布托啡諾與舒芬復(fù)合羅哌卡因?qū)Φ诙a(chǎn)程停藥的肥胖產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果及分娩結(jié)局的臨床分析

陳榮 張洋 唐松江 明輝遠(yuǎn) 楊俊偉

【關(guān)鍵詞】分娩鎮(zhèn)痛;羅哌卡因;布托啡諾;第二產(chǎn)程停泵;肥胖產(chǎn)婦

分娩鎮(zhèn)痛目前受到社會各界廣泛關(guān)注，并已經(jīng)在臨床中廣泛普及， 隨著圍生期醫(yī)學(xué)的不斷探討和研究，分娩鎮(zhèn)痛在臨床工作中仍然存在一些難點，比如肥胖產(chǎn)婦。體重指數(shù)（BMI） 與分娩疼痛間正相關(guān)性還未被確切證明，但是Melzack等在臨床探索中發(fā)現(xiàn)，肥胖比正常產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛的需求和期望更高[1]。肥胖相關(guān)的生理效應(yīng)包括延長妊娠、胎兒體重過大[2]、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、子宮收縮力降低[3] ，引起分娩困難及器械助產(chǎn)率明顯升高[4]，可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫等不良結(jié)局[5]，肥胖產(chǎn)婦分娩期間在宮口開全后會被選擇停藥，存在第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛不足，選取我院2019 年3 月至9 月擬行分娩鎮(zhèn)痛的肥胖初產(chǎn)婦79 例，觀察臨床中兩種藥物在第二產(chǎn)程停藥后分娩情況及鎮(zhèn)痛效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及脫落標(biāo)準(zhǔn) 選取我院2019 年3 月至9 月期間接收的肥胖產(chǎn)婦79 例作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表方法分為兩組（ 產(chǎn)婦未知分組），布托啡諾組（B 組n=40）和舒芬太尼組（S 組n=39）。布托啡諾組產(chǎn)婦年齡24～35 歲，孕周38～40 周;舒芬太尼組產(chǎn)婦年齡23～36 歲，孕周38～41 周，兩組產(chǎn)婦的一般資料進(jìn)行對比后無統(tǒng)計學(xué)差異存在（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA） 分級< Ⅲ級，單胎初產(chǎn)，年齡>20 歲;孕周>38 周，體重指數(shù)（BMI） ≥ 30kg/m2，身高>150 cm;產(chǎn)婦產(chǎn)科門診規(guī)律產(chǎn)檢;均接受彩虹橋分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合門診評估，均接受分娩鎮(zhèn)痛微信群或孕婦學(xué)?？破招?產(chǎn)婦及家屬均自愿接受分娩鎮(zhèn)痛并簽署知情同意書;根據(jù)GCP 規(guī)定，獲取知情同意，自愿參與本次研究;能夠遵醫(yī)囑積極配合醫(yī)師。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器有原發(fā)性疾病;精神或軀體上的殘疾患者;有近期或既往存在呼吸系統(tǒng)疾病，胎位異常、明顯頭盆不稱等有經(jīng)陰道分娩產(chǎn)科禁忌癥者;過敏體質(zhì)如對兩種或以上藥物或食物過敏史者，或已知對布托啡諾或舒芬太尼有過敏;試驗前患有疾病，正在應(yīng)用其他藥物預(yù)防或治療者，如硫酸鎂等;脫落標(biāo)準(zhǔn)：中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦;鎮(zhèn)痛過程中硬膜外導(dǎo)管脫落或硬膜外阻失敗滯者。

1.2 研究方法 產(chǎn)婦入待產(chǎn)間后常規(guī)開放上肢靜脈通道，并以10 mL/min 的速率輸注乳酸鈉林格氏液，記錄生命體征血壓、心率、呼吸、SPO2、胎心率、催產(chǎn)素使用及VAS 評分為鎮(zhèn)痛前對照值。F 組：硬膜外操作與給藥、接泵均由指定兩名主治麻醉醫(yī)師完成（ 未知分組），B 超輔助下L2/3 穿刺，頭向置管3～4 cm，經(jīng)導(dǎo)管回抽無血及腦脊液后，以10 mL/min 的速度向經(jīng)硬膜外導(dǎo)管向硬膜外腔注入試驗劑量（ 含1：20 萬腎上腺素的0.5% 利多卡因）5 mL，觀察5～8 min，排除硬膜外導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔或單側(cè)硬膜外。B 組：接混合0.1% 鹽酸羅哌卡因（H20020248） 和0.4%μg/mL 舒芬太尼（H20054172） 硬膜外自控脈沖泵（ 愛鵬）。首次脈沖計量8～10 mL/2 h， 維持量4～6 mL/h，自控量3～5 mL/ 次/30 min. 最大量限制20 mL/h，直至宮口開至10 cm 停止給藥。S 組：接混合0.1% 鹽酸羅哌卡因（H20020248） 和0.02 mg/mL 布托啡諾（H20020248） 硬膜外自控脈沖泵（ 愛鵬）。首次脈沖計量8～10mL/2 h， 維持量4～6 mL/h，自控量4～6 mL/次/30 min. 最大量限制20 mL/h，直至宮口開至10 cm 停止給藥。

1.3 觀察項目及指標(biāo)（ 評估記錄者未知分組） ①采用視覺模擬評分（VAS） 量表評估產(chǎn)婦的疼痛程度，記錄時間段選擇鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后30 min（T1）、鎮(zhèn)痛后60 min（T2）、宮口開全（T3）、分娩時（T4）、產(chǎn)后2 h（T5）（ 指定麻醉護(hù)士完成）;記錄T1、T2、T3、T4、T5 的鎮(zhèn)靜Ramsay 評分及改良Bromage 分級;②記錄鎮(zhèn)痛起效時間、首次PCA 時間、有效PCA 次數(shù)、PCA藥物總量、爆發(fā)痛次數(shù)及藥物總量;③記錄各產(chǎn)程時間、器械助產(chǎn)、催產(chǎn)素使用、新生兒Apgar 評分;記錄胎心改變及變異類型;記錄不良反應(yīng)寒顫、發(fā)熱、惡心、嘔吐、瘙癢及等有無發(fā)生及輕重程度。④記錄鎮(zhèn)痛第二產(chǎn)程停藥后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，經(jīng)指定一名產(chǎn)房醫(yī)生（ 住院總值班） 統(tǒng)一評估宮口，宮口開全后評估，VSA 評分>7 分按爆發(fā)痛給予處理，處理后VAS 仍高于7 分不納入統(tǒng)計，進(jìn)入分娩室為停脈沖泵給藥時間記錄起點，由指定麻醉護(hù)士評估宣教并記錄停泵后持續(xù)鎮(zhèn)痛時間（ 停藥后20 min 開始或產(chǎn)婦主動要求鎮(zhèn)痛開始評估，以5～10 min 進(jìn)制統(tǒng)計，VAS 評分變化>3 分時間為界，第二產(chǎn)程在20 min 內(nèi)不例入統(tǒng)計）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布計量資料用x±s 表示，組間比較采用t 檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計方差分析，計數(shù)比較采用χ2 檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肥胖產(chǎn)婦觀察性指標(biāo)比較 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間、藥物用量等觀察性指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

2.2 兩組肥胖產(chǎn)婦的分娩過程及母嬰結(jié)局比較 兩組藥物產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、新生兒體重、新生兒Apga 評分、不良反應(yīng)等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。詳見表2、續(xù)表2、表3。

2.3兩組肥胖產(chǎn)婦VAS、Ramsay評分 兩組藥物產(chǎn)婦VAS、Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見表4。

3 討論

WHO 和NIH 定義BMI>30 kg/m2 為肥胖。Kumari 2001 年數(shù)據(jù)報道診斷肥胖產(chǎn)婦的比例約占8%[6]，且近二十年產(chǎn)婦中肥胖發(fā)生率持續(xù)上升。相較于正常產(chǎn)婦，肥胖產(chǎn)婦圍生期胎兒及產(chǎn)婦的風(fēng)險更高，剖宮產(chǎn)手術(shù)及緊急剖宮產(chǎn)概率增加[7]。椎管內(nèi)麻醉是產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛的最佳選擇[8]，備用緊急剖宮產(chǎn)，肥胖產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的必要性更高，可以減輕疼痛改善子宮胎盤血供，降低困難氣道及低氧血癥等并發(fā)癥。但是由于肥胖產(chǎn)婦的解剖體表標(biāo)志不清及脊柱病理生理改變，硬膜外穿刺困難或失敗率高[9]，本研究指定兩名經(jīng)驗豐富主治醫(yī)生在脊柱B 超輔助定位下操作，提高成功率，減少臨床穿刺因素對本研究的干擾。小劑量阿片藥物聯(lián)合低濃度局麻藥可以減少運動阻滯，同時可以抑制交感神經(jīng)介導(dǎo)的心血管反應(yīng)，緩解分娩期間心輸出量過度增加，提高分娩期間的鎮(zhèn)痛效果，布托啡諾是嗎啡喃的衍生物[10-11]， 高選擇性κ受體激動劑， 對κ∶μ∶σ受體的作用強(qiáng)度分別為25∶4∶1;對μ、μ2受體拮抗，布托通過本研究結(jié)果表明，布托啡諾應(yīng)用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛安全有效[12]，鎮(zhèn)靜安定作用強(qiáng)于舒芬太尼[13]。

本研究結(jié)果顯示：B 組停泵后持續(xù)時間（21.4±12.4）min優(yōu)于S 組（37.5±25.3）min，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;B 組T1、T2Ramsay 評分（2.5±0.6、3.1±0.9） 分，優(yōu)于S 組（1.7±0.5、2.5±0.6） 分，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這與鄭錦等[12] 的研究結(jié)果：觀察組完全阻滯時間（12.51±2.37）min 優(yōu)于對照組（23.29±2.68）min，相一致。

肥胖產(chǎn)婦是高風(fēng)險人群之一，對于必要或非必要在第二產(chǎn)程停藥的產(chǎn)婦，如何解決鎮(zhèn)痛不足的問題，可能需要多元化的臨床分娩鎮(zhèn)痛方案，對于宮口開全需要停泵這部分產(chǎn)婦優(yōu)勢明顯，第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長。謹(jǐn)為臨床應(yīng)用提供參考。受限于臨床觀察樣本數(shù)量較小，藥物濃度劑量單一等原因，具體相關(guān)證據(jù)還需要進(jìn)一步探索。