紐曼保健模式下的醫(yī)院-社區(qū)延續(xù)性護(hù)理對永久性腸造口患者心理彈性的影響

陳曦， 秦陽， 卞曉蓉

在我國，直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，永久性腸造口術(shù)是直腸癌的常用術(shù)式。腸造口術(shù)后患者的生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，不能自主控制排泄，常造成尷尬局面，加之術(shù)后常出現(xiàn)與造口相關(guān)的各種并發(fā)癥，從而影響患者心理健康[1-2]。有研究顯示，術(shù)后半年是造口患者適應(yīng)生理改變的關(guān)鍵時(shí)間，其心理變化、生活質(zhì)量的改變差距較大[3]。目前，腸造口患者接受專業(yè)治療與護(hù)理的時(shí)間主要集中于住院期間。其實(shí)，社區(qū)與家庭護(hù)理更為重要，因此，為腸造口患者提供規(guī)范化的延續(xù)護(hù)理成為臨床研究熱點(diǎn)。

本研究以及時(shí)滿足永久性結(jié)腸造口患者需求為導(dǎo)向，以提高患者心理彈性，維護(hù)患者心理健康為目標(biāo)，利用醫(yī)院和社區(qū)優(yōu)質(zhì)資源，成立延續(xù)護(hù)理小組，以紐曼保健系統(tǒng)模式為框架制定具體措施，對永久性結(jié)腸造口患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，取得一定的成效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2018年1月在鹽城市第一人民醫(yī)院普外科行Miles手術(shù)的患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲的永久性腸造口患者；②出院后家庭住址在本地區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心范圍內(nèi)；③能正確表達(dá)自己的真實(shí)想法，無交流障礙；④簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他嚴(yán)重疾病，如重要臟器衰竭；②既往有精神病史；③失訪病例(未能完成全部干預(yù)、自愿退出本研究)。

本研究獲得鹽城市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)；并與本市12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同合作完成本次研究，并簽署合作協(xié)議。初納入68例，脫落3例，其中2例因聯(lián)系方式變化中斷聯(lián)系，1例隨子女搬遷至外地居住。最后共有65例患者納入研究。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組與干預(yù)組，并實(shí)施單盲法，最終對照組32例，干預(yù)組33例。對照組中男18例，女14例；平均年齡(50.44±11.59)歲。干預(yù)組中男21例，女12例；平均年齡(53.65±10.63)歲。兩組患者在年齡、性別、婚姻狀況、家庭人均收入、受教育程度、宗教信仰以及造口存在時(shí)間等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采取常規(guī)的護(hù)理模式進(jìn)行出院宣教與隨訪。出院宣教包括發(fā)放腸造口護(hù)理手冊，觀看相關(guān)護(hù)理造口視頻，學(xué)習(xí)造口并發(fā)癥的觀察，了解運(yùn)動、飲食注意事項(xiàng)，以及如何避免社交尷尬等。對出院患者進(jìn)行電話及門診隨訪。

本院的造口門診由造口護(hù)理師承擔(dān)。建立患者就診卡，登記患者的一般情況；造口師當(dāng)面答疑并進(jìn)行相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)；同時(shí)建立“粉色小花”造口微信交流群，進(jìn)行線上指導(dǎo)。

1.2.2 干預(yù)組

在常規(guī)出院宣教和隨訪的基礎(chǔ)上實(shí)施以紐曼保健模式為框架制定的醫(yī)院-社區(qū)一體化延續(xù)護(hù)理服務(wù)，內(nèi)容主要包括：

1.2.2.1 成立醫(yī)院-社區(qū)造口延續(xù)護(hù)理服務(wù)小組 根據(jù)研究對象的住宅分布，并與社區(qū)進(jìn)行溝通，最終確定與12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作。造口延續(xù)護(hù)理服務(wù)小組成員中有2名國際造口師(兼護(hù)士長身份)、1名營養(yǎng)師、1名心理治療師、3名普外科工作8年以上的?？谱o(hù)士(均取得江蘇省?？谱o(hù)士證書)，各社區(qū)有2名護(hù)士為聯(lián)絡(luò)組長(具有護(hù)師以上職稱)，由1名護(hù)理部副主任專職管理，成立護(hù)理部副主任-?？谱o(hù)士團(tuán)隊(duì)-社區(qū)延續(xù)護(hù)理組長的三級管理架構(gòu)。

1.2.2.2 組織管理 護(hù)理部制定造口延續(xù)護(hù)理服務(wù)小組成員的崗位管理制度，護(hù)理部與專科護(hù)士及社區(qū)組長簽訂崗位說明書，小組成員明確自身任務(wù)、職責(zé)。在護(hù)理部的統(tǒng)一調(diào)配下，對造口小組成員中的國際造口師及專科護(hù)士實(shí)行在項(xiàng)目開始的前1個(gè)月，常駐某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作。接下來實(shí)行輪流值班制度，既能保證醫(yī)院的正常工作又能兼顧社區(qū)工作時(shí)間。護(hù)理部副主任每月檢查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心造口護(hù)理小組的護(hù)理工作現(xiàn)狀、難點(diǎn)，制定針對性計(jì)劃；每月對下社區(qū)工作的?？谱o(hù)士發(fā)放額外津貼。

1.2.2.3 優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉社區(qū) 對社區(qū)延續(xù)護(hù)理小組成員先后進(jìn)行紐曼系統(tǒng)概念、結(jié)構(gòu)框架、發(fā)展歷程及其在臨床-社區(qū)延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀等相關(guān)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)后考核，成績合格者加入本研究。社區(qū)延續(xù)護(hù)理小組組長負(fù)責(zé)選拔本社區(qū)護(hù)士加入本研究項(xiàng)目(共72人)，小組成員認(rèn)可研究者設(shè)計(jì)的永久性結(jié)腸造口延續(xù)護(hù)理問題評估及干預(yù)方向表。

1.2.2.4 制定工作流程 出院當(dāng)天對研究對象進(jìn)行備案，根據(jù)按紐曼系統(tǒng)保健模式制定的永久性腸造口患者問題評估及干預(yù)表及心理彈性量表，了解患者需求及心理狀況，確定干預(yù)內(nèi)容，將評估的結(jié)果進(jìn)行分析、匯總。做好醫(yī)院與社區(qū)的銜接工作，將造口患者的個(gè)人資料及評估結(jié)果分置所管轄區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的造口延續(xù)護(hù)理員建立微信群，根據(jù)患者的檔案資料，制定延續(xù)護(hù)理計(jì)劃，由社區(qū)組長審核，提供3個(gè)月的延續(xù)?？谱o(hù)理服務(wù)，包括出院后第1周的家庭訪視，每周電話隨訪，第2、第3個(gè)月每2周的電話隨訪。期間，患者在社區(qū)就診，第3個(gè)月進(jìn)行面對面訪問。

1.3 研究工具與方法

1.3.1 紐曼保健系統(tǒng)

運(yùn)用紐曼系統(tǒng)的5種變量：生理、心理、社會文化、生長、精神對出院的腸造口患者進(jìn)行護(hù)理問題評估與分類，根據(jù)患者具體情況恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用一級預(yù)防、二級預(yù)防及三級預(yù)防來促進(jìn)和維護(hù)患者的健康[4]。

1.3.2 心理彈性量表(connor-davidson resilience scale，CD-RISC)

本研究使用中文版心理彈性量表[5]，包含25個(gè)條目，由堅(jiān)韌、自強(qiáng)和樂觀3個(gè)維度構(gòu)成，采用Likert 5級評分，得分越高，說明心理彈性越好。此量表Cronbach’sα系數(shù)為0.91。運(yùn)用此量表對對照組和干預(yù)組患者出院當(dāng)日、出院后的1個(gè)月、3個(gè)月的心理彈性水平進(jìn)行測評。

1.3.3 社區(qū)護(hù)士核心能力量表

在查閱相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上確定量表框架，運(yùn)用專家咨詢法，自行編制社區(qū)護(hù)士核心能力量表，包括理論知識、操作技能、病情觀察、健康教育、應(yīng)急能力、護(hù)理程序應(yīng)用、人文關(guān)懷等7個(gè)維度，每個(gè)維度有20個(gè)條目，均采用Liken 5級計(jì)分法，得分越高，該維度的能力越強(qiáng)。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.834，各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.742～0.890，具有良好的信度。運(yùn)用此量表對參與本研究前后社區(qū)延續(xù)護(hù)理小組成員的工作能力進(jìn)行測評。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 永久性結(jié)腸造口延續(xù)護(hù)理問題評估與干預(yù)方向表

運(yùn)用紐曼系統(tǒng)，將腸造口患者的生理、心理、精神、成長、社會文化方面的健康問題劃分為14個(gè)評估項(xiàng)，根據(jù)預(yù)防級別實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施(表1)。

表1 永久性結(jié)腸造口延續(xù)護(hù)理問題評估與干預(yù)方向表

續(xù)表1變量評估項(xiàng)預(yù)防級別干預(yù)方向生長發(fā)展個(gè)人力量□一級□二級□三級教育、指導(dǎo)、咨詢新的可能性□一級□二級□三級咨詢、指導(dǎo)對生活的欣賞□一級□二級□三級休息、睡眠;環(huán)境;放松、呼吸技巧;行為修正精神信仰和(或)信念□一級□二級□三級宗教信仰、憤怒管理;溝通;應(yīng)對技巧;放松、呼吸技巧;支持小組;護(hù)理照顧

2.2 干預(yù)組患者延續(xù)性護(hù)理問題分類及預(yù)防類別匯總

干預(yù)組33例患者的延續(xù)性護(hù)理問題的分類及預(yù)防類別匯總(表2)。

表4 參加社區(qū)延續(xù)護(hù)理前后社區(qū)護(hù)士工作能力量表得分比較±s，分)

時(shí)間人數(shù)理論知識操作技能病情觀察健康教育應(yīng)急能力護(hù)理程序應(yīng)用人文關(guān)懷培訓(xùn)前7275.73±4.7575.64±5.8177.37±6.7273.85±5.2968.49±5.8569.74±5.7271.03±7.04培訓(xùn)后7272.89±5.1683.79±5.3386.83±7.7484.20±6.7475.20±5.3175.85±7.2376.54±7.61t值3.4367.7716.8319.8375.2014.7823.938P值0.016<0.001<0.001<0.0010.0020.0070.010

表2 干預(yù)組患者延續(xù)性護(hù)理問題分類及預(yù)防類別匯總表

變量評估項(xiàng)預(yù)防級別例數(shù)(%)一級二級三級生理消化-水合21(63.6)8(24.2)4(12.2)睡眠27(81.8)4(12.1)2(6.1)運(yùn)動27(81.8)6(18.2)疼痛24(72.7)9(27.3)造口護(hù)理30(90.9)3(9.1)心理態(tài)度、價(jià)值觀、期望29(87.9)4(12.1)應(yīng)對方式26(78.8)5(15.2)2(6.0)角色適應(yīng)22(66.7)11(33.3)社會文化經(jīng)濟(jì)20(60.6)13(39.4)人際交往24(72.7)9(27.3)生長、發(fā)展個(gè)人力量31(93.9)2(6.1)新的可能性33(100.0)對生活的欣賞33(100.0)精神信仰/信念16(48.5)14(42.4)3(9.1)合計(jì)36310811

2.3 兩組患者心理彈性得分比較

分別于患者出院當(dāng)日、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)進(jìn)行心理彈性量表(CD-RISC)測評。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者心理彈性得分在出院時(shí)與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在出院后1個(gè)月、3個(gè)月的CD-RISC評分顯著高于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 對照組與干預(yù)組患者出院當(dāng)日、1個(gè)月、3個(gè)月心理彈性得分比較±s，分)

組別心理彈性得分出院當(dāng)日出院后1個(gè)月出院后3個(gè)月F值P值對照組(n=32)55.92±9.0658.29±9.8361.87±9.853.1240.049干預(yù)組(n=33)54.79±9.9164.78±10.2969.95±10.4213.919<0.001t值0.3692.1983.211 P值0.7130.0320.002

2.4 社區(qū)護(hù)士工作能力的變化

采用自行編制的社區(qū)護(hù)士核心能力量表調(diào)查了72名社區(qū)延續(xù)護(hù)理小組成員的結(jié)果顯示，參加本研究后，小組成員在理論知識、操作技能、病情觀察、健康教育、應(yīng)急能力、護(hù)理程序應(yīng)用、人文關(guān)懷等方面得分均顯著高于研究前得分(均P<0.05)，見表4。

3 討論

目前，腸造口延續(xù)護(hù)理主要由醫(yī)院護(hù)理人員承擔(dān)，隨意性較強(qiáng)，缺乏明確的循證證據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的干預(yù)方案和實(shí)施流程。而出院患者散居各處，醫(yī)院護(hù)士不能及時(shí)了解患者的需求。社區(qū)是連接醫(yī)院和家庭的橋梁，其承擔(dān)著診治常見病和建立家庭病床的主力，在延續(xù)護(hù)理中的重要性不容小覷[6]。本研究運(yùn)用紐曼保健系統(tǒng)模式對永久性腸造口患者實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)一體化延續(xù)護(hù)理服務(wù)，結(jié)果顯示，這一模式不僅提高了患者心理彈性水平與社區(qū)護(hù)士的核心能力，還減輕了醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)的壓力。

3.1 以紐曼保健系統(tǒng)模式為基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理可改善永久性腸造口患者心理彈性水平

本研究運(yùn)用紐曼保健系統(tǒng)模式，將患者看成一個(gè)整體，關(guān)注腸造口患者的生理、心理、精神、成長、社會文化方面的健康問題，根據(jù)預(yù)防級別將患者存在的護(hù)理問題進(jìn)行分類評估，制定相應(yīng)干預(yù)措施，以便更有針對性的滿足護(hù)理需求，增加患者的心理彈性水平?；颊哂捎谠炜趲砩眢w、心理的創(chuàng)傷，需要一個(gè)專業(yè)的團(tuán)隊(duì)來解決所發(fā)生的問題，延續(xù)護(hù)理的開展有助于維護(hù)患者的健康[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者心理彈性得分在出院后的1個(gè)月、3個(gè)月均顯著提高，但干預(yù)后的第3個(gè)月得分仍低于我國普通人的心理彈性水平得分(為70.50±12.8)，說明直腸癌術(shù)后永久性腸造口患者的心理彈性水平較低。

由于醫(yī)療水平的提高，癌癥患者生存期得以延長，需長期面對疾病帶來的生理、心理、家庭、社會的多重壓力[9]，面對這些壓力，患者常不能自行調(diào)整，影響患者生活質(zhì)量[10]。基于紐曼保健系統(tǒng)模式的醫(yī)院-社區(qū)延續(xù)護(hù)理項(xiàng)目的開展，能夠全程跟蹤、多方位關(guān)注患者身體、心理健康，及時(shí)、有效解決患者存在的問題，促進(jìn)與維護(hù)了患者的健康。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)一體化延續(xù)護(hù)理可拓寬?？谱o(hù)士的職業(yè)領(lǐng)域

國際造口師、?？谱o(hù)士大部分由三級醫(yī)院培養(yǎng)，而出院患者居住地分散，護(hù)士并不能及時(shí)了解患者需求；社區(qū)醫(yī)療服務(wù)部門雖然承擔(dān)部分延續(xù)性護(hù)理工作，但缺乏專業(yè)性[11]，無法解決疑難問題。因此，本研究整合了三甲醫(yī)院的造口師、心理師、營養(yǎng)師等優(yōu)秀人力資源，與周邊的12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂合作協(xié)議，實(shí)行醫(yī)院-社區(qū)一體化的延續(xù)護(hù)理模式。

?？谱o(hù)士將最佳護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)同質(zhì)化到社區(qū)，充分體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源的共享，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理的廣度，不僅滿足前沿知識的傳播，還提高了社區(qū)護(hù)士的核心能力(P<0.05)。?？谱o(hù)士下沉到社區(qū)，通過幫扶，切實(shí)提高社區(qū)護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平，幫助患者在家門口就能得到三級醫(yī)院的同質(zhì)護(hù)理服務(wù)，可以吸引更多的患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心尋求幫助。

綜上所述，本研究將護(hù)理?？迫瞬畔鲁?，對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，并對永久性腸造口患者進(jìn)行了醫(yī)院-社區(qū)一體化的延續(xù)護(hù)理服務(wù),提高了患者心理彈性水平與社區(qū)護(hù)士的核心能力，減輕了醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)的壓力，帶動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心造口?？频陌l(fā)展，同時(shí)也為?？谱o(hù)士提供了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式，提高其社會經(jīng)濟(jì)地位。