高雅虹

摘 要： 如何提升醫(yī)療質(zhì)量存在多種視角的解決方案，這些視角包括質(zhì)量管理視角、患者視角、組織競爭視角、組織運營視角、數(shù)據(jù)技術(shù)視角以及醫(yī)?？刭M的視角。通過對文獻的閱讀發(fā)現(xiàn)，這些多視角視域雖給出了多種解決方案，但多種方案間并沒有聯(lián)系和互動，盡管各有其理性邏輯，但對于醫(yī)療政策制定者和各級醫(yī)院內(nèi)的實踐者而言，難以獲得明晰的改革指向，因而提出面對多種視角，首先需要梳理識別出哪個視角是醫(yī)療質(zhì)量提升的主要矛盾，便于政策制定者和實踐者依照“抓大放小”、“提綱挈領(lǐng)”的原則持續(xù)一致地沿著一個方向和邏輯持續(xù)改進，從而避免多視角并行下思路的游移、矛盾乃至混雜。最終提出醫(yī)療質(zhì)量提升的主要矛盾應(yīng)該歸屬于“質(zhì)量管理”的視角去探討，用“質(zhì)量管理”的學(xué)科邏輯去統(tǒng)領(lǐng)和整合其他多視角視域；尤其強調(diào)鮑德里奇國家質(zhì)量獎的七個類目構(gòu)成了一個完整框架，為解決醫(yī)療質(zhì)量問題提供了一個創(chuàng)新性的整合視角，因而是一個具有統(tǒng)領(lǐng)意義的研究出發(fā)點。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療質(zhì)量；質(zhì)量管理；提升；視角；整合

中圖分類號：F062.6 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-9448（2020）01-0086-04

Research on Integration and Innovation of Medical Quality Improvement from Multiple Perspectives

Gao Ya-hong

（ Wanping Community Health Center， Fengtai District ， Beijing 100165， China） Abstract： There are many solutions to improve medical quality， including quality management perspective， patient perspective， organizational competition perspective， organizational operation perspective， data technology perspective and medical insurance cost control perspective. Through reading the literature， it is found that although these multi perspective perspectives provide a variety of solutions， there is no connection and interaction between them. Although each has its own rational logic， it is difficult for medical policy makers and practitioners at all levels of hospitals to obtain a clear direction of reform. Therefore， in the face of a variety of perspectives， it is necessary to clarify which perspective is the medical quality improvement the main contradiction of promotion. In this way， it is convenient for policy makers and practitioners to continuously improve along one direction and logic， so as to avoid the wandering， contradiction and even confusion of ideas under the multi perspective parallel. Finally， the main contradiction of medical quality improvement should be attributed to the perspective of "quality management"， and the discipline logic of "quality management" should be used to guide and integrate other multi perspective perspectives； in particular， the seven categories of Baudrillard national quality award constitute a complete framework， which provides an innovative integration perspective for solving medical quality problems， so it is a priority to study the starting point.

Key words： medical quality，quality management，promotion，perspective，integration

一、引言

在質(zhì)量管理范疇內(nèi)，針對醫(yī)療質(zhì)量的管理既是熱點，也是難點，其本質(zhì)源于醫(yī)療行業(yè)的技術(shù)復(fù)雜性（包含醫(yī)學(xué)相較于其他學(xué)科的技術(shù)復(fù)雜性）以及社會敏感性，因而針對如何提升醫(yī)療質(zhì)量這一命題，往往存在多種視角的解決方案。諸多文獻分別從不同視角（不同的概念、理論和邏輯）出發(fā)分析了對醫(yī)療質(zhì)量提升的作用，包括從全面質(zhì)量管理（TQM）的視角、“患者信任度第三方評價”的視角、醫(yī)院間競爭的視角、醫(yī)院內(nèi)部自我運營的視角、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的視角、大數(shù)據(jù)技術(shù)的視角、醫(yī)療信息系統(tǒng)的視角、管控醫(yī)療費用的視角、醫(yī)保政策與管理的視角、患者心理因素的視角等。本文首先對這些文獻進行分析，在此基礎(chǔ)上也發(fā)現(xiàn)，多視角視域下針對醫(yī)療質(zhì)量如何提升的問題，雖然給出了多種解決方案，但多種方案間并沒有聯(lián)系和互動，盡管各有其理性邏輯，但對于醫(yī)療政策制定者和各級醫(yī)院內(nèi)的實踐者而言，難以獲得明晰的改革指向，因而提出需要對多視角視域下醫(yī)療質(zhì)量如何提升的問題，進行創(chuàng)新性的整合。

二、多視角視域下醫(yī)療質(zhì)量提升的文獻綜述

TQM理論是質(zhì)量管理領(lǐng)域的成果，張鐸齡等（2017）通過對國外醫(yī)院運用該理論的實踐，強調(diào)國內(nèi)通過引入該理論也可以提升醫(yī)療質(zhì)量[1]。欒晶等（2017）以某二級醫(yī)院為對象，分析了“患者信任度第三方評價”對醫(yī)療質(zhì)量提升的作用，認為該評價可以從醫(yī)療接受者的角度更直接地反映出診療效果，因而也對醫(yī)療質(zhì)量有正向助推作用[2]。也有研究針對同一區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的競爭來進行觀察，如蔣建華（2015）基于廣東省的市級數(shù)據(jù)，通過實證分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)院間的有序競爭可以提高彼此的醫(yī)療質(zhì)量，在增進患者醫(yī)療獲得感的同時還能適度減少醫(yī)療負擔(dān)[3]。伍吉云和肖鳳（2013）從運營管理的視角研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院通過完善質(zhì)量內(nèi)控系統(tǒng)可以提高門診和住院兩大環(huán)節(jié)的效率，進而提升門診量和病床周轉(zhuǎn)率，因此運營管理的改善可以提升醫(yī)療質(zhì)量[4]。

在新技術(shù)對醫(yī)療質(zhì)量的影響方面，大數(shù)據(jù)與各行各業(yè)的結(jié)合成為熱點，如洪漪等（2018）指出醫(yī)療領(lǐng)域是典型的大數(shù)據(jù)存在和應(yīng)用的場景，指出大數(shù)據(jù)分析體系可以在醫(yī)療質(zhì)量管理的全流程環(huán)節(jié)發(fā)揮價值[5]。郭建（2017）研究了醫(yī)療信息系統(tǒng)對醫(yī)療質(zhì)量的提升，通過介紹美國的成功經(jīng)驗，強調(diào)信息系統(tǒng)的搭建不僅可以提高患者就醫(yī)的效率和醫(yī)院管理的效率，還可以通過促進醫(yī)生間的交流來提升醫(yī)療質(zhì)量[6]。

在醫(yī)保政策和費用管控對醫(yī)療質(zhì)量的影響方面，劉小魯（2014）著眼于主管醫(yī)院的各級醫(yī)療行政部門對醫(yī)院施加的影響，指出政府部門設(shè)定的價格上限對醫(yī)生的診療行為，在產(chǎn)生正面影響的同時，也存在負向影響，在總額預(yù)付制下仍有可能存在推諉患者或促使患者接受自費項目的情況，因而過度醫(yī)療仍可能存在[7]。趙會爽（2017）研究了醫(yī)院質(zhì)量（安全）管理的全過程，強調(diào)在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系中加入醫(yī)保管理的內(nèi)容，可以推動醫(yī)保管理水平的提高[8]。該文雖未涉及醫(yī)保與醫(yī)療質(zhì)量的直接關(guān)系，但醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的核心還是醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量，因而醫(yī)保一旦納入醫(yī)院質(zhì)量管理，將自然帶動醫(yī)療質(zhì)量的提升。

此外，還有一些更細化的專題研究，如汪文新等（2017）指出除了關(guān)注客觀的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)外，還應(yīng)從患者心理層面，關(guān)注患者主觀的感知質(zhì)量，并通過定量分析發(fā)現(xiàn)“患者重要性”和“感知質(zhì)量”之間有顯著差距，并據(jù)此提出了改善醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的具體辦法[9]。

三、多視角視域下醫(yī)療質(zhì)量提升的整合邏輯

盡管存在以上多種視角，但首先需要梳理區(qū)分出醫(yī)療質(zhì)量提升的主要矛盾和次要矛盾。雖然從全面質(zhì)量管理的視角、患者的視角、組織競爭的視角、組織運營的視角、數(shù)據(jù)技術(shù)的視角、醫(yī)?？刭M的視角，都可以去識別出醫(yī)療質(zhì)量提升的空間，但辨析出哪個視角是主要矛盾，對我們解決問題仍然具有重要的指向性意義，便于政策制定者和實踐者依照“抓大放小”、“提綱挈領(lǐng)”的原則持續(xù)一致地沿著一個方向和邏輯持續(xù)改進，從而避免多視角并行下思路的游移、矛盾乃至混雜。

本文認為，醫(yī)療質(zhì)量這一范疇，其核心還是“質(zhì)量”二字，“醫(yī)療”只是明確了其細分的行業(yè)特性。而針對“質(zhì)量”范疇的探討，盡管也存在從文化、技術(shù)、管理等不同學(xué)科和視角去分析的分野，但從“管理”學(xué)科出發(fā)去分析“質(zhì)量”的相關(guān)概念、邏輯、框架乃至經(jīng)驗都相對已經(jīng)較為成熟，“質(zhì)量管理”本身早已是一門顯學(xué)，因此本文認為醫(yī)療質(zhì)量提升的主要矛盾應(yīng)該歸屬于“質(zhì)量管理”的視角去探討，應(yīng)該用“質(zhì)量管理”學(xué)科的語言去分析，應(yīng)該用“質(zhì)量管理”的學(xué)科邏輯去統(tǒng)領(lǐng)和整合其他多視角視域。

質(zhì)量管理學(xué)科的既有成果也已經(jīng)很豐富，無論是學(xué)術(shù)著作、學(xué)科教材還是各類實踐領(lǐng)域的質(zhì)量獎項，都是解決醫(yī)療質(zhì)量這一細分領(lǐng)域現(xiàn)實問題的龐大智力后盾和支撐。例如在國際上較為認可且在我國出版的質(zhì)量管理教材《質(zhì)量管理與質(zhì)量控制》一書中，作者埃文斯和林賽就指出“世界上對于質(zhì)量管理實踐最具影響的兩種框架分別是美國馬爾科姆·鮑德里奇國家質(zhì)量獎和ISO9000國際標(biāo)準(zhǔn)認證。前者（鮑德里奇國家質(zhì)量獎）的卓越績效評價準(zhǔn)則建立了一個框架，任何一個組織都可以用來整合其全面質(zhì)量的原則和實踐，該準(zhǔn)則包括七個類目，分別是領(lǐng)導(dǎo)、戰(zhàn)略計劃、顧客與市場、測量分析和知識管理、人力資源、過程管理、經(jīng)營結(jié)果。1999年，該獎項就增設(shè)了非營利的教育和醫(yī)療兩個類別的獎項?！盵10]

由以上七個類目，不難看出這七個類目基本上覆蓋了醫(yī)療這一細分領(lǐng)域中的患者視角、組織競爭視角、組織運營視角、數(shù)據(jù)技術(shù)視角以及醫(yī)保控費的視角。具體來看，七大類目中的“領(lǐng)導(dǎo)”模塊強調(diào)組織領(lǐng)導(dǎo)者的領(lǐng)導(dǎo)力對組織質(zhì)量管理的價值，對于醫(yī)療質(zhì)量領(lǐng)域而言，意味著各級醫(yī)療行政部門的管理者和醫(yī)院各級管理者需要提高自身的領(lǐng)導(dǎo)力，除了運用職位所賦予的權(quán)力性影響力之外，更需提升由情感因素和品格因素所形成的無形的非權(quán)力性影響力，這對于各級醫(yī)療管理者在醫(yī)院內(nèi)推進質(zhì)量管理具有強大的無形力量。同時，“戰(zhàn)略計劃”模塊強調(diào)醫(yī)療管理者在應(yīng)對當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險隱患的同時，還需設(shè)定中長期的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進路徑步驟，從而化被動為主動?！邦櫩团c市場”模塊則與以上的“患者視角”相銜接，強調(diào)關(guān)注患者的主觀需求，并將其視為推動進步的動因。而“測量分析和知識管理”模塊則與“數(shù)據(jù)技術(shù)視角”相銜接，強調(diào)醫(yī)院內(nèi)部信息和知識流動與共享對醫(yī)院效率提升的助力?！叭肆Y源”模塊強調(diào)在關(guān)注患者主觀需求的同時，還需對稱關(guān)注醫(yī)務(wù)工作者的主觀訴求，為醫(yī)療質(zhì)量改善提供主觀動力?！斑^程管理”模塊則與“組織運營視角”相銜接，強調(diào)提升醫(yī)院內(nèi)部全流程的運營效率。而最后的“經(jīng)營結(jié)果”模塊則與“醫(yī)?？刭M視角”相銜接，強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費用兩者的相契合。而且由于這七個類目構(gòu)成了一個完整框架，這就為我們解決醫(yī)療質(zhì)量問題提供了一個整合的視角，因而是一個具有統(tǒng)領(lǐng)意義的研究出發(fā)點。

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