人的造口護(hù)理指導(dǎo)、日常生活護(hù)理等內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)重視病人及其家屬的心理護(hù)理[29]。黃玉嬋等[30]選取永久性腸造口直腸癌病人128例進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用延續(xù)護(hù)理的病人腸造口并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)，劉芳騰等[31]對(duì)腸造口并發(fā)癥護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，認(rèn)為延續(xù)護(hù)理在出院后直結(jié)腸癌永久性腸造口病人中的應(yīng)用效果極為理想。

8 小結(jié)

皮膚黏膜分離是回腸造口術(shù)后最常見并發(fā)癥，通常在術(shù)后早期發(fā)生。濕性愈合理論的提出及新型敷料的使用為促進(jìn)造口皮膚黏膜分離傷口的及早愈合提供了有利條件。同時(shí)，針對(duì)造口皮膚黏膜分離原因進(jìn)行早期干預(yù)和正確護(hù)理也可降低病人身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高病人生活質(zhì)量。為減少回腸造口并發(fā)皮膚黏膜分離現(xiàn)象，造口治療師及造口?？谱o(hù)士應(yīng)加強(qiáng)造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，合理選擇新型敷料，密切關(guān)注病人造口情況，為造口病人提供全面的健康指導(dǎo)和必要的延續(xù)護(hù)理，使病人更好、更快地適應(yīng)造口生活，提高其自我護(hù)理能力，盡早回歸社會(huì)。