嚴雪文

[摘要] 目的 探究腹腔鏡和宮腔鏡用于子宮疤痕妊娠治療中對臨床療效、相關時間指標及生活質量的影響。方法 方便選取該院2016年1月—2018年1月收治的96例子宮疤痕妊娠患者作為研究對象，將行宮腔鏡手術治療者設作A組（48例），行腹腔鏡手術治療者設作B組（48例），比較兩組術后3個月子宮下段疤痕面積、相關時間指標、術后并發(fā)癥及生活質量。結果 B組術后3個月子宮下段疤痕面積（0.76±0.06）cm2較A組顯著小（t=45.338 6，P<0.01）；A組手術時間（17.54±3.53）min及住院時間（6.11±0.66）d均短于B組（t=33.871 6、17.255 5，P<0.01），但A、B組術后血β-HCG正常時間比較差異無統計學意義（t=0.445 8，P>0.01）；A組并發(fā)癥總發(fā)生率與B組相比顯著低（χ2=7.144 2，P<0.01）；A組軀體疼痛（82.35±3.16）分等生活質量各項評分均較B組高（t=18.798 4、19.791 6、19.489 7、16.691 7，P<0.01）。結論 子宮疤痕妊娠經宮腔鏡手術治療后，術后并發(fā)癥少、住院時間短且術后生活質量較高，但腹腔鏡手術治療后子宮下段疤痕面積可顯著縮小，二者各均優(yōu)勢，可依據患者具體情況行術式選擇。

[關鍵詞] 腹腔鏡；宮腔鏡；子宮疤痕妊娠；臨床療效；生活質量

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）03（a）-0047-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of laparoscopic and hysteroscopy on clinical outcomes， related time indicators and quality of life in the treatment of uterine scar pregnancy. Methods 96 patients with uterine scar pregnancy who were admitted from January 2016 to January 2018 were convenient enrolled in the study. Patients who underwent hysteroscopic surgery were assigned to group A （n=48）， and those who underwent laparoscopic surgery were assigned to group B （48 cases）， the scar area， relevant time index， postoperative complications and quality of life of the lower uterus were compared 3 months after operation. Results The area of scar in the lower uterus of group B was significantly lower than that of group A at 3 months after operation （t=45.338 6，P<0.01）. The operation time of group A （17.54±3.53） min and hospitalization time （6.11±0.66）d were shorter than group B （t=33.871 6， 17.255 5，P<0.01）， but the normal time of blood β-HCG in group A and group B was not significantly different （t=0.445 8，P>0.01）； group A was concurrent overall incidence of symptoms was significantly lower than that of group B （χ2=7.144 2，P<0.01）. The scores of life quality of group A （82.35±3.16）points were higher than those of group B（t=18.798 4， 19.791 6， 19.481 7， 16.691 7，P<0.01）. Conclusion After hysteroscopic surgery for uterine scar pregnancy， the postoperative complications are small， the hospital stay is short， and the quality of postoperative life is high. However， the area of scar in the lower uterus after laparoscopic surgery can be significantly reduced， both of which have advantages. The procedure can be selected according to the specific conditions of the patient.

[Key words] Laparoscopy； Hysteroscopy； Uterine scar pregnancy； Clinical efficacy； Quality of life

剖宮產疤痕妊娠（CSP）指的是受精卵、孕囊或胚胎于剖宮產后的切口疤痕上著床，且周圍被纖維瘢痕組織及子宮肌層所包圍，屬于一種特殊異位妊娠類型[1-2]。CSP亦為剖宮產術后一種嚴重遠期并發(fā)癥，可嚴重影響育齡女性健康。隨著我國醫(yī)療技術發(fā)展，剖宮產術逐漸成熟，臨床剖宮產率逐年升高，因而CSP發(fā)生率亦不斷上升。CSP無特異性臨床表現，但隨患者孕周增加，其子宮穿孔、出血及破裂風險將增加，若處理不當，將易引起難以控制大出血情況，嚴重時將致子宮切除，或危及患者生命[3-4]。子宮疤痕妊娠具高度危險性，因此，臨床及早予以診斷確診并進行有效治療具有重要意義。子宮疤痕妊娠的治療方式眾多，其中包括有子宮動脈介入與腹式疤痕妊娠剔除術聯合、子宮動脈介入清宮等，均可發(fā)揮一定治療效果。該研究方便選取該院2016年1月—2018年1月收治的腹腔鏡手術以及宮腔鏡手術治療子宮疤痕妊娠96例臨床效果分析，報告如下。

1 資料和方法

1.1 基本資料

方便選取該院診治96例子宮疤痕妊娠患者作為研究對象，患者均簽署知情同意書，卻均經過醫(yī)學倫理委員會批準，將經陰道三維超聲檢查以及實驗室檢查等手段確診者納入，將認知功能障礙、凝血功能不全者排除。A組（48例），年齡21～37歲，平均（28.39±2.16）歲；停經時間40～71 d，平均（50.62±7.48）d；1次剖宮產史35例，2次剖宮產史13例。B組（48例），年齡22～38歲，平均（28.41±2.23）歲；停經時間41～72 d，平均（50.73±7.51）d；其中，1次剖宮產史36例，2次剖宮產史12例。兩組基線資料對比，差異無統計學意義（P>0.01）。

1.2 方法

A組予以宮腔鏡手術治療：應用丙泊酚（國藥準字H20084457）行靜脈麻醉，通過奧林巴斯等離子宮腔鏡進行檢查，對患者宮腔形態(tài)、妊娠部位等情況進行觀察，結合患者包塊的大小，選擇雙極環(huán)形的電極進行孕囊切除，靜脈滴注20 U的縮宮素（國藥準字H62020 713）或于宮頸注射6 U垂體后葉素（國藥準字H3202 6637）；把宮腔鏡進行置入檢查創(chuàng)面，選擇滾球完成電凝止血；當病灶出血多，則留置氣囊尿管，依據宮腔大小注水5～6 mL，壓迫出血灶，于24～48 h后將其取出；之后將清除組織送檢，常規(guī)宮縮治療。B組予以腹腔鏡術：患者均氣管全麻，首先患者選擇膀胱截石位，準備好清宮器械，3 U稀釋垂體后葉素完成注射，把膀胱腹膜反折并下推患者膀胱，子宮下段紫藍色的病灶位置作橫切口，將妊娠組織清除，對切口進行修整，靜脈滴注20 U的縮宮素，完成電凝止血，必要時腹腔鏡下陰道清宮術將宮腔積血塊清除，然后將切口縫合，關閉膀胱腹膜反折切口；之后再次注射20 mg甲氨蝶呤于子宮下段。兩組均于術后3個月復查，對手術創(chuàng)面情況進行了解。

1.3 觀察指標及評定標準

對比兩組術后3個月子宮下段疤痕面積、相關時間指標[術后血β-HCG（人絨毛膜促性腺激素）正常時間、手術時間及住院時間]、術后并發(fā)癥（膀胱損傷、腸管損傷、一過性發(fā)熱、切口感染等）；比對兩組生活質量，運用SF-36量表[5]評分，分成軀體疼痛、情感職能、社會功能、活力等維度，每項0～100分，分值愈高則生活質量愈佳。

1.4 統計方法

選擇SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計數資料選擇[n（%）]表示，以χ2檢驗；計量資料選擇（x±s）表示，用t檢驗，P<0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后3個月子宮下段疤痕面積

B組術后3個月子宮下段疤痕面積較A組顯著小，差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

2.2 兩組相關時間指標

A組手術時間及住院時間均短于B組（P<0.01），但A、B組術后血β-HCG正常時間比較差異無統計學意義（P>0.01），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥

A組并發(fā)癥總發(fā)生率與B組相比顯著低，差異有統計學意義（P<0.01），見表3。

2.4 兩組生活質量

A組生活質量各項評分均較B組高，差異有統計學意義（P<0.01），見表4。

3 討論

子宮疤痕妊娠屬于特殊的異位妊娠，引發(fā)的因素考慮多是和剖宮產切口選擇、縫合方式及術后感染等密切相關，而疤痕憩室的形成為子宮疤痕妊娠形成主要因素之一[6]。臨床依據子宮疤痕妊娠生長方式不同將其分成兩個類型：一是外生型，其絨毛于疤痕中深深植入，并于腹腔及膀胱方向生長，當孕周增加，子宮破裂、大出血發(fā)生率增加；二是內生型，主要由孕囊朝宮腔方向生長[7-8]。隨著剖宮產率升高，子宮疤痕妊娠率增長，若未及早診斷并予以恰當處理，可引起嚴重出血，威脅患者生命。

該研究中，B組術后3個月子宮下段疤痕面積（0.76±0.06）cm2較A組顯著??；A組手術時間（17.54±3.53）min及住院時間（6.11±0.66）d均短于B組，但A、B組術后血β-HCG正常時間比較無顯著差異；A組并發(fā)癥總發(fā)生率與B組相比顯著低；A組軀體疼痛（82.35±3.16）分等生活質量各項評分均較B組高；此次研究結果與李翠芬等研究結果[腹腔鏡組平均手術時間為（45.53±4.52）min；出血量為 （100.23±7.52）mL，住院時間為（8.80±0.8）d，宮腔鏡組手術時間為（17.53±3.54） min；出血量為 （27.50±7.03）mL；住院時間 （6.12±0.65）d，比較差異顯著][9]相似，表明腹腔鏡手術治療可促使子宮下段疤痕面積縮小，但術后并發(fā)癥較多，而宮腔鏡手術治療可縮短手術時間及患者住院時間，提升患者生活質量，二者各有優(yōu)勢，可依照患者病情、年齡等因素選擇適合的術式進行治療。血β-HCG指的是經胎盤滋養(yǎng)層細胞分泌而來的一種糖蛋白，臨床可依據其水平高低分析各類妊娠情況，判定病情治療效果以及進行妊娠結局預測[10]。腹腔鏡手術或宮腔鏡手術均可對病灶清除干凈，據本次結果可知兩組患者術后血β-HCG恢復至正常水平時間相近，提示兩種術式療效均較佳。腹腔鏡手術與傳統手術相比，其具有微創(chuàng)特點，可促使患者術后切開愈合速度加快。但腹腔鏡手術治療子宮疤痕妊娠過程中，需將膀胱腹膜反折打開，并下推膀胱，于此下推過程中可引起出血，尤其為多次剖宮產術患者更易導致出血[11-12]。其次，腹腔鏡手術行氣管插管全麻，患者術后需麻醉復蘇，術中需切口腹膜反折，并清除妊娠組織，同時術后完成切口縫合，并恢復機體的解剖結構，當患者出血多時需多次進行電凝止血，因而手術時間較長[13-14]。此外，因麻醉時間長，且腹部、子宮有創(chuàng)，術后留置尿管，因此術后的恢復時間長，住院時間延長[15-16]。

宮腔鏡術需要進行宮腔操作，不需要腹腔、推拉膀胱及切開子宮的下段肌層，全程選擇能量器械，電切時實現電凝，助于減少出血量，并縮短手術時間[17-18]。此外，宮腔鏡術常規(guī)選擇靜脈全麻，麻醉成功至手術的開始僅需要1～3 min，術后蘇醒快，手術期間僅需于宮腔表面將妊娠組織切除，因而可縮短操作時間[19-20]。同時，因麻醉恢復快，子宮沒有切口，患者沒有疼痛感及留置尿管，患者下床活動早，有助于其早期恢復，進而縮短患者住院時間[21-22]。腹腔鏡手術中能修補機體的瘢痕缺陷，并保留生育功能，對沒有生育相關需求選擇輸卵管的絕育術[23-24]。宮腔鏡術中切除妊娠組織，子宮肌層沒有改變，可因妊娠的組織切除導致機體妊娠著床面的子宮肌層更加薄[25]。經術后3個月復查結果顯示：腹腔鏡手術治療組患者術后子宮疤痕面積更小，提示該術式更適用于需保留生育功能患者。腹腔鏡手術需將器械置入腹腔操作，易引起腹腔臟器粘連，導致其并發(fā)癥較多；而宮腔鏡手術為陰道操作，一般易出現感染，無腸管損傷、膀胱損傷等并發(fā)癥[26]。由于宮腔鏡手術患者并發(fā)癥少、組織損傷小，患者術后恢復速度快，住院時間短，其生活質量高。受各因素的影響，沒有對兩組遠期效果分析，有待進一步研究證實。

綜上所述，腹腔鏡手術以及宮腔鏡手術治療手段均可有效達到治療目的，其中腹腔鏡手術適用于生育功能需保留者，宮腔鏡手術術后并發(fā)癥少，預后更佳。

[參考文獻]

[1] 陳井麗.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的臨床分析[J].臨床研究，2018，26（2）：70-71.

[2] 周留林，楊紀實，印慧琴，等.腹腔鏡輔助陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除的應用研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（24）：84-85.

[3] 范造鋒.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床診治分析與研究[J].實用婦科內分泌雜志，2016，3（4）：100，102.

[4] 劉凱杰，李翠蘭，莫薛唐，等.剖宮產術后瘢痕妊娠臨床診治進展[J].生殖醫(yī)學雜志，2016，25（7）：660-663.

[5] 陳歡，洛若愚，陳曉琦，等.剖宮產疤痕妊娠的診斷及介入治療的研究進展[J].中國性科學，2018，27（1）：88-91.

[6] 陸偉，陳汝君，李懷芳，等.不同方案治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠28例臨床分析[J].現代婦產科進展，2017，26（10）：773-776.

[7] 華馥，李長華，劉紅.兩種手術治療方式在Ⅲ型剖宮產手術瘢痕處妊娠的臨床療效及安全性[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（21）：137-138.

[8] 張秀麗，呂化.雙側子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠的效果分析[J].中國計劃生育和婦產科，2015，7（5）：67-70.

[9] 李翠芬，劉燕燕，霍熾文.腹腔鏡與宮腔鏡治療子宮疤痕妊娠臨床療效分析[J].中國現代手術學雜志，2017，21（6）：458-463.

[10] 楊曉紅，李靜文.宮腹腔鏡聯合手術治療剖宮產瘢痕憩室臨床分析[J].中華全科醫(yī)學，2015，13（6）：973-975.

[11] 陳惠芳，王玲玲，劉琴，等.腹腔鏡下可逆性子宮動脈阻斷聯合宮腔鏡下吸宮術在剖宮產疤痕妊娠治療中的應用：附10例病例報告[J].生殖與避孕，2016，36（1）：75-79.

[12] Al Ragip A，Yapca Omer E.Vaginal Misoprostol Compared With Buccal Misoprostol for Termination of Second-Trimester Pregnancy A Randomized Controlled Trial[J].Obstetrics and Gynecology： Journal of the American College of Obstetricians and Gynecologists，2015，7（3）：593-598.

[13] 楊曼.宮腔鏡電切術聯合甲氨蝶呤化療治療剖宮產切口疤痕妊娠的療效及預后[J].現代診斷與治療，2017，28（5）：886-887.

[14] 柳曉春，馮敏清，黃小敏，等.經陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術治療子宮瘢痕妊娠的臨床分析[J].現代婦產科進展，2015，24（4）：273-275.

[15] 何惠，胡華敏，沈奇.剖宮產宮壁疤痕缺損不同手術方式治療效果比較[J].中華全科醫(yī)學，2017，15（1）：82-84.

[16] 李武，呂雯.宮腔鏡引導取胚術治療剖宮產瘢痕妊娠[J].中國內鏡雜志，2016，22（3）：95-97.

[17] 郭華，徐燕.子宮疤痕妊娠的診療分析[J].現代診斷與治療，2016，27（10）：1853-1855.

[18] 朱奕融，艾小燕，程玉芬.宮腔鏡治療無生育要求子宮切口瘢痕缺陷患者的臨床療效[J].實用臨床醫(yī)學，2016，17（1）：28-30.

[19] Ragip AAl，Omer E，Yapca.Vaginal Misoprostol Compared With Buccal Misoprostol for Termination of Second-Trimester Pregnancy： A Randomized Controlled Trial[J].Obstetrics & Gynecology，2015，（3）：593-598.

[20] 譚西施.剖宮產瘢痕妊娠發(fā)生機制及診治進展[J].實用婦科內分泌雜志，2016，3（20）：13-14.

[21] 姚秀華，祝文峰，黃卓敏，等.不同手術方式治療剖宮產術后子宮切口憩室的療效比較[J].現代婦產科進展，2015，24（8）：580-582.

[22] Huseyin Kiyak，Lale Susan Wetherilt，Kerem Doga Seckin，et al.Laparoscopic Excision of a Scar Pregnancy and Isthmoc ele Repair[J].The Journal of Minimally Invasive Gyneco logy，2018，25（4）：612-615.

[23] 張連民，占建麗，趙旭.婦科微創(chuàng)手術在剖宮產子宮切口瘢痕憩室治療中的療效分析[J].腹腔鏡外科雜志，2017，22（6）：456-459.

[24] Mahgoub Sara，Gabriele Victor，Faller Emilie，et al.Cesarean Scar Ectopic Pregnancy： Laparoscopic Resection and Total Scar Dehiscence Repair.[J]. Journal of minimally invasive gynecology，2018，25（2）：335-338.

[25] Shafqat Gulnaz，Khandwala Kumail，Iqbal Hina，Afzal Shais ta. Cesarean Scar Pregnancy： An Experience of Three Cases with Review of Literature[J]. Cureus，2018，10（2）：411-413.

[26] 周秋蓮.宮腔鏡在診治剖宮產切口疤痕缺陷中的應用[J].中國現代醫(yī)藥雜志，2015，17（9）：58-60.

（收稿日期：2019-01-10）