王蕊

【摘 要】 目的：評(píng)價(jià)模擬教學(xué)護(hù)理機(jī)械通氣教學(xué)中的有效性和滿意度。方法：建立機(jī)械通氣模擬教學(xué)體系。2018年7月23日-2018年11月23日來(lái)我院96名護(hù)理學(xué)員為對(duì)象，隨機(jī)分為階模擬教學(xué)組（48名）和傳統(tǒng)教學(xué)組（48名），比較兩組理論和操作考核成績(jī)及對(duì)培訓(xùn)滿意度。結(jié)果：模擬教學(xué)組總體考核成績(jī)（89.6±3.19）顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組（76.71±4.85），P=0.006，t=15.383，對(duì)教學(xué)的整體滿意度評(píng)分（52.19±3.387）亦顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組（43.23±4.27），P=0.025，t=11.389。結(jié)論：對(duì)于從事護(hù)理的人員教授機(jī)械通氣相關(guān)知識(shí)是，應(yīng)用模擬教學(xué)可能較傳統(tǒng)教學(xué)而言，明顯提高教學(xué)有效性及學(xué)員滿意度。因此，認(rèn)為具有較大的推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 模擬教學(xué);理論教學(xué);機(jī)械通氣;護(hù)理教學(xué)

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R181.3+2? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）12-178-01

Abstract Objective：To investigate the effect of simulation teaching model in mechanical ventilation clinical teaching of nurse.

Methods：96 nurse students in our hospital from July to November 2018 were selected and randomly divided into two groups with 48 cases in each， the control group adopted the traditional teaching， while the research group adopted the simulation teaching model， and to evaluate the two kinds of teaching modes. Results： The simulation teaching method was significantly higher than traditional teaching method in both test score and teaching satisfaction. Conclusion：The application of simulation teaching not only improves the interest in learning， and more conducive to the understanding of knowledge， which is worthy to be recommended.

Key words：traditional teaching， simulation teaching， mechanical ventilation， nurse education

機(jī)械通氣是臨床上各種疾病并發(fā)呼吸衰竭的常用治療手段和搶救危重病人的重要手段[1]。因此，對(duì)于機(jī)械通氣相關(guān)基本知識(shí)的掌握至關(guān)重要。既往我們可能更強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生對(duì)此內(nèi)容的人掌握，忽略了對(duì)重癥護(hù)理人員的教學(xué)。但在臨床中發(fā)現(xiàn)，由于人力資源的相對(duì)匱乏，醫(yī)生相對(duì)重癥護(hù)理人員而言，在對(duì)病人細(xì)節(jié)的監(jiān)護(hù)及管理上并沒(méi)有什么時(shí)間優(yōu)勢(shì)。護(hù)理人員是醫(yī)生的另一雙眼睛，發(fā)揮著不可缺少的作用。因此，為保證并提高臨床質(zhì)量，擴(kuò)大機(jī)械通氣教學(xué)對(duì)象勢(shì)在必行。

近年來(lái)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)發(fā)展迅速，為醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)提供了一個(gè)安全、真實(shí)和可控的橋梁環(huán)境。在機(jī)械通氣教學(xué)方面，護(hù)理方面教學(xué)經(jīng)驗(yàn)較少。但我院曾在臨床住院醫(yī)師中開(kāi)展模擬教學(xué)，并得到了較高的滿意度。因此，我們結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)并進(jìn)行護(hù)理教學(xué)針對(duì)化的調(diào)整，設(shè)計(jì)本課題，旨在設(shè)計(jì)出一套適合于低年資重癥護(hù)理人員的機(jī)械通氣教學(xué)的模擬教學(xué)系統(tǒng)，并結(jié)合階梯漸進(jìn)式教學(xué)理念由淺及深的進(jìn)行教學(xué)，并進(jìn)行有效性和滿意度的驗(yàn)證，以待進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整教學(xué)方法。

1 方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年7月到2018年10月，來(lái)我科學(xué)習(xí)的本科護(hù)理學(xué)生27名、輪轉(zhuǎn)護(hù)士33名、低年資重癥專(zhuān)科護(hù)士36名，共96名。對(duì)所有納入研究的護(hù)理人員進(jìn)行機(jī)械通氣知識(shí)培訓(xùn)，根據(jù)培訓(xùn)形式不同隨機(jī)分為兩組：模擬教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組。

1.2 培訓(xùn)教師及教材的選用 每次培訓(xùn)均由相同的一名護(hù)師和一名呼吸治療師來(lái)進(jìn)行培訓(xùn)，以護(hù)理教學(xué)大綱要求為基準(zhǔn)，結(jié)合《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》及相關(guān)疾病的最新指南整理出的適合護(hù)理學(xué)員的教學(xué)資料為授課內(nèi)容。

1.3 課程實(shí)施 根據(jù)護(hù)理大綱要求的機(jī)械通氣教學(xué)所應(yīng)掌握的基本知識(shí)及教學(xué)特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了以下幾方面的教學(xué)（1）呼吸機(jī)管路連;（2）呼吸機(jī)基本原理;（3）呼吸機(jī)基礎(chǔ)模式;（4）各種報(bào)警的處理。

試驗(yàn)組即模擬教學(xué)組，在傳統(tǒng)授課同時(shí)將實(shí)際操作相結(jié)合。呼吸機(jī)管路連接教學(xué)時(shí)，利用重復(fù)使用硅膠示教管路、濕化罐、積水杯及教學(xué)呼吸機(jī)，讓學(xué)生在接受理論教學(xué)同時(shí)執(zhí)行具體操作，充分掌握呼吸機(jī)管路連接各項(xiàng)細(xì)節(jié)。呼吸機(jī)基本原理、基礎(chǔ)模式及報(bào)警處理教學(xué)時(shí)，教學(xué)采用我科醫(yī)師和呼吸治療師設(shè)計(jì)并已申請(qǐng)專(zhuān)利的一種便捷型模擬肺[2]進(jìn)行教學(xué)輔助。該模擬肺是通過(guò)對(duì)臨床常用模擬肺進(jìn)行了改進(jìn)，可實(shí)時(shí)分別或組合調(diào)控氣道阻力、肺順應(yīng)性、胸廓彈性回縮力的變化及呼吸機(jī)連接回路漏氣，以達(dá)到模擬需掌握的臨床不同肺部疾病特點(diǎn)及不同臨床常見(jiàn)情景，使學(xué)生可以更直觀的觀察，從而系統(tǒng)的強(qiáng)化機(jī)械通氣的基本知識(shí)和基礎(chǔ)技能。另，我院臨床能力培訓(xùn)中心擁有國(guó)際上最先進(jìn)的生理驅(qū)動(dòng)型高端模擬人系統(tǒng)。依托該模擬人系統(tǒng)，結(jié)合我們?cè)O(shè)計(jì)的機(jī)械通氣相關(guān)的典型病例、各種報(bào)警及臨床情景，聯(lián)合使用便捷型模擬肺進(jìn)行編程，我們已初步建立了一套較完善的機(jī)械通氣模擬教學(xué)系統(tǒng)，并在我院住院醫(yī)師機(jī)械通氣培訓(xùn)中開(kāi)展，獲得到顯著成效。故借鑒該模型，選取其中護(hù)理關(guān)注重點(diǎn)呼吸機(jī)基礎(chǔ)模式選擇及報(bào)警處理，對(duì)護(hù)理學(xué)生進(jìn)行模擬教學(xué)培訓(xùn)。對(duì)照組即傳統(tǒng)教學(xué)組即采用傳統(tǒng)理論授課及床旁觀摩方法進(jìn)行機(jī)械通氣的授課培訓(xùn)。

1.4 學(xué)生考核及反饋 課程結(jié)束后對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核，滿分100分，其中理論和操作考核各50分。分析比較兩組的培訓(xùn)效果。同時(shí)以問(wèn)卷調(diào)查形式，了解學(xué)員對(duì)培訓(xùn)的滿意度并進(jìn)行比較。培訓(xùn)滿意度共包括共6項(xiàng)，每項(xiàng)最高10分，最低0分（10為極度認(rèn)同，0為完全不認(rèn)同，從10到0程度依次遞減），共60分。具體項(xiàng)目包括，對(duì)該種教學(xué)方法的認(rèn)同程度包括以下幾方面，是否有助于提高學(xué)習(xí)積極性;鞏固理論知識(shí);提高護(hù)理臨床實(shí)踐技能;有助增加實(shí)際臨床工作中的自信;減少工作中的失誤;提高溝通能力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分構(gòu)成比表示，比較采用（2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共入組96名護(hù)理人員，隨機(jī)分為模擬教學(xué)組48名，理論教學(xué)組48名，我們分別對(duì)兩組護(hù)理學(xué)員的構(gòu)成、理論及操作考核及對(duì)培訓(xùn)方法的整體認(rèn)同度及具體細(xì)節(jié)方面的評(píng)價(jià)進(jìn)行比較。

2.1 兩組護(hù)理學(xué)員人員構(gòu)成的比較 模擬教學(xué)組中本科護(hù)理學(xué)生、輪轉(zhuǎn)護(hù)士和低年資重癥專(zhuān)科護(hù)士分別為，14（51.9%）、18（54.5%）和16（44.4%）名，理論教學(xué)組中分別為13（48.1%）、15（45.5%）、20（55.6%）名，兩組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.686，x2 =0.754）。（見(jiàn)表1）

2.2 兩組護(hù)理學(xué)員考核成績(jī)及滿意度的比較 模擬教學(xué)組的總成績(jī)（89.6±3.19）明顯高于理論教學(xué)組的總成績(jī)?yōu)椋?6.71±4.85），P=0.006，t=15.383。具體分析不同教學(xué)方法的兩組學(xué)員，發(fā)現(xiàn)不論理論成績(jī)還是操作成績(jī)，模擬教學(xué)組都顯著高于理論教學(xué)組（45.23±2.09 vs 38.54±3.02， P=0.025，t=12.631; 44.38±1.94 vs 38.17±3.73， P=0.000，t=10.236）。（見(jiàn)表2）

不僅如此，分析發(fā)現(xiàn)模擬教學(xué)組的總體滿意度評(píng)分（52.19±3.387）亦顯著高于理論教學(xué)組（43.23±4.27），P=0.025，t=11.389。（見(jiàn)表3），具體分項(xiàng)分析，發(fā)現(xiàn)學(xué)員們普遍認(rèn)為模擬教學(xué)可以提高實(shí)踐技能（8.85±0.71 vs 6.94±0.93， P=0.000， t=11.881）。雖然，目前數(shù)據(jù)，在提高學(xué)習(xí)積極性、鞏固理論知識(shí)及有助于提升工作中自信等方面沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但可以看出模擬教學(xué)組的評(píng)價(jià)都略優(yōu)于理論教學(xué)組（8.88±0.61 vs7.08±0.77;8.92±0.68 vs 7.67±0.75;8.48±0.68 vs 6.98±0.86）

3 討論

隨著社會(huì)人口老齡化和醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，危重患者占住院人數(shù)的比例越來(lái)越高。而機(jī)械通氣是危重病人重要搶救手段及各種疾病并發(fā)呼吸衰竭的常用支持手段，據(jù)統(tǒng)計(jì)越有近50%的重癥患者需接受或長(zhǎng)或短的機(jī)械通氣支持治療。因此，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于機(jī)械通氣相關(guān)基本知識(shí)的掌握至關(guān)重要。

既往我們更關(guān)注醫(yī)生對(duì)此方面知識(shí)的掌握，忽略了護(hù)理人員的相關(guān)培訓(xùn)，并未將機(jī)械通氣座位常規(guī)護(hù)理教育中的重點(diǎn)項(xiàng)目。但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，臨床上由于人力資源的相對(duì)匱乏，護(hù)理人員在床旁對(duì)病人的觀察可能較醫(yī)生更及時(shí)更長(zhǎng)久。如果能掌握機(jī)械通氣相關(guān)基本知識(shí)，可能會(huì)在很大程度上為重癥患者提供更加及時(shí)可靠的治療，進(jìn)而提高護(hù)理及醫(yī)療質(zhì)量。因此，人們逐漸意識(shí)到對(duì)于工作于ICU的護(hù)理人員，不論是ICU專(zhuān)科護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士還是在校的本科學(xué)生，應(yīng)對(duì)機(jī)械通氣這一維持重癥患者生命的重要支持手段的相關(guān)知識(shí)的掌握提出更嚴(yán)格的要求。

如今，臨床上要求重癥相關(guān)護(hù)理人員需要掌握的機(jī)械通氣相關(guān)基本內(nèi)容包括：呼吸機(jī)管路連接、呼吸機(jī)基本原理、呼吸機(jī)基礎(chǔ)模式以及各種報(bào)警的處理。但在實(shí)際教學(xué)中發(fā)現(xiàn)由于機(jī)械通氣教學(xué)較其他護(hù)理教學(xué)而言，不僅知識(shí)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，相對(duì)抽象不易理解，且操作更為復(fù)雜，傳統(tǒng)的理論授課方式難取得良好教學(xué)效果。加之其實(shí)踐性較強(qiáng)，重癥患者的病情有時(shí)瞬息萬(wàn)變，任何操作失誤可對(duì)生命直接造成影響[3， 4]。此外，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和法律知識(shí)的普及，病人自我保護(hù)及維權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，這些都極大程度的限制了護(hù)理學(xué)員實(shí)際操練機(jī)會(huì)[5]。如何讓重癥護(hù)理人員更清晰的掌握知識(shí)，快速的適應(yīng)轉(zhuǎn)變并學(xué)以致用是護(hù)理臨床教學(xué)的重點(diǎn)難點(diǎn)。

近年，模擬教學(xué)因此應(yīng)運(yùn)而生，為臨床學(xué)生搭建了一個(gè)理論與實(shí)踐相結(jié)合的橋梁。2017年Hegland[6]的meta顯示，模擬教學(xué)已在護(hù)理危重病領(lǐng)域多項(xiàng)教學(xué)如心肺復(fù)蘇、氣道管理和中心靜脈穿刺置管等技術(shù)的教學(xué)中應(yīng)用，大部分研究顯示出其安全、有效和減少費(fèi)用等作用。隨著不斷摸索完善，模擬教學(xué)已成為目前醫(yī)學(xué)生教學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)之一[7]。

Corbridge等人[8]的研究表明，與網(wǎng)上學(xué)習(xí)相比，模擬教學(xué)能改善護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣知識(shí)的掌握，但該研究中的培訓(xùn)僅是針對(duì)護(hù)理的簡(jiǎn)單培訓(xùn)。Adib-hajbaghery的meta[9]表明情景教學(xué)可能叫傳統(tǒng)教學(xué)能更好的使護(hù)理學(xué)員們建立臨床思維，鍛煉臨床技能。而國(guó)內(nèi)護(hù)理機(jī)械通氣教學(xué)起步相對(duì)較晚。

因此，本研究依托我院臨床技能中心的高端模擬人系統(tǒng)，根據(jù)臨床情況設(shè)計(jì)了簡(jiǎn)單的病人模型、典型報(bào)警情景并結(jié)合我們自己設(shè)計(jì)的便捷性模擬肺，在此基礎(chǔ)上建立了機(jī)械通氣模擬教學(xué)系統(tǒng)。讓護(hù)理學(xué)員從連接管路開(kāi)始，到設(shè)置初始參數(shù)，通過(guò)模擬人系統(tǒng)及便捷式模擬肺，清晰直觀的觀察機(jī)械通氣的細(xì)節(jié)，充分了解其原理，更重要的是利用該系統(tǒng)還可以逼真的模擬臨床上常發(fā)生的病生改變或各類(lèi)報(bào)警，讓護(hù)理學(xué)院們有更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)，與臨床操作不同的是，允許學(xué)員們有錯(cuò)誤的判斷及處理，不至導(dǎo)致臨床不良后果，同時(shí)使老師有更多機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度及臨床思維中的不足，以及時(shí)的進(jìn)行針對(duì)性的講解，形成學(xué)習(xí)-反饋-再學(xué)習(xí)良性互動(dòng)過(guò)程。此次，我們針對(duì)護(hù)理人員對(duì)調(diào)整了機(jī)械通氣教學(xué)內(nèi)容降低了考核難度，進(jìn)行再一次的驗(yàn)證。同樣。證實(shí)我們?cè)O(shè)計(jì)的機(jī)械通氣模擬教學(xué)系統(tǒng)的有效性，并且深得學(xué)員們的滿意。雖然，模擬教學(xué)訓(xùn)練不能完全替代臨床訓(xùn)練，但對(duì)臨床工作有一定的促進(jìn)作用，我們的研究發(fā)現(xiàn)，模擬教學(xué)在一定程度上提高了學(xué)員們的學(xué)習(xí)興趣，有助奠定的良好呼吸機(jī)知識(shí)底蘊(yùn)，同時(shí)可以提升了真是工作中的自信心，使在實(shí)際臨床應(yīng)用中更加得心應(yīng)手，保證搶救工作及時(shí)、準(zhǔn)確，確保患者的安全[10， 11]。

總之，我們結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)建立了適用于護(hù)理人員的機(jī)械通氣模擬教學(xué)系統(tǒng)，并在我院護(hù)理學(xué)員初步的驗(yàn)證了其有效性及滿意度，認(rèn)為具有一定推廣性。

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