曲淑玉 趙 林

1山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2013級(jí)中醫(yī)學(xué)八年制4班，濟(jì)南 250014 2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，濟(jì)南 250021

抽動(dòng)穢語綜合征(tics-coprolalia syndrome，TS)是一種常見于兒童的表現(xiàn)為全身多部位不自主運(yùn)動(dòng)及發(fā)聲的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與紋狀體多巴胺系統(tǒng)中多巴胺活動(dòng)過度或多巴胺受體超敏有關(guān)[1]?；純罕憩F(xiàn)為突然、短促、間歇的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)，例如擠眉、眨眼、咧嘴、聳肩、轉(zhuǎn)頸、軀干扭轉(zhuǎn)、怪聲或穢語等，病情反復(fù)，纏綿難愈，嚴(yán)重干擾生活和學(xué)習(xí)。李安源教授是全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，山東省名中醫(yī)藥專家，擅長中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合兒科疾病的診治，尤其對(duì)抽動(dòng)穢語綜合征的診治具有獨(dú)特見解。李教授在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制了包括寧動(dòng)顆粒和柴動(dòng)顆粒在內(nèi)的多首效驗(yàn)方，現(xiàn)擇其驗(yàn)案2則報(bào)道如下。

1 驗(yàn)案一

聶某某，男，6歲。2018年10月9日初診，主訴“眨眼、甩頭3月余”?；純杭覍俅V病史，患兒3個(gè)月前生氣后出現(xiàn)頻繁眨眼、甩頭，并呈進(jìn)行性加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為TS，因考慮到西藥副作用，家長欲求中醫(yī)治療，遂慕名來診?？滔掳Y見眨眼、甩頭，每日可達(dá)數(shù)十次，情緒緊張、激動(dòng)時(shí)加重，納可，夜寐不安，大便干，小便正常，舌邊尖紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。診斷為抽動(dòng)穢語綜合征，辨證為心肝陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證，治以養(yǎng)心柔肝、息風(fēng)止痙之法，處方以寧動(dòng)顆粒加減。方藥組成為天麻10 g，黨參6 g，麥冬6 g，白芍15 g，熟地黃6 g，黃芩10 g，葛根10 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，地龍6 g，甘草3 g；15劑，每日1劑，早晚分服。2018年10月24日二診，患者眨眼、甩頭頻率明顯減少，夜間偶有驚醒，納可，二便調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；上方去黃芩、熟地黃，加生地黃6 g、鉤藤6 g，繼服15劑。2018年11月8日三診，患者甩頭癥狀消失，偶有眨眼，情緒易激動(dòng)，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈弦；上方加郁金6 g、川芎6 g，繼服7劑。2018年11月15日四診，患者癥狀基本消失，無明顯甩頭、眨眼動(dòng)作，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。繼服3個(gè)月鞏固療效，隨訪1年未再發(fā)。

按語：陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也。兩者充盛和諧，一動(dòng)一靜，相輔相成，動(dòng)而不亂，靜而有常，是以無病。小兒臟腑陰陽雖俱，但陰氣不足，陽氣未充，且由于小兒生機(jī)旺盛，所以常常感到精、血、津、液等物質(zhì)基礎(chǔ)的不足，加之先天稟賦不足、后天調(diào)護(hù)失宜，或他病所傷等，最易形成陰虧的病理改變。李安源教授認(rèn)為，TS發(fā)病主要責(zé)之于心肝陰虛?！端貑枴れ`蘭秘典論》：“心者，君主之官。神明出焉?！毙闹鞑厣?，為五臟六腑之大主。小兒陽常有余，陰常不足，臨床易出現(xiàn)心陰不足、心火亢盛的病理表現(xiàn)。血不營心，心失所養(yǎng)，則神不安舍，夜寐不安；心陰不斂，則神思渙散，語多易動(dòng)。《素問·至真要大論》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！备误w陰用陽，主藏魂，其志怒，其氣急。肝陰不足、肝陽偏亢可見性情急躁、穢語煩躁，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)可見眨眼努嘴、甩頭聳肩等表現(xiàn)[2]。該患兒性情易急躁，夜寐不安，結(jié)合舌脈，辨證為心肝陰虛證，治以養(yǎng)心柔肝、息風(fēng)止痙。李教授在《醫(yī)宗金鑒》之鉤藤飲的基礎(chǔ)上創(chuàng)制了寧動(dòng)顆粒，方中以天麻為君，息風(fēng)止痙；臣以黨參、麥冬、白芍，益氣養(yǎng)陰、寧心安神、柔肝緩急；龍骨、牡蠣潛心鎮(zhèn)驚安神，息風(fēng)止痙；佐以地龍解痙利咽，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神；使以甘草以助養(yǎng)心之能，與白芍共奏緩解肌肉、筋脈攣急之功，與地龍共施可解痙利咽，并能調(diào)和諸藥。全方共奏養(yǎng)心柔肝、息風(fēng)止痙、扶正驅(qū)邪之功。

2 驗(yàn)案二

陳某，男，8歲。2019年1月10日初診，主訴“清嗓伴四肢抽動(dòng)1年余”?；純杭覍俅V病史，患兒曾服用鹽酸硫必利片治療，癥狀未見明顯緩解。刻下癥見頻繁清嗓，四肢抽動(dòng)，注意力不集中，納呆，眠淺多夢，大便黏滯，不成形，舌淡紅，舌體胖大有齒痕，苔白膩，脈弦滑。診斷為抽動(dòng)穢語綜合征，辨證為脾虛失運(yùn)、痰濁阻竅證，治以健脾化痰、息風(fēng)止痙之法，處方以柴動(dòng)顆粒加減。方藥組成為天麻6 g，柴胡6 g，清半夏6 g，陳皮6 g，竹茹6 g，薏苡仁6 g，茯苓6 g，葛根10 g，射干6 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志6 g，煅龍骨15 g，甘草3 g；15劑，每日1劑，早晚分服。2019年1月25日二診，患者清嗓減輕，偶有上肢抽動(dòng)，情緒易激動(dòng)，納可眠安，大便質(zhì)軟，舌紅苔薄黃微膩，脈弦滑；上方去遠(yuǎn)志、煅龍骨，加郁金6 g、桑枝6 g、伸筋草6 g、黃芩6 g，繼服15劑。2019年2月9日三診，患者上肢抽動(dòng)基本消失，偶有清嗓，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈弦。上方去葛根、薏苡仁，加鉤藤6 g，繼服3個(gè)月鞏固療效，隨訪1年未再發(fā)。

按語：小兒臟腑嬌嫩，有“脾常虛”的生理特點(diǎn)。脾為后天之本，主運(yùn)化，脾虛則易生痰濕?！鞍俨〗杂商底魉睢?，與風(fēng)邪相攜，上蒙清竅則擠眉眨眼，橫竄經(jīng)絡(luò)則肢體抽動(dòng)，痰阻氣道則胸悶痰鳴，上雍咽喉則清嗓怪叫[3]。李教授認(rèn)為，痰濁阻竅也是TS的另一重要病機(jī)。該患兒體型偏胖，納呆食少，大便溏薄，結(jié)合舌脈，辨證為脾虛痰阻證，治以健脾化痰、息風(fēng)止痙，李教授在《三因極一病證方論》之溫膽湯的基礎(chǔ)上組方柴動(dòng)顆粒。方中半夏燥濕化痰，和胃降逆；竹茹清化熱痰，止嘔除煩；二者一溫一涼，相輔相成。陳皮與枳實(shí)相合，亦為一溫一涼，使理氣化痰之力增；佐以茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源。心煩易怒、夜寐不安，加郁金、柴胡、遠(yuǎn)志以疏肝解郁、寧心安神；肢體抽動(dòng)，加葛根、桑枝、伸筋草以解肌通絡(luò)；頻繁清嗓，加射干、僵蠶、蟬蛻以利咽，再加石菖蒲、膽南星以豁痰開竅。

3 小結(jié)

根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肝風(fēng)”、“抽搐”、“慢驚風(fēng)”等范疇。病因包括外感六淫、內(nèi)傷情志、痰飲血瘀等多方面，而在諸多因素中與“肝風(fēng)”關(guān)系最為密切，病位主要責(zé)之于心、肝，與脾、腎關(guān)系密切。其病理特點(diǎn)為陰虛陽亢、本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，故在治療上宜從“虛、風(fēng)、痰、火”辨證施治，應(yīng)根據(jù)病情選擇或綜合應(yīng)用柔肝、養(yǎng)心、宣肺、健脾、補(bǔ)腎、滋陰、清熱、化痰、息風(fēng)等治法。在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，李安源教授總結(jié)TS的主要病機(jī)包括心肝血虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)和痰濁阻竅，并以養(yǎng)心柔肝、息風(fēng)止痙為治則組方寧動(dòng)顆粒，以健脾化痰、息風(fēng)止痙為治則組方柴動(dòng)顆粒。臨床研究[4]證實(shí)，寧動(dòng)顆粒在臨床實(shí)踐中有效率達(dá)95%，且不良反應(yīng)更少，復(fù)發(fā)率更低。前期隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)[5]也證實(shí)寧動(dòng)顆粒具有免疫調(diào)節(jié)作用。柴動(dòng)顆粒作為治療TS的效驗(yàn)方，在臨床上也取得了顯著療效[6]。李教授強(qiáng)調(diào)TS易于反復(fù)，在臨床癥狀消失后，仍應(yīng)繼續(xù)服藥3～6個(gè)月，以防復(fù)發(fā)。此外，李教授還重視TS患者的日常護(hù)理，包括飲食起居、情緒調(diào)攝，避免過度勞累、長期觀看電子產(chǎn)品及上呼吸道感染等，以期減少病情的反復(fù)。