蔡明陽(yáng) 任獻(xiàn)青 李盼盼 張博

〔摘要〕 小兒過(guò)敏性紫癜遷延難愈，易反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致腎臟損傷的發(fā)生，如何預(yù)防過(guò)敏性紫癜復(fù)發(fā)是臨床亟待解決的問(wèn)題。研究表明，過(guò)敏性紫癜患兒愈后飲食不當(dāng)是導(dǎo)致過(guò)敏性紫癜復(fù)發(fā)的高危因素之一，因此，加強(qiáng)過(guò)敏性紫癜的飲食護(hù)理至關(guān)重要。本文以食復(fù)理論為基礎(chǔ)，探討飲食與過(guò)敏性紫癜復(fù)發(fā)的相關(guān)性，并提出了一套切實(shí)可行的階梯飲食護(hù)理方案：急性期避免進(jìn)食油膩、發(fā)物、難消化等食物;紫癜穩(wěn)定10 d無(wú)新發(fā)皮疹后可按順序逐漸增加食物種類(lèi);預(yù)防期在限制羊肉、海鮮、辛辣刺激飲食的同時(shí)保證營(yíng)養(yǎng)均衡，以減少飲食不當(dāng)引起的過(guò)敏性紫癜復(fù)發(fā)，同時(shí)又可兼顧患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育所需的營(yíng)養(yǎng)。臨床工作者可以參考使用這一方案并進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。

〔關(guān)鍵詞〕 小兒過(guò)敏性紫癜;食復(fù)理論;飲食護(hù)理

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R247.1? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.10.019

Based on the Theory of Recurrence Caused by Dietary Irregularity： Step Scheme of

Diet Nursing in Children with Henoch-Schonlein Purpura

CAI Mingyang1， REN Xianqing2*， LI Panpan2， ZHANG Bo2

（1. Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou， Henan 450000， China; 2. The First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou， Henan 450000， China）

〔Abstract〕 Henoch-Schonlein Purpura （HSP） is difficult to cure and easy to recur， which can lead to kidney injury. How to prevent the recurrence of HSP is an urgent clinical problem. Studies have shown that improper dietary restriction after the recovery of HSP is one of the high-risk factors leading to the HSP recurrence， so diet nursing for HSP is very important. Based on the theory of recurrence caused by dietary irregularity， this paper explores the correlation between diet and the recurrence of HSP， and puts forward a feasible step scheme of diet nursing. For example， in acute stage， greasy， stimulating， and indigestible food should be avoided. After 10 d of stabilization without new purpura， food types can be gradually increased in sequence. During prophylactic period， nutritional balance should be ensured while restricting mutton， seafood， as well as spicy and stimulating diet， so as to reduce the recurrence of HSP caused by improper diet， and at the same time， the nutrition needed for normal growth and development of children should be taken into account. Clinic workers can refer to this scheme and take further clinical validation of it.

〔Keywords〕 children with Henoch-Schonlein purpura; theory of recurrence caused by dietary irregularity; diet nursing

過(guò)敏性紫癜（Henoch-schonlein purpura，HSP）是以全身小血管炎為主要病變的疾病[1]，其特點(diǎn)為皮膚對(duì)稱(chēng)性部位出現(xiàn)紫癜，或可伴有腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、腎臟損傷，屬中醫(yī)學(xué)“紫癜風(fēng)”“葡萄疫”“斑毒”等范疇。其表現(xiàn)與溫?zé)岵≈袩崛霠I(yíng)血，灼傷血絡(luò)所致血溢肌表之斑疹相似[2]。本病臨床上易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈[3]，且過(guò)敏性紫癜頻繁反復(fù)發(fā)作易導(dǎo)致腎臟損傷[4-5]。近年來(lái)，隨著環(huán)境的污染及飲食結(jié)構(gòu)的變化，本病的發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)[6]。臨床上該病的反復(fù)發(fā)作，影響患兒正常生活，也為家庭帶來(lái)了一定的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，因此，過(guò)敏性紫癜的頻繁復(fù)發(fā)是臨床亟待解決的問(wèn)題。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，飲食不當(dāng)是過(guò)敏性紫癜復(fù)發(fā)及發(fā)生腎損傷的高危因素之一[7]，然而現(xiàn)行的診療指南中并未明確指出過(guò)敏性紫癜病程中及后續(xù)的飲食護(hù)理方案，筆者詳參古代醫(yī)家之理念，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之研究，從食復(fù)理論出發(fā)探討過(guò)敏性紫癜反復(fù)發(fā)作的原因與機(jī)制，并提出過(guò)敏性紫癜新的階梯飲食護(hù)理方案。

1 食復(fù)理論的源流與發(fā)展

1.1? 食復(fù)理論的源流

有關(guān)食復(fù)的論述最早見(jiàn)于《素問(wèn)·熱論篇》： “岐伯曰：病熱少愈，食肉則復(fù)，多食則遺，此其禁也。”明確指出飲食是在熱病病程中出現(xiàn)病情反復(fù)或遷延不愈的誘因[8]。

漢·張仲景《傷寒論》中指出“以病新瘦，人強(qiáng)與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈”。與《內(nèi)經(jīng)》中將食復(fù)的發(fā)生責(zé)之于“實(shí)”不同，《傷寒論》中認(rèn)為食復(fù)是由于熱病后期脾胃氣虛，不能消谷，積熱于中而致，強(qiáng)調(diào)因虛致實(shí)。

金元時(shí)期醫(yī)家集前人之說(shuō)，從正邪兩方面分析，認(rèn)為虛實(shí)夾雜是導(dǎo)致食復(fù)發(fā)生的原因。如，成無(wú)己《注解傷寒論》“傷寒新瘥，氣血未平，余熱未盡……，病熱少愈而強(qiáng)食之，熱有所藏，因其谷氣留博，兩陽(yáng)相和而病者，名曰食復(fù)”。至明清時(shí)期，隨著溫病學(xué)說(shuō)的完善，食復(fù)理論亦得到了很大的發(fā)展，對(duì)食復(fù)理論的研究，內(nèi)容上更加豐富，層次上更加深入，食復(fù)理論的病機(jī)理論達(dá)成了統(tǒng)一，食復(fù)理論主要發(fā)病機(jī)制為虛實(shí)夾雜。如，明·吳又可《瘟疫論》中提出：“時(shí)疫有首尾能食者，此邪不傳胃，切不可絕其食， 但不宜過(guò)食耳……強(qiáng)與之即為食復(fù)。”清·林之翰則在《瘟疫萃言》中講到：“如胃中有一毫未清，而進(jìn)食早一刻，則熱邪必復(fù)”。吳又可又于《瘟疫論·論食》云：“有愈后數(shù)日，微渴微熱，不思飲食者，此微邪在胃，正氣虛弱，強(qiáng)與之即為食復(fù)”。

1.2? 食復(fù)理論的現(xiàn)代研究

關(guān)于食復(fù)理論的現(xiàn)代研究，頗具代表性的是基于L型菌返祖及胃腸道微環(huán)境失調(diào)的研究。

1.2.1? 食復(fù)理論與L型菌返祖? 李可建等[9]發(fā)現(xiàn)：感染常引起發(fā)熱性疾病，熱病恢復(fù)期攝入過(guò)多的賴(lài)氨酸，有利于體內(nèi)L型菌的返祖，導(dǎo)致熱病的反復(fù)。故感染性疾病初愈應(yīng)禁食賴(lài)氨酸評(píng)分高的食物，抑制L型菌的返祖，進(jìn)而減少疾病的復(fù)發(fā)。

1.2.2? 食復(fù)理論與腸道微環(huán)境失調(diào)? 胃腸道是人體最大的免疫系統(tǒng)集聚地，參與人體的免疫應(yīng)答[10]，其微環(huán)境包括腸道內(nèi)的菌群平衡和腸壁的正常屏蔽功能。研究表明腸道菌群在疾病的恢復(fù)過(guò)程中起了重要的作用，其平衡與否決定了疾病的預(yù)后。疾病初愈，此時(shí)腸道正常菌群尚未獲得繁殖優(yōu)勢(shì)，易受外界環(huán)境的干擾。飲食不慎會(huì)加重腸道環(huán)境的復(fù)雜化，使益生菌/致病菌比例難以逆轉(zhuǎn)，促使疾病的復(fù)發(fā)[11]。

2 食復(fù)理論指導(dǎo)下預(yù)防小兒過(guò)敏性紫癜復(fù)發(fā)

2.1? 食復(fù)理論與小兒過(guò)敏性紫癜

過(guò)敏性紫癜從發(fā)病和癥狀表現(xiàn)來(lái)分析，類(lèi)似《溫?zé)嵴摗分兴鲋疁夭“哒?，屬伏氣溫病之證，為伏氣內(nèi)蘊(yùn)，積熱外發(fā)[12]。陸子賢在《斑疹條辨第一》中提出“斑為陽(yáng)明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱，總屬溫?zé)崴?，發(fā)泄于外”，并在治療上斑疹合論，由表及里，步步為營(yíng)，充分彰顯了溫病學(xué)斑疹的病理機(jī)轉(zhuǎn)[13]。故過(guò)敏性紫癜之愈后飲食護(hù)理可參同溫病斑疹的以避免生風(fēng)動(dòng)血助熱之發(fā)物為主。

生風(fēng)發(fā)物如魚(yú)、蝦、蟹、貝類(lèi)，多具升發(fā)之性，使人陽(yáng)氣升散發(fā)越至皮膚腠理，風(fēng)動(dòng)則火生，生風(fēng)動(dòng)血，致血溢脈外引發(fā)過(guò)敏性紫癜反復(fù)。助熱發(fā)物如胡椒、花椒等辛辣刺激調(diào)味料及鹵制、煎炸、燒烤之物，多具辛熱燥烈之性，助熱動(dòng)火，致熱毒熾盛，內(nèi)迫血分，灼傷血絡(luò)，血從肌肉外溢而致過(guò)敏性紫癜反復(fù)發(fā)作。動(dòng)血之發(fā)物如羊肉、狗肉等性熱肉類(lèi)及酒類(lèi)，多具活血散血、作用峻烈之性，動(dòng)血傷絡(luò)，迫血外溢從而導(dǎo)致過(guò)敏性紫癜發(fā)作反復(fù)。

現(xiàn)代研究亦表明，過(guò)敏性紫癜愈后未進(jìn)行飲食限制是導(dǎo)致過(guò)敏性紫癜復(fù)發(fā)的高危因素之一。腥膻辛辣生風(fēng)動(dòng)血之發(fā)物，如魚(yú)類(lèi)、蝦蟹貝類(lèi)及牛羊肉等，大多為高脂肪、高動(dòng)物蛋白，多富含賴(lài)氨酸。且高脂飲食會(huì)導(dǎo)致腸屏障保護(hù)功能菌的豐度明顯減少，而破壞腸屏障功能的硫酸鹽還原菌的豐度明顯增加，造成腸菌失調(diào)[14]。肉類(lèi)、乳制品均為富含賴(lài)氨酸之食物，加之相關(guān)研究[15-18]表明過(guò)敏性紫癜的發(fā)病及反復(fù)與感染關(guān)系密切。故基于L型菌返祖的食復(fù)理論來(lái)分析過(guò)敏性紫癜患兒反復(fù)，其原因?yàn)椴〕讨谢蛴筮M(jìn)食富含賴(lài)氨酸的食物，導(dǎo)致體內(nèi)L型菌返祖誘發(fā)感染而導(dǎo)致過(guò)敏性紫癜的反復(fù)。

另有研究[19-20]顯示：腸道黏膜功能障礙、腸道菌群失調(diào)在過(guò)敏性紫癜患兒中普遍存在。過(guò)敏性紫癜患兒臨床癥狀緩解后其免疫紊亂及腸道屏蔽功能仍尚未恢復(fù)至正常水平，在此種情況下，如有飲食不節(jié)制，進(jìn)食過(guò)量高脂肪、高動(dòng)物蛋白及刺激性食物，均易加重腸道微環(huán)境的失衡，導(dǎo)致過(guò)敏性紫癜的反復(fù)。

由上可知，中醫(yī)理論或是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究均表明，過(guò)敏性紫癜的反復(fù)發(fā)作與食復(fù)理論息息相關(guān)，故可從食復(fù)理論入手，制定預(yù)防過(guò)敏性紫癜反復(fù)發(fā)作的飲食護(hù)理方案。

2.2? 食復(fù)的預(yù)防

關(guān)于食復(fù)的預(yù)防，《內(nèi)經(jīng)》中提出禁多食、禁肉食，《諸病源候論》則提出“熱病瘥后，不可食豬狗等肉?！薄肚Ы鹨健分赋觥胺矡岵⌒吗池i及羊血、肥魚(yú)、油膩等必大下利……若食餅餌、粱黍、怡脯、棗栗及堅(jiān)實(shí)難消之物，胃氣尚弱，不能消化，必更結(jié)熱……飲酒及韭菜，病更發(fā)……食一切肉面者，病發(fā)必困。”在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上更加詳細(xì)地列出所禁的食物，使《黃帝內(nèi)經(jīng)》之禁多食、禁肉食等飲食調(diào)護(hù)具體化，將所禁分為油膩、難消化、發(fā)物三類(lèi)。

至明清時(shí)期，隨著溫病理論創(chuàng)立及深化，食復(fù)理論得到長(zhǎng)足發(fā)展，促成了食復(fù)預(yù)防上的成熟，總結(jié)出大量行之有效的方法。針對(duì)食復(fù)的預(yù)防，吳又可明確了“切不可絕其食，但不宜過(guò)食耳”的總原則，并在前人基礎(chǔ)上詳細(xì)論述了“質(zhì)以清淡，漸進(jìn)為度”的方法。飲食上宜清淡，如清·葉天士《外感溫?zé)崞匪浴鞍叱鰺岵唤庹撸饕愿屎p則如梨皮、蔗漿之類(lèi)。”以輕清熱邪，漸進(jìn)為度則如《瘟疫論·論食》所云：“先與米飲一小杯，加至茶甌，漸進(jìn)稀粥，不可盡意，饑則再與”。

至此，基于食復(fù)理論所指導(dǎo)的溫?zé)岵〖邦A(yù)后飲食護(hù)理方案基本成型：即禁食油膩、發(fā)物、難消化之物，宜進(jìn)食清淡，以漸進(jìn)為度。

2.3? 食復(fù)理論指導(dǎo)下小兒過(guò)敏性紫癜的飲食護(hù)理方案

過(guò)敏性紫癜患兒臨床上最常見(jiàn)的飲食護(hù)理方案：嚴(yán)格地進(jìn)行飲食限制或?qū)︼嬍碂o(wú)任何限制。

嚴(yán)格飲食限制即對(duì)患兒的飲食進(jìn)行長(zhǎng)期、嚴(yán)格的控制，禁止所有動(dòng)物蛋白攝入。臨床觀察提示過(guò)敏性紫癜患兒，在疾病急性期進(jìn)行嚴(yán)格飲食控制的確有助于疾病的恢復(fù)，然而過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的飲食控制，可導(dǎo)致患兒長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)，使患兒免疫力下降，導(dǎo)致上呼吸道感染的發(fā)生頻率大大增加而誘發(fā)過(guò)敏性紫癜的反復(fù)。同時(shí)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的嚴(yán)重?cái)z入不足，甚至可影響患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育，造成不可挽回的損失。

無(wú)限制式飲食則是對(duì)于臨床癥狀消失后的過(guò)敏性紫癜患兒未進(jìn)行任何飲食控制。部分家長(zhǎng)因急性期飲食控制，會(huì)在臨床癥狀消失后補(bǔ)償性的給予患兒較平日更多的動(dòng)物蛋白類(lèi)食物，從而導(dǎo)致在無(wú)感染等誘因的情況下出現(xiàn)疾病的頻反復(fù)，甚者可能會(huì)引起腎臟損傷，進(jìn)展至紫癜性腎炎。

針對(duì)以上兩種不當(dāng)飲食護(hù)理方案，現(xiàn)基于食復(fù)理論所提出的第三種漸進(jìn)的階梯式飲食護(hù)理方案如下。

急性期：嚴(yán)格禁食油膩、發(fā)物、難消化之物，控制食物種類(lèi)。避免進(jìn)食肉類(lèi)：牛肉、羊肉、豬肉、魚(yú)肉、雞肉、鴨肉、狗肉、蝦類(lèi)、貝類(lèi)等及火腿腸等肉制品;奶類(lèi)：牛奶、羊奶、酸奶、奶粉及奶油等含奶制品;蛋類(lèi)：雞蛋、鴨蛋、鵪鶉蛋等及蛋糕、面包等含蛋制品;難消化之物：瓜子、花生以及堅(jiān)果等籽實(shí)類(lèi)食物，油炸食物、膨化零食、生硬果蔬等;刺激飲食：辣椒、孜然、花椒、胡椒等香辛料及煙、酒、咖啡、濃茶等。飲食以清淡為主，主食以白米粥、小米粥、面湯、軟面條為主，菜以軟爛蔬菜為主。

穩(wěn)定期：仍宜以進(jìn)食清淡為主，以漸進(jìn)為度，可逐步增加食物種類(lèi)。如無(wú)新發(fā)皮疹10 d以上，可逐步增加食物種類(lèi)。宜以以下順序添加：先添加蔬菜、水果類(lèi)食物，可適量添加少許除香辛料外的常用調(diào)味料，如蔥、姜、蒜、醬油、醋等;后可逐漸添加除牛肉、羊肉、魚(yú)蝦貝類(lèi)之外的肉類(lèi)，如豬瘦肉、雞肉、鴨肉等，接著可添加蛋類(lèi)、奶類(lèi)等食物。為求穩(wěn)妥，建議每3～5天增加一種食物，期間如有腹痛、皮疹中等量以上和（或）持續(xù)新出，則停止食用該食物，如無(wú)上述癥狀，則可繼續(xù)添加新種類(lèi)。

兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，應(yīng)保證營(yíng)養(yǎng)均衡，食物種類(lèi)豐富。過(guò)敏性紫癜發(fā)病之內(nèi)因主要責(zé)之于患兒素體有熱，故在疾病愈后，仍建議在避免腥膻辛辣動(dòng)風(fēng)之物的基礎(chǔ)上，豐富食物種類(lèi)。建議1～2年內(nèi)完全禁食羊肉、海鮮、辛辣刺激的腥膻辛辣動(dòng)風(fēng)之物，之后可酌情少量添加，但不要過(guò)食。

基于食復(fù)理論指導(dǎo)的過(guò)敏性紫癜階梯飲食護(hù)理方案，可減少因飲食不當(dāng)而導(dǎo)致的過(guò)敏性紫癜頻繁反復(fù)發(fā)作及因此所導(dǎo)致的腎臟損傷，也降低了因長(zhǎng)期嚴(yán)格禁食而導(dǎo)致的患兒營(yíng)養(yǎng)不良及對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育方面的影響，為臨床降低過(guò)敏性紫癜復(fù)發(fā)率提供了飲食護(hù)理新方案。

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