基于ERAS理念下膽囊切除術(shù)圍術(shù)期疼痛管理的效果探究

[摘要] 目的 對(duì)膽囊切除術(shù)圍術(shù)期疼痛管理中踐行加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的臨床效果進(jìn)行探析。方法 方便選取2018年7月—2019月7月在該院肝膽外科接受膽囊切除術(shù)治療的104例患者，基于數(shù)字表法隨機(jī)分成探究組和對(duì)照組，各52例;均行腹腔鏡切除術(shù)，對(duì)照組圍術(shù)期行常規(guī)疼痛管理，探究組行ERAS理念下疼痛管理，應(yīng)用視覺模擬法（VAS）評(píng)價(jià)術(shù)后不同節(jié)點(diǎn)的疼痛度，并對(duì)比術(shù)后首次下床時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間。 結(jié)果 探究組患者術(shù)后1、6、12、24、48 h的VAS評(píng)分分別為（4.65±1.04）分、（3.17±1.01）分、（2.91±1.92）分、（2.25±1.04）分、（1.54±0.48）分，對(duì)照組分別為（5.22±1.15）分、（4.03±1.15）分、（3.74±1.09）分、（3.02±1.15）分、（2.61±0.55）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.300、5.273、4.088、6.102、4.322，P<0.05）。探究組首次下床時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間分別為（6.28±1.25）h、（23.20±1.61）h、（18.25±1.72）h、（5.13±1.02）d，低于對(duì)照組的（9.10±2.08）h、（30.17±1.45）h、（22.65±1.29）h、（7.50±1.35）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.358、8.229、6.283、10.152，P<0.05）。結(jié)論 在膽囊切除術(shù)圍術(shù)期開展基于ERAS理念疼痛管理，有助于減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者康復(fù)，有助重要臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 膽囊切除術(shù);加速康復(fù)外科;疼痛度;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R47? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）09（b）-0099-04

Research on the Effect of Perioperative Pain Management of Cholecystectomy Based on ERAS Concept

QIU Xiao-fang

Nursing Department， Zhangzhou Zhengxing Hospital， Zhangzhou， Fujian Province， 363000 China

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of practicing the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） in pain management during perioperative cholecystectomy. Methods Conveniently selected 104 patients who underwent cholecystectomy at the Department of Hepatobiliary Surgery in the hospital from July 2018 to July 2019. Based on the number table method， they were randomly divided into an exploratory group and a control group， 52 cases in each; all underwent laparoscopy after resection， the control group received routine pain management during the perioperative period， and the exploratory group received pain management under the ERAS concept. The visual simulation method （VAS） was used to evaluate the pain at different points after the operation， and the time to get out of bed for the first time after the operation and exhaust recovery time， time of first meal and length of hospital stay were compared. Results The VAS scores of patients in the exploratory group were （4.65±1.04）points， （3.17±1.01）points， （2.91±1.92）points， and （2.25±1.04） points， （1.54±0.48） points at 1 h， 6 h， 12 h， 24 h， and 48 h after surgery， the control group was （5.22±1.15）points， （4.03±1.15）points， （3.74±1.09）points， （3.02±1.15）points， （2.61±0.55）points， the difference was statistically significant（t=5.300， 5.273， 4.088， 6.102， 4.322，P<0.05）. The exploratory group's first out of bed time， exhaust recovery time， first meal time and hospital stay were （6.28±1.25） h， （23.20±1.61）h， （18.25±1.72）h， （5.13±1.02）d， lower than the control group's （9.10±2.08）h， （30.17±1.45）h， （22.65±1.29）h， （7.50± 1.35）d， the difference was statistically significant （t=7.358， 8.229， 6.283， 10.152， P<0.05）. Conclusion Carrying out pain management based on the ERAS concept during the perioperative period of cholecystectomy can help reduce postoperative pain and promote rehabilitation of patients contributes to important clinical significance.

[Key words] Cholecystectomy; Accelerated rehabilitation surgery; Pain degree; Complications

膽囊切除術(shù)是治療癥狀性膽囊結(jié)石、膽囊炎等病癥主要、有效的方法。近年來，隨著普外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡在膽囊切除術(shù)中有著廣泛應(yīng)用。疼痛是膽囊切除術(shù)最為常見的一個(gè)并發(fā)癥，盡管腹腔鏡術(shù)后疼痛度要小于常規(guī)開腹術(shù)，研究報(bào)道，在術(shù)后24 h內(nèi)仍有65%左右患者承受中度疼痛，23%承受重度疼痛[1]。但手術(shù)作為主要應(yīng)激源，會(huì)可致腹腔內(nèi)臟疼痛、切口疼痛以及肩背疼痛等，降低患者舒適感，并對(duì)術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量造成極大影響。所以，必須重視和加強(qiáng)圍術(shù)期疼痛管理，以減輕患者術(shù)后疼痛，提升臨床效果。從臨床情況，常規(guī)疼痛管理已難以滿足膽囊切除術(shù)的鎮(zhèn)痛需求。ERAS理念就是基于循證證據(jù)支持的一系列措施改變傳統(tǒng)圍術(shù)期干預(yù)方式的新型外科模式，目的就是減少手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)、縮短住院治療時(shí)間[2]。該文對(duì)2018年7月—2019月7月該院收治的104例膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行研究，剖析在ERAS理念下膽囊切除術(shù)圍術(shù)期的疼痛管理措施及效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院肝膽外科收治的104例膽囊切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)癥狀表現(xiàn)、腹部影像學(xué)等檢查確診，符合《Sherlock肝膽病學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。該項(xiàng)研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①≤65歲;②滿足手術(shù)適應(yīng)證，均為腹腔鏡膽囊切除術(shù);③ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí);④患者對(duì)手術(shù)及護(hù)理知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽管炎、黃疸、肝腎功能不全及糖尿病等患者;②凝血機(jī)制障礙、意識(shí)障礙等患者;③妊娠及哺乳期患者;④不能良好配合者。該研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬對(duì)研究知情簽署同意書。通過數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組，各52例。其中，探究組：男24例，女28例;年齡28～64歲，平均年齡（41.4±3.2）歲;病癥類型：急性膽囊炎18例，癥狀性膽囊結(jié)石25例，膽囊息肉9例。對(duì)照組：男26例，女26例;年齡30～62歲;平均年齡（40.8±2.9）歲;病癥類型：急性膽囊炎14例，癥狀性膽囊結(jié)石30例，膽囊息肉8例。組間患者的一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

兩組患者均行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，嚴(yán)格按照手術(shù)流程和規(guī)范操作。對(duì)照組圍術(shù)期實(shí)施常規(guī)疼痛管理，在術(shù)前常規(guī)宣教中向患者說明術(shù)后疼痛情況，指導(dǎo)掌握疼痛緩解法;在術(shù)后患者主訴疼痛時(shí)，需第一時(shí)間進(jìn)行疼痛評(píng)估，依照評(píng)估結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，對(duì)疼痛可耐受者盡量采取服藥物干預(yù)，對(duì)疼痛難耐者則需遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。探究組患者實(shí)施ERAS理念下疼痛管理，建立以科室護(hù)士長、主管護(hù)師為成員的管理小組，護(hù)士長擔(dān)任組長，與主管護(hù)師一同查閱ERAS研究資料和臨床成果，制定ERAS理念疼痛管理方案，并請(qǐng)相關(guān)專家提出改進(jìn)意見;同時(shí)，負(fù)責(zé)組織科室護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一學(xué)習(xí)，培訓(xùn)內(nèi)容包括疼痛發(fā)生機(jī)制、疼痛危害、疼痛評(píng)估方法、ERAS鎮(zhèn)痛措等，并安排好護(hù)理人員，督促和指導(dǎo)，具體如下。

（1）術(shù)前管理：①健康評(píng)估管理，在入院后護(hù)士長與責(zé)任護(hù)士對(duì)患者疼痛耐受及相關(guān)影響因素進(jìn)行全面、準(zhǔn)確評(píng)估，包括生理、心理及社會(huì)支持方面，以便制定針對(duì)性方案。②宣教管理，安排科室護(hù)士術(shù)前到病房對(duì)患者開展疼痛宣教。通過視頻、圖片等方式向患者講解膽囊切除術(shù)后疼痛的發(fā)生機(jī)制，讓其能夠正確認(rèn)識(shí)疼痛，并知曉較嚴(yán)重疼痛會(huì)對(duì)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及心理狀態(tài)造成極不利影響。同時(shí)，糾正患者既往疼痛忍耐不良觀念，鼓勵(lì)患者及時(shí)報(bào)告疼痛情況，并積極參與到疼痛管理中。此外，向患者講解鎮(zhèn)痛泵原理與鎮(zhèn)痛藥作用機(jī)制，消除患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥會(huì)依賴的擔(dān)憂，讓其正確認(rèn)識(shí)到合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物可緩解疼痛，促進(jìn)康復(fù)。③飲食管理，嚴(yán)格術(shù)前飲食，術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲。對(duì)于清晨首臺(tái)手術(shù)6：00前服用10%葡萄糖注射液500 mL;對(duì)于上午接臺(tái)手術(shù)7：00前飲用完;對(duì)于下午及晚上手術(shù)10：00前飲完。

（2）術(shù)中管理：在術(shù)中可進(jìn)行多方式鎮(zhèn)痛，在切皮前可給用帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛（無禁忌證），并給予適量地塞米松，可聯(lián)合局部神經(jīng)阻滯或術(shù)中靜脈輸注利多卡因。外科醫(yī)生對(duì)術(shù)中穿刺鞘戳孔部位行局部浸潤麻醉，術(shù)畢時(shí)盡可能排盡腹腔內(nèi)CO2，充分沖洗腹腔。

（3）術(shù)后管理：①規(guī)范疼痛篩查，術(shù)后疼痛是多因素導(dǎo)致，單一性方法效果不佳，應(yīng)用VAS法動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛情況，并制定相應(yīng)方案。②疼痛管理方案，根據(jù)患者術(shù)后疼痛情況制定可行性方案。分期管理：第1階段（麻醉復(fù)蘇），在患者到達(dá)麻醉復(fù)蘇室時(shí)進(jìn)行VAS評(píng)分，如>4分，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，10 min后再評(píng)估，如≤4分，可再給予0.05 μg/kg以內(nèi)的舒芬太尼，確保離開時(shí)VAS評(píng)分在3分內(nèi);第2階段（術(shù)后第1天），密切監(jiān)測(cè)患者的病情和體征，評(píng)估疼痛程度，指導(dǎo)患者正確使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），告知其可根據(jù)自身的主觀疼痛感受，調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛藥用量，將疼痛控制于合理范圍內(nèi);第3階段（術(shù)后第2～3天），指導(dǎo)患者正確咳嗽或用力時(shí)，適當(dāng)按腹部，以減少震動(dòng)造成的疼痛。同時(shí)，遵醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)霧化吸入，2～3次/d，以預(yù)防痰液瘀滯;第4階段（術(shù)后第4天），因腸胃蠕動(dòng)恢復(fù)會(huì)引起腹痛，順時(shí)針腹部按摩，10～15 min/次，直至疼痛有所緩解;第5階段（術(shù)后第5天及以后），評(píng)估疼痛程度，密切注意傷口有無紅腫、滲液等現(xiàn)象，及時(shí)給予處理。分級(jí)管理：術(shù)后2 h評(píng)估患者疼痛度，每2小時(shí)評(píng)估患者疼痛度，評(píng)估中如患者突發(fā)疼痛則應(yīng)看作疼痛升級(jí)[4]，VAS評(píng)分低于3分不需特別處理，可采用冷敷、擺放舒適體位等方法緩解;VAS評(píng)分4～6分者可先行物理聯(lián)合鎮(zhèn)痛，如20 min內(nèi)疼痛未緩解遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)痛藥物;VAS評(píng)分>6分遵醫(yī)囑肌注或靜注鎮(zhèn)痛藥物，密切監(jiān)測(cè)用藥效果和不良反應(yīng)情況，以確保用藥安全。

1.3? 觀察指標(biāo)

應(yīng)用VAS量表評(píng)測(cè)術(shù)后1、6、12、24、48 h的疼痛干預(yù)效果，共0～10分，0分為無疼痛;1～3分為輕度疼痛，輕可忍受，不影響睡眠;4～6分，中度疼痛，疼痛無法忍受，影響睡眠，需用鎮(zhèn)痛藥;>7分為重度疼痛，難忍，嚴(yán)重影響睡眠，需服用鎮(zhèn)痛藥[5]。記錄兩組術(shù)后首次下床時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 術(shù)后不同節(jié)點(diǎn)疼痛度對(duì)比

探究組患者術(shù)后1、6、12、24、48 h的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 手術(shù)情況對(duì)比

探究組患者術(shù)后首次下床時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

疼痛是組織損傷或者潛在組織損傷引起的一種不舒適的感覺與不愉快情感體驗(yàn)，臨床上將其視為繼體溫、脈搏、血壓、呼吸后的第五大生命體征[6]。疼痛會(huì)增加焦慮、煩躁情緒，并影響睡眠，不利于術(shù)后功能鍛煉，延緩術(shù)后康復(fù)，且易引發(fā)感染、靜脈血栓等并發(fā)癥，對(duì)患者康復(fù)和生活質(zhì)量造成極大影響。同時(shí)，疼痛會(huì)延遲患者出院、增加不良事件發(fā)生[7-8]。所以，積極做好圍術(shù)期疼痛管理是保障膽囊切除術(shù)成功進(jìn)行的關(guān)鍵。

研究表明[9]，在圍術(shù)期實(shí)施積極、針對(duì)的護(hù)理干預(yù)有助于緩解臨床外科術(shù)患者疼痛度。從臨床情況看，常規(guī)疼痛管理從臨床普遍性情況進(jìn)行干預(yù)，且方法相對(duì)固定，未能考慮患者個(gè)體差異，影響干預(yù)效果。ERAS 理念最早由Wilmore等人提出，其概念就是通過多種模式來控制圍術(shù)期患者病理生理變化，改善預(yù)后，加速術(shù)后康復(fù)[10]。賈飛飛等人[11]對(duì)跟骨骨折患者圍術(shù)期開展ERAS疼痛管理干預(yù)，結(jié)果顯示采取ERAS疼痛管理的觀察組術(shù)后1、2、3 d評(píng)分為（2.28±1.09）分、（1.56±1.12）分、（0.67±0.62）分，分別低于常規(guī)疼痛管理對(duì)照組的（5.78±1.32）分、（3.72±1.58）分、（2.43±1.30）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，武凡[12]在其研究報(bào)道實(shí)施ERAS干預(yù)患者術(shù)后首次下床時(shí)間為（5.43±0.74）h、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為（12.31±1.41）h、住院時(shí)間為（4.94±0.62）d，短于對(duì)照組的（12.62±2.58）h、（20.69±2.58）h、（7.24±1.26）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該研究中，將ERAS理念和方法貫穿到腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期疼痛管理中，包括術(shù)前疼痛教育，提高患者疼痛認(rèn)知，提升心理疼痛耐受度;縮短禁飲禁食時(shí)間，保證患者機(jī)體能力。術(shù)中進(jìn)行多樣式鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者實(shí)際情況給用鎮(zhèn)痛藥;術(shù)后進(jìn)行分級(jí)分期疼痛干預(yù)。從結(jié)果看，該組患者術(shù)后1、6、12、24、48 h的VAS評(píng)分分別為（4.65±1.04）分、（3.17±1.01）分、（2.91±1.92）分、（2.25±1.04）分、（1.54±0.48）分，分別低于常規(guī)疼痛管理對(duì)照組的（5.22±1.15）分、（4.03±1.15）分、（3.74±1.09）分、（3.02±1.15）分、（2.61±0.55）分，且術(shù)后首次下床時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間更短（P<0.05）。與上述研究報(bào)道結(jié)果一致。表明基于ERAS理念圍術(shù)期疼痛管理可有效減輕患者術(shù)后疼痛度，促進(jìn)康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，基于ERAS理念的圍術(shù)期疼痛管理有助于減輕膽囊切除術(shù)患者術(shù)后疼痛，加快患者機(jī)體康復(fù)，實(shí)現(xiàn)良好預(yù)后，值得臨床實(shí)踐。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 吳瓊，沙永生.快速康復(fù)理念在外科護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2018，33（20）：1850-1853.

[2]? 章帆.康復(fù)外科發(fā)展中ERAS模式的應(yīng)用與優(yōu)化[J].中醫(yī)藥管理雜志，2019，27（14）：146-148.

[3]? 多麗.《Sherlock肝膽病學(xué)》[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：344-349.

[4]? 黃小英，孫崇嵐.集束化護(hù)理對(duì)改善斷指再植圍術(shù)期疼痛與睡眠質(zhì)量的效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2019，16（21）：82-83.

[5]? 趙婷鷺.快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人圍術(shù)期中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2019，17（23）：2869-2871.

[6]? 余愛娥，吳麗鳳，余祚金.快速康復(fù)外科在甲狀腺癌根治術(shù)圍術(shù)期的效果和并發(fā)癥發(fā)生率分析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2019，10（18）：73-74.

[7]? 高彥.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)圍術(shù)期針對(duì)性疼痛護(hù)理的效果[J].河南外科學(xué)雜志，2019，25（5）：176-177.

[8]? 李志超，王煜，王小成，等.基于快速康復(fù)外科理念的疼痛管理模式在日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用[J].華西醫(yī)學(xué)，2015，30（5）：804-807.

[9]? 吳鳳，賴招娣.腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理的效果評(píng)價(jià)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2019，23（9）：1273-1274.

[10]? 杜亞娟.腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用快速康復(fù)外科理念的效果觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017，2（26）：166-167.

[11]? 賈飛飛，馮樂玲，汪海清，等.快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)跟骨骨折患者圍術(shù)期疼痛的干預(yù)效果[J].浙江醫(yī)學(xué)，2018，40（22）：2490-2491.

[12]? 武凡.快速康復(fù)護(hù)理在膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用及對(duì)患者術(shù)后疼痛程度的影響[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2019，33（3）：116-118.

（收稿日期：2020-06-16）

[作者簡介] 邱小芳（1982-），女，本科，主管護(hù)師，研究方向：外科護(hù)理管理。