羅選才 戢爽 王霞

摘要：目的?探討分析神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中吞咽困難患者治療中的應(yīng)用及患者生活自理能力改善情況。方法?選擇2016年1月～2019年1月我院收治的200例腦卒中吞咽困難患者為觀察對(duì)象，通過數(shù)字隨機(jī)表法將所有患者分為對(duì)照組（n=100）與研究組（n=100），對(duì)于對(duì)照組患者則單純行臨床基礎(chǔ)治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)于研究組則行神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，比較觀察兩組患者在治療后的效果與對(duì)患者生活自理能力的改善情況。結(jié)果 兩組間患者臨床一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者治療后臨床效果優(yōu)于對(duì)照組，患者吞咽功能SSA評(píng)分低于對(duì)照組，且生活自理能力評(píng)定Barthel指數(shù)與視頻透視吞咽檢查VFSS評(píng)分高于對(duì)照組，兩組相互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?對(duì)腦卒中吞咽困難患者行神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，可提高患者吞咽功能與生活自理能力，其臨床效果顯著，值得在臨床中普及并應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)肌肉電刺激;康復(fù)訓(xùn)練;腦卒中;吞咽困難;生活自理能力

【中圖分類號(hào)】R338.6 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2019）06-013-03

吞咽困難是腦卒中患者最為常見的并發(fā)癥之一，在流行病學(xué)研究中顯示，腦卒中患者中出現(xiàn)吞咽功能障礙者占比達(dá)30%，這不僅會(huì)進(jìn)一步提高營(yíng)養(yǎng)不良、脫水及吸入性肺炎等危險(xiǎn)事件發(fā)生率，甚至?xí)?dǎo)致患者窒息，進(jìn)而提高臨床死亡率。目前臨床中對(duì)這一并發(fā)癥多采用藥物、低頻神經(jīng)肌肉電刺激、針刺、康復(fù)訓(xùn)練等方式治療，但單獨(dú)應(yīng)用某一治療方式效果有限，且療程長(zhǎng);因而在本次研究中，將采用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療方式，觀察并討論其在對(duì)腦卒中吞咽困難患者治療中的應(yīng)用及患者生活自理能力改善效果。

1、資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2019年1月我院收治的200例腦卒中吞咽困難患者，均經(jīng)CT、MRI確診;對(duì)照組中男60例、女40例，年齡48～75歲，平均年齡（61.5±13.5）歲，病程6～20d，平均病程（13.0±7.0）d，腦梗死者65例、腦出血者35例，單純行臨床基礎(chǔ)治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練。研究組中男58例、女42例，年齡48～74歲，平均年齡（61.0±13.0）歲，病程6～22d，平均病程（14.0±8.0）d，腦梗死者67例、腦出血者33例，行神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練。所有患者和家屬皆知情同意，且經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，組間一般資料相比差異不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2方法

對(duì)照組行康復(fù)訓(xùn)練，①口咽部肌肉肌力與面頰肌訓(xùn)練 指導(dǎo)患者進(jìn)行張口與閉口鼓腮吹氣、撅嘴、抿嘴、吹蠟燭及緊閉雙唇等動(dòng)作，然后進(jìn)行咀嚼動(dòng)作，使下頜活動(dòng)，再用冰塊對(duì)唇周輕輕敲打，增加其對(duì)相應(yīng)部位器官的敏感度，或采用壓舌板、棉棒對(duì)面頰部位器官刺激。②舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 告訴患者行前伸、后縮、卷舌、側(cè)方運(yùn)動(dòng)等，若患者病情較嚴(yán)重?zé)o法自主行舌運(yùn)動(dòng)，可用壓舌板輕輕按摩，并用紗布在患者舌伸出時(shí)將其把住行各個(gè)方向被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每天3次。③咽收縮訓(xùn)練 叮囑患者充分吸氣，屏住呼吸后指導(dǎo)其行吞咽動(dòng)作，然后再呼氣，咳嗽。④吞咽反射訓(xùn)練 在患者兩側(cè)咽柱上腭基部與前基底部位置用冰棒刺激，叮囑其行空吞咽動(dòng)作，指導(dǎo)其行關(guān)閉聲門訓(xùn)練，每天3次，每次15～20min;采用大聲發(fā)“啊”、“咦”等發(fā)音方式訓(xùn)練其隨意閉合聲帶功能，每天3次，每次持續(xù)5～10下。⑤吞咽溫度/味覺訓(xùn)練 用棉棒浸潤(rùn)不同溫度、味道蔬菜汁或果汁，刺激其舌面部味覺，加強(qiáng)其味覺敏感性，改善空腔吞咽延遲時(shí)間。⑥吸吮訓(xùn)練 用橡膠套套住患者手指，放于口中后做吸吮動(dòng)作，每次20下，每次10min，每天2次。⑦攝食訓(xùn)練 在完成基礎(chǔ)訓(xùn)練后，指導(dǎo)患者行30°仰臥位狀，使其頭部向前屈曲，從最易吞咽的糊狀食物逐漸向稀流質(zhì)-半固體-固體食物過渡，循序漸進(jìn)，進(jìn)食中避免貪多，以一口量為準(zhǔn);攝食中注意采用側(cè)屈吞咽或點(diǎn)頭吞咽等技巧的應(yīng)用，每次持續(xù)20min，每天2次。

對(duì)于研究組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上行神經(jīng)肌肉電刺激治療，用神經(jīng)肌肉電刺激治療儀器，設(shè)置雙向波，波寬為700ms，波幅為0～25mA，行小電極連續(xù)收縮;指導(dǎo)患者頭部呈中立位，確保其咽部無殘留物，然后沿正中線垂直放置全部電極，將第1電極置于舌骨上方，第2電極置于甲狀軟骨上切跡，使其緊挨第1電極，第3、4電極依照第1、2電極間的等距距離放置。當(dāng)電源打開后患者會(huì)感受道刺痛感，隨著強(qiáng)度增加會(huì)差生輕度灼燒感、抓撓感，確認(rèn)其刺激強(qiáng)度耐受與肌肉可收縮，并在電刺激過程中指導(dǎo)患者行吞咽動(dòng)作練習(xí)，每次30min，每天2次，每周5天，以持續(xù)治療20d為一療程，間隔3～5d后再行下一療程，共治療2個(gè)療程。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn)

①觀察兩組患者臨床基本資料。

②患者治療前后吞咽功能改善情況 采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）對(duì)患者意識(shí)水平、頭部與軀干部控制、呼吸方式、咽反射、第一匙水吞咽情況與飲一杯水吞咽情況進(jìn)行評(píng)分，最高分值為46分，最低18分，評(píng)分越低患者吞咽功能越高。

③組間患者生活自理能力比較 采用生活自理能力評(píng)估量表Barthel指數(shù)對(duì)患者上下樓梯、平地行走、大小便控制、穿衣、進(jìn)食等日常活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用百分制，評(píng)分越高則患者生活自理能力越高。

④兩組患者治療后的臨床效果 若患者治療后臨床不良癥狀均消失，其營(yíng)養(yǎng)狀況良好，生活可自理，SSA評(píng)分為18～25分，吞咽功能恢復(fù)正常，則為治療顯效;若患者治療后臨床癥狀有改善，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，部分患者生活可自理，SSA評(píng)分26～34分，吞咽功能基本恢復(fù)，為治療好轉(zhuǎn);若患者治療后臨床不良癥狀、營(yíng)養(yǎng)狀況、生活自理能力均無改變，且SSA評(píng)分在35分及以上，則為治療無效;總有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本次觀察數(shù)據(jù)納入SPSS20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)資料行x檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)資料行t檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2、結(jié)果

2.1兩組患者一般資料對(duì)比

在本次研究數(shù)據(jù)中，兩組患者性別、腦卒中類型、年齡、病程等一般資料相比差異不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2組間患者吞咽功能改善效果

對(duì)比分析兩組間研究數(shù)據(jù)可得知（見表2），兩組患者在經(jīng)治療前，其SSA、VFSS吞咽功能評(píng)分差異不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而兩組患者治療后，其吞咽功能均有改善，且研究組患者SSA評(píng)分低于對(duì)照組，VFSS較之對(duì)照組有較大提高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組患者治療后的臨床效果

觀察兩組間研究數(shù)據(jù)顯示，對(duì)照組患者在治療后臨床總有效率為76.0%，研究組為95.0%，研究組臨床治療效果與對(duì)照組比較更理想，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4組間患者治療前后生活自理能力對(duì)比

根據(jù)組間觀察數(shù)據(jù)顯示，兩組患者在治療前生活自理能力Barthel指數(shù)水平差異不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而經(jīng)治療后第1療程、第2療程，其生活自理能力均有明顯提高，其研究組患者Barthel指數(shù)水平高于對(duì)照組，組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3、討論

近年來，因我國(guó)人口老齡化進(jìn)程逐漸加快，腦卒中發(fā)病率開始呈現(xiàn)出不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)，每年新發(fā)病例在130～150萬人，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特征，且患者多伴隨不同并發(fā)癥，其中吞咽困難最為常見，而導(dǎo)致吞咽困難的發(fā)生通常與吞咽中樞受損、延髓或幕上水平以上的梗死與頰面部失用等因素相關(guān)^[9]。它是機(jī)體較為復(fù)雜的反射，其需要咽喉、食管、口腔內(nèi)相關(guān)氣管相互協(xié)調(diào)完成，當(dāng)患者嘴唇、舌頭、咽喉及下頜部、食管括約肌或舒張功能等出現(xiàn)紊亂時(shí)，則會(huì)影響患者進(jìn)食，即發(fā)生吞咽障礙;進(jìn)而對(duì)會(huì)厭部氣道保護(hù)作用變?nèi)?，誘發(fā)支氣管痙攣、吸入性肺炎等多種并發(fā)癥;因此加強(qiáng)對(duì)腦卒中患者吞咽困難這一癥狀的治療對(duì)提高其臨床整體治療效果，促進(jìn)患者健康恢復(fù)有著積極意義。

綜上所述，采用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練方式對(duì)腦卒中吞咽困難患者進(jìn)行治療，有利于患者吞咽功能與生活自理能力的提高，臨床療效高，值得在臨床中普及并應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]董建政. 腦梗死后吞咽障礙患者神經(jīng)肌肉電刺激治療的療效觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志， 2017， 20（10）：49-51.

[2]Oh D H， Park J S， Kim W J. Effect of neuromuscular electrical stimulation on lip strength and closure function in patients with dysphagia after stroke[J]. Journal of Physical Therapy Science， 2017， 29（11）：1974-1975.

[3]Park J S， Oh D H， Hwang N K， et al. Effects of neuromuscular electrical stimulation in patients with Parkinson's disease and dysphagia： A randomized， single-blind， placebo-controlled trial[J]. Neurorehabilitation， 2018， 42（4）：457-463.

[4]李晏. 神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)腦卒中伴吞咽障礙患者療效及生活質(zhì)量的影響[J]. 河北醫(yī)學(xué)， 2017， 23（4）：576-580.

[5]趙殿蘭， 王強(qiáng)， 孟萍萍，等. 強(qiáng)化神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能及舌骨喉復(fù)合體運(yùn)動(dòng)速度的影響[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2017， 39（6）：427.

[6]吳正波. 表面肌電生物反饋療法聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙功能恢復(fù)的影響[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志， 2017， 20（9）：69-71.

[7]王芳， 駱婉瑩. 神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察[J]. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 26（4）：428-431.

[8]劉有山. 神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的療效及其對(duì)舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度的影響[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2017， 15（10）：1782-1785.

作者簡(jiǎn)介：羅選才，男，1975年4月出生，醫(yī)學(xué)碩士學(xué)歷，民族：漢;籍貫：湖北十堰;職稱：神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)病學(xué)，從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作及腦血管病方向。