金鑫，吳瀟爍，劉姣姣，李玉英，孫鋒

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科 廣東廣州510405

Hartmann術(shù)為法國外科醫(yī)師Hartmann首創(chuàng)，作為結(jié)直腸腫瘤、憩室病等疾病的重要治療方法廣泛應(yīng)用于臨床，此術(shù)式的主要優(yōu)點在于切除病變腸管的同時避免腸管吻合后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，常應(yīng)用于年老體弱同時伴有腸梗阻、腸穿孔、感染性休克等情況的患者[1]。但此術(shù)式帶來的乙狀結(jié)腸造口及相關(guān)并發(fā)癥亦嚴重影響患者的生活質(zhì)量，許多Hartmann術(shù)后的患者有強烈的造口回納欲望，但因術(shù)后腹腔粘連、直腸殘端萎縮、放射性腸炎等原因造成Hartmann手術(shù)造口回納難度大，文獻報道50%以上的患者無法行回納手術(shù)[2-3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，行腹腔鏡Hartmann手術(shù)的患者術(shù)后腹腔粘連情況較開腹手術(shù)明顯減輕，腹腔鏡輔助下對腸管及盆腔的解剖結(jié)構(gòu)顯露更加清晰，再次行腹腔鏡乙狀結(jié)腸造口回納手術(shù)的成功率亦大大提高[4]。目前國內(nèi)較少見到腹腔鏡下還納Hartmann術(shù)后乙狀結(jié)腸造口的文獻報道，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科自2015年2月至2019年3月收治19例Hartmann術(shù)后行腹腔鏡輔助下乙狀結(jié)腸造口回納術(shù)的患者，現(xiàn)對病例資料進行回顧性分析，總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年2月至2019年3月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科共收治19例Hartmann術(shù)后行腹腔鏡輔助下乙狀結(jié)腸造口回納術(shù)的患者，其中男性11例，女性8例；年齡33～71歲，平均（47.2±6.4）歲；其中初次手術(shù)行腹腔鏡Hartmann術(shù)12例，開腹（中轉(zhuǎn)開腹）Hartmann術(shù)7例。因結(jié)直腸腫瘤伴腸梗阻9例，結(jié)直腸腫瘤伴腸穿孔4例，結(jié)直腸腫瘤伴急性出血1例，憩室病伴乙狀結(jié)腸穿孔2例，外傷致直腸穿孔2例，糞石嵌頓致直腸穿孔1例；14例病灶位于腹膜返折以上，5例病灶位于腹膜返折以下；再次行腹腔鏡手術(shù)時間距離Hartmann手術(shù)3～13個月，平均為（4.5±1.1）個月。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前 （1）術(shù)前檢查：所有患者術(shù)前抽血檢查未發(fā)現(xiàn)嚴重貧血、低蛋白血癥、肝腎功能異常等情況，行肛管直腸測壓檢查提示肛門功能良好，行直腸殘端及全結(jié)腸腸鏡檢查排除結(jié)直腸息肉及炎癥性腸??；結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)前行胸部、腹部、盆腔CT檢查排除局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。（2）術(shù)前準備：所有患者術(shù)前2天全流質(zhì)飲食，術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準備，遠端直腸使用生理鹽水灌腸行腸道準備；12例患者術(shù)前行輸尿管逆行插管手術(shù)以明確雙側(cè)輸尿管位置防止術(shù)中誤傷。

1.2.2 手術(shù) 所有患者均在氣管插管全麻下進行腹腔鏡手術(shù)，其中腹腔鏡檢查后發(fā)現(xiàn)4例患者腹腔粘連嚴重?zé)o法松解，術(shù)中決定放棄乙狀結(jié)腸造口回納術(shù)；1例因直腸殘端萎縮包埋，游離困難放棄回納手術(shù)；另外14例患者順利完成腹腔鏡下乙狀結(jié)腸造口回納術(shù)，均在腹腔鏡輔助下游離直腸殘端，游離結(jié)腸脾曲后在無張力的情況下使用吻合器完成結(jié)腸—直腸吻合。

2 結(jié)果

5例因良性疾病行Hartmann手術(shù)的患者均順利回納乙狀結(jié)腸造口；14例因結(jié)直腸腫瘤行Hartmann手術(shù)的患者成功回納9例，5例患者無法回納乙狀結(jié)腸造口。14例成功行造口回納術(shù)的患者手術(shù)時間為150～300 min，平均（218.0±10.0）min；成功回納的患者中有3例術(shù)中損傷小腸，在腹腔鏡下行小腸修補術(shù)，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)腸瘺、腹膜炎體征；無術(shù)中損傷髂血管、輸尿管、陰道等盆腔重要組織器官情況；所有患者術(shù)后4天內(nèi)首次經(jīng)肛門排氣，2例患者術(shù)后住院期間出現(xiàn)腸梗阻情況，采用保守治療后可以恢復(fù)正常排氣排便；2例患者拔除尿管后出現(xiàn)尿潴留，經(jīng)保守治療后可恢復(fù)正常排尿；1例患者出現(xiàn)術(shù)后深靜脈導(dǎo)管感染，拔除導(dǎo)管后使用抗生素治療痊愈；患者住院時間為11～20 d，平均（14.2±2.1）d，住院期間無患者出現(xiàn)吻合口漏；回納成功后患者隨訪8～14個月，平均隨訪時間（10.2±1.1）個月，隨訪期間2例結(jié)直腸腫瘤患者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移（肝轉(zhuǎn)移1例，肺轉(zhuǎn)移1例），無患者出現(xiàn)吻合口狹窄、腫瘤局部復(fù)發(fā)、死亡等情況。

3 討論

Hartmann手術(shù)多為急診手術(shù)，是外科醫(yī)師術(shù)中仔細評估手術(shù)風(fēng)險及可能存在的并發(fā)癥后做出的選擇。Hartmann術(shù)后乙狀結(jié)腸造口及其相關(guān)并發(fā)癥嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，許多患者有進行造口回納的意愿，但是由于傳統(tǒng)Hartmann術(shù)多為開腹手術(shù)，二期行乙狀結(jié)腸造口回納術(shù)面臨著腹腔粘連嚴重、盆腔重要結(jié)構(gòu)（如輸尿管、髂血管）解剖層次不清晰、直腸殘端的暴露困難、結(jié)腸脾曲難以游離等情況使造口回納手術(shù)困難重重。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，Hartmann手術(shù)亦能在腹腔鏡輔助下完成，使得二期回納手術(shù)時腹腔粘連情況較開腹手術(shù)明顯好轉(zhuǎn)；同時腹腔鏡下乙狀結(jié)腸造口回納術(shù)可以通過高清腹腔鏡的放大作用及視野優(yōu)勢，使得盆腔解剖結(jié)構(gòu)的辨認、直腸殘端及脾曲的游離較開腹手術(shù)更為容易，讓再次行微創(chuàng)手術(shù)回納乙狀結(jié)腸造口得以實現(xiàn)。我科4年間收治的Hartmann術(shù)后患者大多數(shù)能夠在腹腔鏡下完成乙狀結(jié)腸造口回納手術(shù)，即使因各種原因無法回納的患者亦避免了開腹行回納手術(shù)形成的巨大腹部切口，現(xiàn)對Hartmann術(shù)后再次行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸回納術(shù)總結(jié)如下：

（1）回納病例的選擇評估：雖然大多數(shù)Hartmann手術(shù)患者及家屬行回納手術(shù)的欲望強烈，但外科醫(yī)師仍對患者需進行一系列評估，并非所有患者都適合行造口回納手術(shù)。對回納患者的選擇我們遵循的原則是：良性疾病行Hartmann手術(shù)的患者盡可能幫助其行回納手術(shù)，惡性疾病行回納手術(shù)前需要謹慎評估。①評估基礎(chǔ)疾病及全身情況，若患者存在嚴重的高血壓病、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、長期臥床等情況，預(yù)計二次手術(shù)風(fēng)險極高，此類患者不建議行造口回納手術(shù)；②評估惡性腫瘤患者的預(yù)計生存期，若已經(jīng)出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)等情況時亦不建議行回納手術(shù)；③評估直腸殘端的長度，如果直腸殘端長度過短（距離肛緣小于5 cm），此類患者若行回納手術(shù)時尋找及游離殘端的難度極大，不建議行回納手術(shù)；④評估患者的肛門功能，尤其是65歲以上的老年患者，行肛門功能相關(guān)檢查是必要的，若肛門功能較差則不建議行造口回納手術(shù)；⑤對于行開腹Hartmann手術(shù)的患者，要充分預(yù)計回納手術(shù)的難度，我科5例不能成功回納的病例，其中4例因腹腔嚴重粘連導(dǎo)致無法回納，均為開腹（中轉(zhuǎn)開腹）行Hartmann手術(shù)的患者；⑥腸鏡檢查需要經(jīng)肛門以及經(jīng)造口完成全結(jié)直腸的評估，排除結(jié)直腸息肉、炎癥性腸病、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等情況。

（2）回納時機的選擇：對于Hartmann術(shù)后何時行造口回納時間較為合適，目前存在較大爭議，根據(jù)文獻報道術(shù)后1～36個月均有醫(yī)師為患者行回納手術(shù)[5-7]。結(jié)合我們的經(jīng)驗，若兩次手術(shù)時間相隔過短，很多患者難以接受短時間內(nèi)經(jīng)歷2次手術(shù)創(chuàng)傷；但等待時間過長（超過6個月）則易發(fā)生直腸殘端萎縮情況加重、廢用性直腸炎發(fā)生率增加從而造成回納手術(shù)失敗[8]。我科1例回納失敗的患者就是因為等待時間過長（13個月），術(shù)中發(fā)現(xiàn)直腸殘端萎縮嚴重，包埋于盆腔中難以游離，無法完成吻合。雖然目前仍有很多專家認為結(jié)直腸惡性腫瘤患者，需等待2～3年明確腫瘤無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后再行回納手術(shù)，但是綜合患者自身情況和二次手術(shù)難度，我們認為即使是惡性腫瘤患者回納時間亦不宜等待過久。按照我們的經(jīng)驗，Hartmann術(shù)后3～6個月之內(nèi)行回納手術(shù)時比較合適，此時腹腔粘連有所緩解，且直腸殘端萎縮情況尚不嚴重，能夠相對容易地在腹腔鏡下完成結(jié)腸脾曲及盆腔的游離，提高回納手術(shù)的成功率同時降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

（3）腹腔鏡下造口回納的手術(shù)要點：①手術(shù)團隊的要求：腹腔鏡下回納乙狀結(jié)腸造口是難度較高的手術(shù)，術(shù)中盆腔重要臟器的辨認、腹腔粘連松解、腸管游離等操作對術(shù)者是較大的考驗[9]，需要一個技術(shù)成熟的腹腔鏡手術(shù)團隊順利配合才能完成，建議手術(shù)團隊度過腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)學(xué)習(xí)曲線后再進行此操作；②腹腔鏡監(jiān)視器的擺放位置：最好有2面腹腔鏡監(jiān)視器分別放置于患者左足后方及左肩側(cè)方，若只有一臺腹腔鏡監(jiān)視器則需術(shù)中根據(jù)術(shù)者要求移動位置：行直腸殘端游離及盆腔粘連松解、結(jié)腸—直腸吻合時放置于患者左足后方，行脾曲游離及腹腔粘連松解時放置于患者左肩側(cè)方；③腹腔鏡操作孔的位置：同采取五孔法的直腸癌前切除術(shù)操作孔位置相同，但觀察孔穿刺器需在直視下逐層切開腹壁，確定打開腹膜后再放置穿刺器并建立氣腹，避免腹腔粘連導(dǎo)致盲目穿刺后損傷腸管、系膜等腹腔臟器；④手術(shù)當(dāng)中需要充分游離直腸殘端以及結(jié)腸脾曲，游離直腸殘端時候要注意精囊腺、輸精管、輸尿管、前列腺、陰道后壁的保護，對于大部分患者術(shù)前行輸尿管逆行插管是必要的，能夠在盆腔解剖層次不清晰的情況下提示輸尿管的位置；⑤是否需要預(yù)防性造口：根據(jù)我們的經(jīng)驗，如果術(shù)前做好充分的腸道準備，術(shù)中順利游離腸管后能夠做到血供良好的無張力吻合，沒有必要行預(yù)防性造口；⑥吻合方式的選擇：使用圓形吻合器完成端端吻合是我們的選擇，因為經(jīng)驗所限，我們沒有采取手工吻合或者制作結(jié)腸儲袋后再進行吻合，盡量使用自己最熟練的手術(shù)技巧完成手術(shù)；吻合器擊發(fā)之前需要再次仔細檢查腸管血供以及有無扭轉(zhuǎn)等情況，確保吻合順利完成；⑦引流管放置：因為手術(shù)較為復(fù)雜且有很多不可預(yù)測的風(fēng)險，我們不推薦將Tubeless理念應(yīng)用于此類患者，我科的經(jīng)驗是經(jīng)腹部放置盆腔引流管、經(jīng)肛門放置大號肛管，便于出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如吻合口漏、盆腔感染、吻合口出血等能夠及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。

總的來說，對于能夠熟練開展腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的團隊，腹腔鏡輔助能夠降低Hartmann術(shù)后乙狀結(jié)腸造口回納的難度，相對開腹手術(shù)能夠更好地完成脾曲游離和盆腔臟器的分離和保護，提高手術(shù)的成功率，提高患者生活質(zhì)量，值得進一步研究推廣。