吳榮 閔繼康 沈哲源 張占豐 張強華 王雪娜 孫建偉

[摘要] 目的 觀察超聲引導聯(lián)合神經(jīng)刺激定位連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯在跟骨骨折術后的鎮(zhèn)痛效果。 方法 選取2019年1—12月收治的Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者40例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯（CSNA）組及靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）組，每組各20例。評估兩組的性別、年齡、受傷原因、骨折側別、傷后至手術時間、手術時間，測量兩組跟骨術后疼痛數(shù)字分級法評分及不良反應發(fā)生率、其他鎮(zhèn)痛藥物使用率。 結果 CSNA組及PCIA組術前評估年齡、性別、受傷原因、骨折側別、傷后至手術時間、手術時間，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。CSNA組術后2、4、8、24、48 h患者靜息狀態(tài)下的疼痛NRS評分[（2.05±0.94）分、（2.20±0.89） 分、（2.15±0.74）分、（1.95±0.82）分、（1.70±0.86）分]，低于PCIA組靜息狀態(tài)下的疼痛NRS評分[（5.60±1.27）分、（4.60±0.75）分、（4.40±1.35）分、（4.05±1.05）分、（3.50±1.05）分];CSNA組術后2、4、8、24、48 h患者活動狀態(tài)下的疼痛NRS評分[（3.05±0.99）分、（2.90±1.58）分、（2.05±0.82）分、（2.20±0.89）分、（2.10±0.85）分]，低于PCIA組活動狀態(tài)下的疼痛NRS評分[（6.45±1.09）分、（6.10±1.37）分、（5.20±1.36）分、（4.65±1.42） 分、（3.75±1.20）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。CSNA組術后使用鎮(zhèn)痛藥物3例，低于PCIA組的15例，且CSNA組未出現(xiàn)術后并發(fā)癥，低于PCIA組的4例，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 超聲引導聯(lián)合應用神經(jīng)刺激定位連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯可作為跟骨骨折術后的有效鎮(zhèn)痛方式，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯;神經(jīng)刺激;超聲引導;跟骨骨折;術后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R683? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）34-0124-04

[Abstract] Objective To observe the analgesic effects of ultrasound-guided and nerve stimulation localization-based continuous sciatic nerve analgesia in patients after calcaneal fracture surgery. Methods A total of 40 patients with Sanders type Ⅲ and Ⅳ calcaneal fractures admitted from January to December 2019 were randomly divided into the continuous sciatic nerve analgesia （CSNA） group and the patient controlled intravenous analgesia （PCIA） group， with 20 patients in each group. The gender， age， and cause of injury， fracture side the time from injury to surgery and surgery time of both groups of patients were recorded in the preoperative evaluation form. The postoperative pain after calcaneal fracture surgery was scored by using numerical rating scale （NRS）， and the incidence of adverse reactions and the use rate of other analgesic drugs in both groups were measured. Results There were no statistical differences in age， gender， cause of injury， fracture side time from injury to surgery， and surgery time between the CSNA group and the PCIA group in the preoperative evaluation form（P>0.05）. At 2， 4， 8， 24， and 48 h after surgery， the NRS pain scores in the CSNA group in the resting state were [（2.05±0.94）points， （2.20±0.89）points， （2.15±0.74）points， （1.95±0.82）points， and （1.70±0.86）points， respectively]， which were lower than those in the PCIA group [（5.60±1.27）points， （4.60±0.75）points， （4.40±1.35）points， （4.05±1.05）points， and （3.50±1.05）points， respectively]. At 2， 4， 8， 24， and 48 h after surgery， the NRS pain scores in the CSNA group in the active state were[（3.05±0.99）points， （2.90±1.58）points， （2.05±0.82）points， （2.20±0.89）points， （2.10±0.85）points， respectively]， which were lower than those in the PCIA group [（6.45±1.09）points， （6.10±1.37）points， （5.20±1.36）points， （4.65±1.42）points， （3.75±1.20）points， respectively]， with statistically significant differences （P<0.001）. After surgery， analgesic drugs were used in 3 patients of the CSNA group， which was lower than that in 15 patients of the PCIA group. Meanwhile， there was 0 case with postoperative complications in the CSNA group， which was lower than 4 cases in the PCIA group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Ultrasound guided and nerve stimulation localization-based CSNB can be used as an effective analgesic method after calcaneal fracture surgery and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Continuous sciatic nerve analgesia; Nerve stimulation; Ultrasound guided; Calcaneal fractures; Postoperative analgesia

跟骨骨折多由高能量暴力引起，破壞距下關節(jié)面，常需手術治療，但跟骨術后切口疼痛嚴重，患者滿意度下降[1-3]。目前常用的鎮(zhèn)痛方案有很多[4]，但靜脈自控鎮(zhèn)痛易發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應，口服鎮(zhèn)痛藥物容易引起胃腸道不適，影響患者術后恢復。近年來神經(jīng)阻滯麻醉逐步應用于臨床，且臨床應用不良反應較少，受到患者青睞[5-6]。本研究旨在探討連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯對跟骨骨折術后的鎮(zhèn)痛效果，觀察常見不良反應，總結臨床鎮(zhèn)痛經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月期間收治Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者40例（40側），采用隨機數(shù)字表法分配，前20個隨機數(shù)字對應的病例序號為連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯（Continuas sciatic nerve aralgesia，CSNA）組，后20個隨機數(shù)字對應的病例序號為靜脈自控鎮(zhèn)痛（Patient controlled intravenous analgesia，PCIA）組。評估兩組的年齡、性別、受傷原因、骨折側別、傷后至手術時間及手術持續(xù)時間。CSNA組男17例，女3例;年齡35～67歲;墜落傷18例，交通事故傷2例;受傷至手術時間4～8 d;PCIA組男18例，女2例;年齡36～65歲;墜落傷16例，交通事故傷4例;受傷至手術時間3～7 d。本研究經(jīng)湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：①閉合性跟骨骨折（單側）;②采用 “L”型切口;③身體無其他外傷;④年齡18～70歲;⑤術前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①對麻醉藥物過敏者;②酒精或阿片類藥物依賴者;③語言、精神等方面障礙不能完成疼痛數(shù)字分級法評分（Numerical rating scale，NRS）者;④手術側肢體存在周圍神經(jīng)病變者（包括糖尿病伴周圍神經(jīng)病變等）。

1.2 方法

1.2.1 手術方案? 手術使用跟骨外側“L”型切口，逐層暴露。顯露后撬撥復位關節(jié)面骨塊，恢復跟骨高度和寬度。C型臂透視見骨折復位滿意后選擇1塊跟骨解剖型鎖定鋼板（廈門大博醫(yī)療器械有限公司，中國廈門）貼于跟骨外側，擰入多枚鎖定螺釘固定。逐層縫合，加壓包扎。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方案? 連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯操作方案：患者取側臥位，膝關節(jié)微屈，將腘窩菱形的頂點作為穿刺點，B超掃描辨認坐骨神經(jīng)及分支。神經(jīng)刺激儀協(xié)助下完成穿刺，注入0.5%羅哌卡因（阿斯利康，國藥準字H20140765，批號：LBTP/LBTK，規(guī)格：10 mL∶50 mg，注射針劑，20 mL，單次給藥），連接神經(jīng)阻滯泵。神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛泵為0.2%羅哌卡因注射液（阿斯利康，國藥準字H20140765，批號：LBTP/LBTK，規(guī)格：10 mL∶50 mg，注射針劑，200 mL，單次給藥），速度5 mL/h。

靜脈自控鎮(zhèn)痛方案：鎮(zhèn)痛泵直接連接靜脈，泵中共含舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20054171，批號：91A11211/91A11191，規(guī)格：按C22H30N2O2S計1 mL∶50 μg，注射針劑，100 μg，單次給藥）+托烷司瓊（齊魯制藥，國藥準字H20050535，批號：HB1P9028，規(guī)格：按C17H20N2O2計1 mL∶5 mg，注射針劑，5 mg，單次給藥），設置背景劑量2 mL/h，負荷劑量2 mL/h，鎖定時間20 min，自控給藥量 0.5 mL/次。

1.3 觀察指標及評價標準

術后2、4、8、24、48 h記錄患者靜息、活動狀態(tài)下的疼痛NRS評分[7]，數(shù)字評價量表（Numerical rating scale，NRS）是由 0～10 共 11 個數(shù)字組成，患者用 0～10 這 11 個數(shù)字描述疼痛強度，數(shù)字越大疼痛程度越嚴重[0：無痛;1～3：輕度疼痛（疼痛不影響睡眠）;4～6：中度疼痛;7～9：重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）;10：劇痛]。術后24 h內(nèi)行足趾運動，術后24 h后開始床上主動踝關節(jié)活動。記錄術后不良反應、術后鎮(zhèn)痛藥用量等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)應用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間資料比較采用獨立樣本t檢驗，包括年齡、傷后至手術時間、手術時間、靜息NRS 評分、運動NRS評分。性別、受傷原因、骨折側別、惡心嘔吐發(fā)生率以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

CSNA組及PCIA組各20例，兩組患者性別、年齡、受傷原因、骨折側別、傷后至手術時間、手術時間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組術后2、4、8、24、48 h靜息及運動狀態(tài)下的NRS評分比較

CSNA組術后2、4、8、24、48 h患者靜息及活動狀態(tài)下的NRS疼痛評分均低于PCIA組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表2、圖1～2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

在術后早期（24 h內(nèi)），CSNA組并發(fā)癥0例，PCIA組出現(xiàn)惡心、嘔吐4例（20%），2例給予禁食補液等對癥治療后自行好轉，2例給予肌肉注射鹽酸甲氧氯普胺針（成都倍特藥業(yè)，國藥準字H32021539，批號：62012071，規(guī)格：1 mL∶10 mg，注射針劑，10 mg，單次給藥）后好轉。兩組早期并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.440，P=0.035）。

2.4 兩組術后其他鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

PCIA組患者術后48 h內(nèi)口服或靜注鎮(zhèn)痛藥物15例（75%），CSNA組術后48 h內(nèi)口服或靜注鎮(zhèn)痛藥物3例（15%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.540，P<0.05）。

3 討論

目前部分跟骨骨折使用經(jīng)跗骨竇切口，恢復及疼痛均有明顯好轉[8-11]，故本研究納入的是外側L型切口。因骨折手術過程中暴露及剝離較多，術后切口疼痛劇烈，困擾患者恢復[4，12]。常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛簡單易行，在臨床應用廣泛，但副作用較多，而口服藥物又易引起胃腸道不適，且鎮(zhèn)痛效果有限。

目前文獻報道股神經(jīng)阻滯在下肢骨折術后鎮(zhèn)痛中的研究，治療效果確切，全身并發(fā)癥減少[13-19]。連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯在跟骨骨折術后鎮(zhèn)痛方面的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在：①通過麻醉藥物直接作用于神經(jīng)，避免對全身其他器官造成影響，降低術后鎮(zhèn)痛帶來的相關副作用;②通過對單次坐骨神經(jīng)阻滯的改進，連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯可連續(xù)作用更久，作用期限較長[20];③聯(lián)合應用超聲及神經(jīng)刺激儀，術后局部藥物用量更少，效果更好[21]。

本研究結果顯示，CSNA組術后口服或靜注鎮(zhèn)痛藥物大幅度較少，同PCIA比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。另外PCIA組有20%患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，而CSNA組患者無1例發(fā)生全身不良反應。因此CSNA組在提高術后鎮(zhèn)痛效果的同時大大降低了患者術后的不良反應發(fā)生率，患者滿意度較高。

綜上所述，超聲引導下聯(lián)合應用神經(jīng)刺激定位連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯可有效解決跟骨骨折術后的切口疼痛問題，減少術后鎮(zhèn)痛藥物用量，避免惡心、嘔吐等不良反應，提高患者滿意度，因此，超聲引導下聯(lián)合應用神經(jīng)刺激定位連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯可作為跟骨骨折術后的有效鎮(zhèn)痛方式，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2021-04-15）