李 海 燕

(河南省安陽市安陽縣中醫(yī)院 安陽 455112)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)首次應(yīng)用于20世紀80年代，用以治療結(jié)石性膽囊炎，因其易康復(fù)、疼痛小，創(chuàng)傷小等特點[1～2]，而被廣泛的使用于膽道手術(shù)中，被醫(yī)生和患者所推崇[3]。在進行手術(shù)時患者仍面臨疼痛問題，進行腹部手術(shù)時，皮膚、腹膜和內(nèi)臟的刺激是患者主要的疼痛來源[4]。腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯是最方便簡單的,也是應(yīng)用率最高的軀干阻滯。腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)是Blanco在2007年首次提出的新的軀干阻滯[5]，現(xiàn)今在髖部和腹部手術(shù)等起到麻醉和鎮(zhèn)痛作用。本研究選取74例采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，探究分析腰方肌阻滯在膽囊手術(shù)患者中的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年9月～2018年8月在我院進行膽囊手術(shù)的74例患者，按照隨機數(shù)表法將74例患者分為對照組和觀察組，各37例。其中觀察組男20例，女17例；年齡26～71歲，平均年齡(50.2±11.1)歲。對照組男21例，女16例；年齡27～69歲，平均年齡(50.3±10.8)歲。兩組患者的性別，年齡均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)?；颊呒{入標準：(1)ASA Ⅱ～Ⅲ級；(2)患者心、腎、肝臟功能正常；(3)無慢性疼痛治療。排除標準：(1)患者擁有神經(jīng)阻滯禁忌證；(2)患者有局麻藥過敏和手術(shù)史； (3)患者溝通障礙。本研究已通過本院倫理委員會審核同意，患者及其家屬均簽署知情協(xié)議書。

1.2 治療方法

兩組患者均采用常規(guī)的麻醉誘導(dǎo)和維持。觀察組患者以患側(cè)側(cè)臥在上，以2～5MHz的低頻超聲探頭放置于腋中線， L3或L4的椎體與橫突在圖像上顯示，使用平面內(nèi)進針技術(shù)，由腹側(cè)至背側(cè)垂直入針，針尖推至腰方肌的深面與腰大肌之間的筋膜間隙內(nèi)，為患者注射生理鹽水1ml，確定位置，再對患者進行30ml 0.33%羅哌卡因的注射。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料

對兩組患者的一般資料及手術(shù)時間進行比較，兩組患者數(shù)據(jù)沒有明顯差異(P>0.05)，見表1。

組別性別(男/女)年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)手術(shù)時間(min)觀察組20/1750.2±11.123.5±1.443.2±8.3對照組21/1650.3±10.823.3±1.742.9±8.1χ2/t0.0120.1041.0551.232P0.9380.9270.3090.283

2.2 兩組患者Ramsay評分和BCS評分對比

記錄對比分析兩組患者阻滯完成后30min和手術(shù)后2、4、8、12、24、48h所算得Ramsay 鎮(zhèn)靜評分和BCS評分，對比顯示兩組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評分和BCS評分沒有明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者Ramsay 評分和BCS評分

時間觀察組Ramsay鎮(zhèn)靜評分對照組Ramsay鎮(zhèn)靜評分觀察組BCS評分對照組BCS評分阻滯后30min1(1)1(0)3.9±0.53.9±0.5手術(shù)后2h1(1)1(0)3.5±0.53.6±0.6手術(shù)后4h1(1)1(1)3.4±0.63.2±0.5手術(shù)后8h1(1)1(1)3.4±0.63.3±0.5手術(shù)后12h1(1)1(1)3.4±0.73.3±0.5手術(shù)后24h0(1)0(1)3.4±0.53.4±0.5手術(shù)后48h0(1)0(1)3.5±0.63.5±0.6

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛劑使用情況及術(shù)后2d的不良反應(yīng)情況對比

對比兩組患者鎮(zhèn)痛劑使用情況，觀察組使用情況明顯低于對照組。惡心嘔吐發(fā)生情況觀察組明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，局麻藥中毒和下肢阻滯狀況無明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

3 討論

在腰方肌阻滯中, 胸腰筋膜是局部麻醉藥擴散的擴散部位。胸腰筋膜實質(zhì)是背部肌肉外的筋膜層,其可劃為三個層次:腰方肌前方是淺層,向內(nèi)延續(xù)于腰大肌筋膜,外向延續(xù)于腹橫筋膜；腰方肌和豎脊肌間是中層；豎脊肌后是深層。本研究觀察組將局部麻醉藥注射至腰大肌和腰方肌中的筋膜間隙，局部麻醉藥擴散于胸腰筋膜間隙為完成。腹橫肌平面阻滯也是傳統(tǒng)的，有效的鎮(zhèn)痛方式。羅哌卡因優(yōu)點是能維持較長的麻醉時間，使用量少和較低的毒副作用，對患者心臟和神經(jīng)中樞系統(tǒng)的毒副作用小，降低患者心功能異常情況的發(fā)生，同時其具有低脂溶性的特點，其并不適用于運動神經(jīng)阻滯，效果較差，但明顯有效于感覺神經(jīng)阻滯。所以本研究兩組均選擇羅哌卡因作為局部麻醉藥進行注射。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛劑使用情況及術(shù)后2d的不良反應(yīng)情況對比

對比項目觀察組對照組P值 鎮(zhèn)痛劑使用帕瑞昔布鈉1433<0.01芬太尼313<0.01 不良反應(yīng)惡心嘔吐311<0.01局麻藥中毒100.688下肢阻滯100.726

本研究表明，觀察組患者阻滯完成后30min和手術(shù)后2h、4h、8h、12h、24h、48h時的BCS評分與對照組相比差異不明顯，兩組患者舒適度均較好，均無持續(xù)疼痛現(xiàn)象，多數(shù)患者咳嗽深呼吸時亦無痛感，說明患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。

本次研究顯示，觀察組患者術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛劑的使用率比較低，明顯低于對照組。鎮(zhèn)痛劑使用的減少也使得患者的惡心嘔吐等不良反應(yīng)的情況得到改善。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生情況明顯低于對照組患者發(fā)生數(shù)，局麻藥中毒和下肢阻滯的現(xiàn)象兩組患者差異不明顯。

綜上所述，腰方肌阻滯作用較于傳統(tǒng)采用腹橫肌平面阻滯相比，雖然在Ramsay鎮(zhèn)靜評分和BCS評分無明顯差別，但是可以降低患者的鎮(zhèn)痛劑使用率，減少患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于腹橫肌平面阻滯，值得臨床推廣。