肇慶市城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療保險問題的對策研究

李燕雯 陳碧紅

摘 要：大病醫(yī)保制度是對我國基本醫(yī)療保險制度的延伸和拓展，其目的是保障城鄉(xiāng)困難居民享受大病醫(yī)保待遇，減輕他們的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)大病醫(yī)療保險的“特惠性”特征?；诔青l(xiāng)困難居民的經(jīng)濟(jì)條件和健康水平，通過問卷調(diào)查和實地訪談等形式對現(xiàn)行肇慶市大病醫(yī)保制度的運行狀況進(jìn)行研究評價，發(fā)現(xiàn)政策中存在的問題，并提出相關(guān)對策建議，以期為肇慶市城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)保制度的建設(shè)和運行提供有價值的參考。

關(guān)鍵詞：大病醫(yī)療保險;城鄉(xiāng)居民;高額醫(yī)療費用;對策建議

中圖分類號：F840? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2020）28-0060-03

近年來，隨著醫(yī)療保障體系建設(shè)的不斷完善，截至2015年底，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保覆蓋率已達(dá)95%以上，保障城鄉(xiāng)居民生病就醫(yī)不再是難事，體現(xiàn)基本醫(yī)療保險普惠性特征。然而在現(xiàn)實生活中，許多低收入家庭卻因家人大病診治產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用，導(dǎo)致“一人得病，全家貧困”。2012年8月國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（2605號），其目的是保障困難群眾“看得起病”，為有效地緩解低收入家庭的患者大病引起災(zāi)難性醫(yī)療支出而實施的精準(zhǔn)健康扶貧保障安排[1～3]。有關(guān)調(diào)查對比數(shù)據(jù)顯示[4～5]，我國2011年和2018年因大病發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生費用支出的城鎮(zhèn)家庭比例分別為13.7%和5.1%，農(nóng)村家庭比例分別為17.9%和7.3%。由此可見，大病醫(yī)療保險對城鄉(xiāng)困難居民家庭高額醫(yī)療支出發(fā)揮“大數(shù)法則”效應(yīng)，能夠提高醫(yī)保基金的使用效率。因此，應(yīng)保障更多城鄉(xiāng)困難居民享受大病醫(yī)保待遇，減輕他們高昂就醫(yī)費用的負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)大病醫(yī)療保險“特惠性”特征。

目前，全國大部分地區(qū)結(jié)合自身經(jīng)濟(jì)實際開展了許多試點探索，如湛江模式、洛陽模式等，取得了明顯的成效，為今后工作提供了許多可借鑒的實踐經(jīng)驗。本研究結(jié)合肇慶市針對城鄉(xiāng)困難居民實施大病醫(yī)療保險的實施情況，對當(dāng)前大病醫(yī)療保障的現(xiàn)狀、實踐效果及存在的問題進(jìn)行梳理分析，并提出相應(yīng)的建議對策。

一、城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)保的運行現(xiàn)狀分析

肇慶市政府于2014年8月出臺《肇慶市城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助實施辦法》（肇府[2014]9號），正式針對城鄉(xiāng)困難居民實施大病醫(yī)療保障安排。經(jīng)過五年多的嘗試實踐，《辦法》覆蓋城鄉(xiāng)困難居民人數(shù)不斷增加，這表明在一定程度上達(dá)到了政策的初衷。葉淑瑩等調(diào)查資料顯示[6]，肇慶市困難家庭參?；颊叽蟛♂t(yī)保二次報銷后的實際報銷比例提升超過10%，在很大程度上改善了因患者大病而使家庭陷入經(jīng)濟(jì)貧困的問題。本研究從肇慶市醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)平臺中，隨機抽取267戶城鄉(xiāng)困難居民家庭作為調(diào)查樣本，樣本的覆蓋范圍包括端州區(qū)、鼎湖區(qū)、高要區(qū)、四會市、懷集縣、廣寧縣、封開縣和德慶縣的15個街道（鎮(zhèn)）23個居委（村委）。在街道及居委會（村委會）的協(xié)助下，調(diào)查人員于2019年8—12月向轄區(qū)內(nèi)調(diào)查對象發(fā)放問卷并對部分進(jìn)行了一對一深度訪談。結(jié)果收回有效問卷243份（168戶，243名家庭成員），其中城鎮(zhèn)戶籍116份，農(nóng)村戶籍127份。由于有效問卷數(shù)量偏少，本研究僅對城鄉(xiāng)困難居民對大病醫(yī)保相關(guān)政策認(rèn)知情況及政策實施效果進(jìn)行描述性分析。

（一）相關(guān)政策認(rèn)知狀況分析

政府機構(gòu)通過電視、廣播及互聯(lián)網(wǎng)媒體等多渠道的宣傳活動，是提高城鄉(xiāng)居民對大病醫(yī)保制度認(rèn)知程度的重要途徑。在實地訪談中發(fā)現(xiàn)，困難居民對大病醫(yī)保制度認(rèn)知程度普遍偏低，認(rèn)知情況不理想，其主要原因是有以下幾個方面。

1.獲取政策途徑窄。下頁表1調(diào)查結(jié)果顯示，雖然當(dāng)前是互聯(lián)網(wǎng)信息化時代，但是“電視及廣播電臺”和“親朋鄰里交流介紹”的傳播方式仍然是城鄉(xiāng)困難居民了解大病醫(yī)保相關(guān)政策的主要途徑，均占50%以上，這可能與調(diào)查對象多以中老年為主及其生活習(xí)性存在一定關(guān)系。而相關(guān)政府部門對大病醫(yī)保工作的宣傳占比最低，僅為11.93%，表明相關(guān)政府部分仍需加大力度且創(chuàng)新有效的宣傳。2.對大病保險政策知曉度低。下頁表2調(diào)查結(jié)果顯示，有很大一部分城鄉(xiāng)困難居民表示對肇慶市現(xiàn)行大病醫(yī)療保險制度完全不了解（包括“不太了解”和“很不了解”），其中主要集中在大病保險運營方式（64.60%，157/243）、大病保險報銷比例（54.73%，133/243）、醫(yī)療救助流程（52.26%，127/243）這三個方面。很多城鄉(xiāng)困難居民認(rèn)為大病醫(yī)保其實就是商業(yè)保險，且這種情況在農(nóng)村居民群體中表現(xiàn)尤甚多。在戶籍方面，農(nóng)村居民對大病醫(yī)保政策“不太了解”和“很不了解”的比例分別為25.98%和33.86%，均高于城鎮(zhèn)戶籍。由此可見，城鄉(xiāng)困難居民對大病醫(yī)療保險政策的認(rèn)知程度并不是很理想，需要相關(guān)部門加大宣傳工作的力度。

（二）實踐效果評價

大病醫(yī)保是一項在基本醫(yī)?；A(chǔ)上進(jìn)行二次報銷補償?shù)幕菝裾撸嚓P(guān)實證研究結(jié)果顯示[7～9]，大病醫(yī)保能夠幫助困難群眾在治療重大疾病時，降低家庭“災(zāi)況”的發(fā)生。通過肇慶市醫(yī)療保障平臺數(shù)據(jù)分析，截至2019年10月，肇慶市83.6萬城鄉(xiāng)困難居民享受大病醫(yī)療補償待遇，二次報銷比例平均提高11.84%，部分困難農(nóng)村居民報銷比例甚至更高。在問卷調(diào)查數(shù)據(jù)中，243份調(diào)查問卷中有94例患者發(fā)生大病診療記錄的情況，由下頁圖1調(diào)查樣本統(tǒng)計數(shù)據(jù)可見，35.11%（33/94）受訪者認(rèn)為大病醫(yī)保能明顯減輕參保患者家庭醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，44.68%（42/94）受訪者認(rèn)為大病醫(yī)保能夠減輕部分家庭醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，12.77%（12/94）受訪者認(rèn)為大病醫(yī)保減輕家庭醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)作用不太明顯，7.44%（7/94）受訪者認(rèn)為大病醫(yī)保沒起作用。在上述94例大病患者診療數(shù)據(jù)中，只有60.64%（57/94）患者申報大病醫(yī)保二次補償。圖2結(jié)果顯示，42.11%（24/57）受訪者表示大病醫(yī)保完全能避免其家庭因醫(yī)治重大疾病而發(fā)生“因病致貧、因病返貧”的情況，33.33%（19/57）表示在一定程度上能夠避免，而受訪者認(rèn)為不能避免和完全不能避免的分別為17.54%（10/57）和7.02%（4/57）。因此，大病醫(yī)保能切實減輕城鄉(xiāng)困難居民的“大病”醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，減輕或避免大部分因患者大病產(chǎn)生高昂醫(yī)療費用對其困難家庭造成毀滅性打擊的狀況。

二、現(xiàn)行城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)保政策存在的問題及對策建議

（一）政府政策宣傳不到位，困難居民知曉度偏低

困難居民的良好認(rèn)知，是推進(jìn)大病醫(yī)保實施進(jìn)度和提高其就醫(yī)保障效果的有力保證。肇慶市地處粵西的經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，困難居民以農(nóng)村戶口居多，大多地處偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，且交通條件不便，在一定程度上影響了大病醫(yī)保政策宣傳的廣度和深度。同時，政府相關(guān)部門宣傳力度不夠也是知曉度偏低的主要原因之一。

大部分困難居民在經(jīng)濟(jì)條件、文化素質(zhì)及健康水平等方面情況普遍較差，導(dǎo)致他們獲取社會有用信息能力不足。鑒于此，在線下，政府相關(guān)部門應(yīng)時常聯(lián)系村委（居委）深入轄區(qū)通過宣傳欄、張貼海報、發(fā)放傳單資料等方式，定期向居民解讀政策，并現(xiàn)場答疑解惑。在線上，除了繼續(xù)使用電視、廣播及網(wǎng)頁等傳統(tǒng)媒體宣傳手段外，還可以利用醫(yī)保平臺推送最新信息，并開通咨詢熱線進(jìn)行互通交流，讓居民隨時隨刻都可以了解最新大病醫(yī)保政策。推進(jìn)全方位、多層次的宣傳方式，既可提高居民大病保險政策的知曉度，也可提高大病保險政策的涵蓋面。

（二）制度運行效率低下，保障力度不夠

大病醫(yī)療保險是一種由政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機構(gòu)運營的管辦分離新險種。在實踐過程中，政府主導(dǎo)的大病醫(yī)療保險，體現(xiàn)對城鄉(xiāng)居民保障的公益性，而商業(yè)保險作為以盈利為目的的運營方，體現(xiàn)逐利性，兩者必然存在沖突。由于大病醫(yī)保籌備基金來源比較單一，目前國內(nèi)各地醫(yī)保機構(gòu)對大病二次補償大多采取“總量控制”模式[10～11]，雖然保證基本醫(yī)?；鸬陌踩院头€(wěn)定性，但也影響對部分城鄉(xiāng)困難家庭的保障效果。如在分級診療中，部分困難居民患重特大疾病所急需的高效高價藥、高耗材診療項目等并不在基本醫(yī)保目錄內(nèi)，影響了大病補償效果。圖2結(jié)果顯示，一半以上調(diào)查對象認(rèn)為大病醫(yī)?；鸩]有十分有效地避免其家庭陷入因病致貧或因病返貧的境地，甚至還出現(xiàn)一部分家庭在大病二次報銷后還需要跟外界借錢就醫(yī)的現(xiàn)象。

近年來，國內(nèi)出現(xiàn)多個城市試點探索城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療保險模式，如湛江模式、杭州模式及洛陽模式等。本研究在借鑒上述模式實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合肇慶市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r，建議采取以下措施。

1.嘗試差異化補充保障。對小部分非常困難居民家庭根據(jù)其實際經(jīng)濟(jì)條件提供大病兩次報銷后的三次或三次以上額外補償報銷，發(fā)揮大病醫(yī)保的托底保障效應(yīng)，以保障居民家庭不因治療大病而陷入經(jīng)濟(jì)困境。

2.適當(dāng)擴(kuò)大報銷目錄。在原有標(biāo)準(zhǔn)目錄基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加重大疾病時必需的貴重藥品、難以替代的診療項目等的報銷比例或擴(kuò)大大病保險的報銷目錄，以更好地體現(xiàn)大病醫(yī)保的保障價值。

3.引進(jìn)社會化捐助。通過醫(yī)保部門與民政部門的溝通協(xié)作，建立肇慶市城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)庫，對小部分困難家庭進(jìn)行大病二次報銷后還無可避免地出現(xiàn)“因病致貧”狀況時，可以通過社會化募捐救助，并實行動態(tài)管理，突顯其社會公正性的特征。

綜上所述，城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療保險作為深化醫(yī)藥體制改革進(jìn)程中非常重要的一環(huán)，對因患特重大疾病而產(chǎn)生高額醫(yī)療費用的困難居民進(jìn)行大病醫(yī)保二次報銷后再提供額外救助補償，是有效防止城鄉(xiāng)困難居民“因病返貧”或“因病致貧”的重要抓手。

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