急診輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)處理輸尿管下段結(jié)石伴輕度尿膿毒血癥的效果

向俊 劉湘鄂 林晨 何穎 李晨 吳濤

[摘要] 目的 評(píng)估急診輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在治療輸尿管下段結(jié)石伴輕度尿膿毒血癥過程中的安全性和有效性。 方法 選取我院2015年9月至2020年9月期間收治的輸尿管下段結(jié)石伴輕度尿膿毒血癥的患者124例，將其隨機(jī)分為輸尿管鏡組（n=55）與支架管置入組（n=69）。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、白細(xì)胞和體溫恢復(fù)正常的時(shí)間、住院時(shí)間和圍術(shù)期并發(fā)癥。 結(jié)果 與支架管置入組患者比較，急診輸尿管鏡組患者的手術(shù)時(shí)間（含碎石時(shí)間）[（44.60±8.69）min vs （22.22±6.71）min，P<0.01）]延長，但白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫恢復(fù)正常的時(shí)間、圍術(shù)期并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且總住院時(shí)間明顯縮短[（6.70±1.60）d vs. （14.32±2.14）d，P<0.01）]。 結(jié)論 對(duì)繼發(fā)于輸尿管下段結(jié)石的泌尿系感染伴有輕度尿膿毒血癥的患者，急診輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是一種安全、有效的治療方法，住院時(shí)間縮短，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 急診;輸尿管鏡;鈥激光碎石術(shù);輸尿管下段結(jié)石;尿膿毒血癥

[中圖分類號(hào)] R693.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）03-0056-04

Effect of emergency ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of lower ureteral calculi with mild urosepsis

XIANG Jun LIU Xiang′e LIN Chen HE Ying LI Chen WU Tao

Department of Urology， Jingzhou Third People′s Hospital in Hubei Province， Jingzhou 434001， China

[Abstract] Objective To evaluate the safety and effectiveness of emergency ureteroscopic holmium laser lithotripsy in treating lower ureteral calculi with mild urosepsis. Methods A total of 124 patients with lower ureteral calculi and mild urosepsis admitted to our hospital from September 2015 to September 2020 were selected， who were randomly divided into ureteroscopy group（n=55） and stent tube placement group（n=69）. The operation time， the time for white blood cells and body temperature return to normal， hospital stay， and perioperative complications were compared between the two groups. Results The operation time（including lithotripsy time） of the emergency ureteroscopy group was longer than that in the stent implantation group（[44.60±8.69] minutes vs.[22.22±6.71]minutes， P<0.01）.There was no statistically significant difference in the time for white blood cell count and body temperature return to normal and perioperative complications（P>0.05）. The total hospital stay of the emergency ureteroscopy group was significantly shorter than that of the stent implantation group（[6.70±1.60] days vs. [14.32±2.14] days， P<0.01）. Conclusion For patients with urinary tract infections secondary to lower ureteral calculi accompanied by mild urosepsis，emergency ureteroscopic holmium laser lithotripsy is a safe and effective treatment method. The hospital stay is short and worthwhile clinical promotion.It has a short hospitalization time and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Emergency department; Ureteroscopy; Holmium laser lithotripsy; Lower ureteral calculi; Urosepsis

泌尿系感染是菌血癥的常見原因之一，常由耐藥菌株引起[1];泌尿系感染合并上尿路梗阻時(shí)，發(fā)生尿膿毒血癥的發(fā)生率更是高達(dá)25%[2]。如果尿膿毒血癥進(jìn)一步進(jìn)展，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，其死亡率高達(dá)30%～42%，常需急診手術(shù)減壓[3]。在臨床實(shí)踐中，常采用輸尿管內(nèi)置入支架管或經(jīng)皮腎造瘺來減輕腎盂壓力[4]。輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥的患者，通過輸尿管支架管置入治療后，一般在7 d或者膿毒血癥得到有效控制后行二期輸尿管鏡手術(shù)處理結(jié)石[5]。然而，在緊急情況下，輸尿管支架的置管成功率無法達(dá)到100%，常需采用創(chuàng)傷更大的經(jīng)皮腎造瘺術(shù)[6]。經(jīng)皮腎造瘺術(shù)對(duì)患者腎積水程度和術(shù)者的技術(shù)水平有較高要求，而輸尿管鏡的手術(shù)時(shí)間短，成功率高，特別是在最新的控壓泵技術(shù)的支持下，使其在處理復(fù)雜的上尿路結(jié)石時(shí)也同樣安全有效[7]。本課題采用前瞻性研究，來評(píng)估急診輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在輸尿管下段結(jié)石合并輕度尿膿毒血癥患者治療過程中的安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月至2020年9月我院泌尿外科就診的輸尿管下段結(jié)石合并輕度尿膿毒血癥患者124例，其中男71例，女53例，年齡29～78歲，平均（49.85±14.43）歲。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)及該病種現(xiàn)有的治療方式后，本研究得到批準(zhǔn)并在治療前與所有病例的本人及家屬簽署了治療方案知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：①經(jīng)泌尿系CT確診為單發(fā)的輸尿管下段結(jié)石且結(jié)石直徑≤2 cm;②輕度尿膿毒血癥。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：①患側(cè)輸尿管有手術(shù)史或雙J管置入史;②輸尿管有狹窄或畸形;③妊娠;④雙側(cè)輸尿管梗阻;⑤嚴(yán)重的尿源性膿毒血癥;⑥患側(cè)輸尿管多發(fā)結(jié)石;⑦患側(cè)為孤腎。按照歐洲膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，尿膿毒血癥根據(jù)病情進(jìn)展可分為三個(gè)階段。第一階段：全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systematic inflammatory response syndrome，SIRS）;第二階段：膿毒血癥，由SIRS進(jìn)一步惡化，開始出現(xiàn)威脅生命的器官功能障礙;第三階段：感染性休克，是指在膿毒血癥的基礎(chǔ)上合并嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞、代謝紊亂。本研究中，輕度尿膿毒血癥定義為SIRS+感染的證據(jù)，即第一階段;嚴(yán)重尿膿毒血癥定義為SIRS+感染證據(jù)+器官衰竭，即第二、三階段。

使用計(jì)算機(jī)隨機(jī)生成的數(shù)字將患者隨機(jī)分為輸尿管鏡組（n=55）與支架管置入組（n=69）。兩組患者的性別、年齡、BMI、結(jié)石大小和體積、腎積水程度、入院時(shí)初始生命體征及感染指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

所有手術(shù)操作均由同一名泌尿外科副主任醫(yī)師完成。

輸尿管鏡組：所有患者在術(shù)前30 min均經(jīng)驗(yàn)性的靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20020598，規(guī)格：3.0 g），過敏者使用左氧氟沙星（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H19990324，規(guī)格：2 mL/0.1 g），手術(shù)均在全身靜脈麻醉下進(jìn)行。將患者置于截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，8/9.8 F輸尿管鏡（Karl Storz，德國）以8 F尿管為引導(dǎo)進(jìn)入膀胱，找到患側(cè)輸尿管口，以斑馬導(dǎo)絲為引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管口后，減小沖水的壓力或者關(guān)閉沖水，輸尿管鏡逐漸向上進(jìn)鏡;發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，置入3 F輸尿管導(dǎo)管越過結(jié)石引流積水，減輕結(jié)石上方泌尿系統(tǒng)壓力;輸尿管鏡于輸尿管導(dǎo)管旁再次進(jìn)鏡至結(jié)石下方，置入鈥激光光纖進(jìn)行碎石，結(jié)石“粉末化”后（所有碎片均小于鈥激光光纖頭，碎片直徑<2 mm[11]），留置7 F雙J管。術(shù)后第3天，行泌尿系CT評(píng)估結(jié)石碎片的情況及雙J管的位置。4周后，返院拔除雙J管，復(fù)查泌尿系CT并與術(shù)后第3天的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，沒有結(jié)石或者結(jié)石碎片直徑≤2 mm被視為無結(jié)石殘留。

支架管置入組：將患者置于截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，尿道內(nèi)灌注1%丁卡因膠漿（西安利君精華藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H61022993，規(guī)格：8.00 g/0.08 g;）5 g進(jìn)行局部麻醉，行膀胱鏡檢，發(fā)現(xiàn)患側(cè)輸尿管口后，置入斑馬導(dǎo)絲并以此為引導(dǎo)置入7 F雙J管;如果斑馬導(dǎo)絲置入失敗，則置入6 F輸尿管導(dǎo)管;如果所有嘗試均失敗，則改為經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。一般在7 d或者膿毒血癥得到有效控制后行二期輸尿管鏡手術(shù)碎石。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的一般情況，術(shù)前和術(shù)后參數(shù)，包括白細(xì)胞恢復(fù)正常的時(shí)間、體溫恢復(fù)正常的時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及根據(jù)改良的Clavien系統(tǒng)（表2）評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，配對(duì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用[M（P25，P75）]表示，使用Mann-Whitney U檢驗(yàn);等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較

與支架管置入組患者相比，輸尿管鏡組患者的手術(shù)時(shí)間（含碎石時(shí)間）延長，但總住院時(shí)間明顯縮短（P<0.01），平均白細(xì)胞總數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、平均體溫恢復(fù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。輸尿管鏡組的無結(jié)石率為98.18%（54/55）。

2.2 兩組患者圍術(shù)期不良事件比較

兩組在圍術(shù)期不良事件方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.088），兩組的大多數(shù)并發(fā)癥為輕度，沒有重大的不良事件或死亡發(fā)生。支架管置入組在輸尿管支架置入后，仍有2例患者發(fā)展為感染性休克。見表4。

3 討論

及時(shí)的手術(shù)減壓對(duì)降低復(fù)雜上尿路感染和尿膿毒血癥患者的死亡率至關(guān)重要[13]。上尿路結(jié)石梗阻是尿膿毒血癥的常見原因，需要盡早診斷并緊急減壓[14]。根據(jù)歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)泌尿系結(jié)石指南[15]，所有輸尿管結(jié)石患者均可進(jìn)行輸尿管鏡治療，但不主張?jiān)谀摱狙Y未控制的情況下進(jìn)行;對(duì)于嚴(yán)重膿毒血癥患者，經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)的效果更好。在臨床實(shí)踐中，常采用輸尿管內(nèi)置入支架管或經(jīng)皮腎造瘺引流來減輕腎盂壓力[16]，一般在7 d或膿毒血癥得到有效控制后行二期手術(shù)處理結(jié)石。

尿膿毒血癥發(fā)生后，輸尿管支架的置管成功率無法達(dá)到100%，常需采用創(chuàng)傷更大的經(jīng)皮腎造瘺術(shù)[17]。雖然經(jīng)皮腎造瘺術(shù)的引流效果好，救治尿膿毒血癥成功率高，但手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)患者腎積水的程度和術(shù)者的技術(shù)水平有較高要求[18];張正龍等[19]研究顯示，腎積水合并感染時(shí)，行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)時(shí)更易出血，細(xì)菌經(jīng)破裂血管的斷端進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，可進(jìn)一步加重感染。而輸尿管鏡的手術(shù)時(shí)間短，成功率高，特別是隨著泌尿外科領(lǐng)域的先進(jìn)技術(shù)發(fā)展，如控壓沖洗系統(tǒng)、高清監(jiān)視系統(tǒng)、一次性內(nèi)鏡系統(tǒng)、親水性導(dǎo)絲、輸尿管送達(dá)鞘和激光等，使輸尿管鏡在合并感染的腎積水患者中，可以更容易、有效和安全地進(jìn)入輸尿管處理輸尿管結(jié)石。

在一項(xiàng)接受選擇性輸尿管鏡的56例輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥患者的研究[20]中，經(jīng)過24 h的保守治療后進(jìn)行輸尿管鏡手術(shù)，僅報(bào)告3例輸尿管鏡失敗的病例，沒有其他的嚴(yán)重并發(fā)癥，一半的患者術(shù)后平均發(fā)熱1.6 d，術(shù)后既無臨床癥狀加重也無術(shù)后死亡病例;盡管該研究為回顧性研究，但研究結(jié)果確定了輸尿管鏡在輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥中的可行性。Wang等[21]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)繼發(fā)于輸尿管結(jié)石的所有程度尿膿毒血癥患者，經(jīng)皮腎造瘺術(shù)與輸尿管鏡相比，前者住院時(shí)間更長，止痛藥消耗更多。因此，對(duì)熟練掌握輸尿管鏡手術(shù)的泌尿外科醫(yī)生來說，在有效的抗菌藥物干預(yù)下，輸尿管鏡手術(shù)對(duì)治療輸尿管下段結(jié)石合并輕度尿膿毒血癥是可行和安全的。

輸尿管鏡的手術(shù)時(shí)間是術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素之一，當(dāng)手術(shù)時(shí)間>60 min時(shí)，術(shù)后尿膿毒血癥加重的發(fā)生率明顯升高[22]。本研究輸尿管鏡組的平均手術(shù)時(shí)間為（44.60±8.69）min，均在60 min以內(nèi)，術(shù)后兩組的并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也進(jìn)一步證實(shí)了輸尿管鏡手術(shù)的安全性。對(duì)于患有泌尿系感染并伴有孤立性輸尿管下段結(jié)石的輕度膿毒血癥的患者，本研究的結(jié)果支持將急診輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)作為臨時(shí)輸尿管支架置入術(shù)的替代方法，是安全和有效的，盡管接受急診輸尿管鏡的患者手術(shù)時(shí)間明顯更長，但考慮到體內(nèi)碎石所需的時(shí)間，且手術(shù)時(shí)間均可控制在60 min之內(nèi)，該方法仍可被臨床接受，而且輸尿管鏡術(shù)中一期將結(jié)石粉碎，縮短了住院時(shí)間，減輕了患者的痛苦，節(jié)省了患者的住院費(fèi)用。

綜上所述，繼發(fā)于輸尿管下段結(jié)石的泌尿系感染伴有輕度尿膿毒血癥的患者，急診輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是一種安全、有效的治療方法，住院時(shí)間縮短，值得臨床推廣。

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