張艷 唐娜 黃蓉

【摘要】目的：構(gòu)建腦卒中危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)實施路徑質(zhì)量評價指標，并將此指標運用于臨床實踐、評價及效果。方法：選擇2019年1月至2020年1月入住本院腦卒中實施腸內(nèi)營養(yǎng)的危重癥患者118例，隨機分為兩組，每組59例。觀察組對本研究實施針對性護理干預，對照組行常規(guī)護理組。比較兩組腸內(nèi)營養(yǎng)實施路徑、并發(fā)癥及患者滿意度3個維度出現(xiàn)的變化情況。結(jié)果：護理干預后觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)實施正確率顯著高于干預后對照組（P<0.05），護理干預后觀察組從出現(xiàn)的并發(fā)癥如胃潴留、便秘、電解質(zhì)紊亂、血糖紊亂發(fā)生率顯著低于護理干預后對照組（P<0.05），護理干預后觀察組從出現(xiàn)的并發(fā)癥如返流/誤吸、腹瀉發(fā)生率顯著低于護理干預后對照組（P<0.01）。護理干預后觀察組調(diào)查了患者對腸內(nèi)營養(yǎng)實施的滿意率顯著高于護理干預后對照組（P<0.01）。結(jié)論：本研究的腦卒中危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)實施路徑質(zhì)量評價指標的構(gòu)建與臨床實踐具有科學性、有效性、實用性，能規(guī)范護理人員腸內(nèi)營養(yǎng)標準作業(yè)流程，降低腦卒中危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度，為疾病恢復提供營養(yǎng)支持，縮短住院時間，保證患者安全。

【關(guān)鍵詞】 標準作業(yè)流程；腦卒中；腸內(nèi)營養(yǎng)；護理；質(zhì)量評價

[中圖分類號]R473.74 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）03-0019-03

腦卒中重癥患者因為肢體癱瘓、吞咽障礙和認知功能障礙的影響，營養(yǎng)攝入水平無法保證，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，對重癥患者預后帶來極大影響[1]。營養(yǎng)不良被認為是引起腦卒中患者預后不良、發(fā)生并發(fā)癥、延長住院時間的危險因素[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）是胃腸功能正常的患者進行營養(yǎng)支持首選的治療手段，是通過口服或管飼方法經(jīng)胃腸道向機體補充營養(yǎng)物質(zhì)[3]。在臨床已廣泛應用，對提高患者各項營養(yǎng)指標、增強免疫功能、維持胃腸道完整性、降低致殘率和病死率有著重要意義[4]。為配合臨床治療，本院神經(jīng)內(nèi)科開展了一項研究，運用標準作業(yè)流程（Standard Operation Procedure，SOP）來指導和規(guī)范日常護理工作，構(gòu)建腦卒中危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)實施路徑質(zhì)量評價指標，并將此指標運用于臨床實踐，現(xiàn)將研究的過程及結(jié)果報道如下。

1 一般資料

1.1臨床資料 選取我院于2019年1月至2020年1月腦卒中危重癥患者共118例，納入標準：①入科患者經(jīng)CT掃描均符合神經(jīng)內(nèi)科腦卒中重癥患者；②告病重、告病危需腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者；③洼田飲水試驗≥3級患者；④患者誤吸風險評估表≥13分患者；⑤患者家屬自愿簽署知情同意者；排除標準：①心肺功能不全、肝腎功能不全、糖尿病患者；②有精神異常、躁動患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組59例和對照組59例，觀察組男41例、女18例。對照組男39例、女20例，年齡50～87歲，平均年齡（69.2±11.2）歲。兩組差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2 研究方法

2.1成立路徑 小組成立腸內(nèi)營養(yǎng)實施路徑小組，本院神經(jīng)內(nèi)科三個病區(qū)，主要成員為神經(jīng)內(nèi)科專科護士長1名，擔任組長；神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)護士長2名，擔任副組長；神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師2名；本院營養(yǎng)科醫(yī)師1名；神經(jīng)重癥監(jiān)護室N3級護士1名；普通病區(qū)N3級護士2名；文化程度：博士2名，本科7名。工作年限：21～30年2名、11～20年5名，5～10年2名。小組的主要任務是查閱文獻，并針對性的進行護理干預，咨詢專家，對專家的意見及建議進行匯總，整理及統(tǒng)計，從而構(gòu)建腦卒中腸內(nèi)營養(yǎng)實施路徑質(zhì)量評價標準。

2.2方法

2.2.1制定計劃 以腦卒中（cerebral stroke）/腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition）/護理（nursing）/專家共識（experts consensus）/質(zhì)量評價（estimation of quality）/等為關(guān)鍵詞查閱近5年發(fā)表的文獻，向?qū)＜疫M行問卷調(diào)查。結(jié)合近2年護理部在質(zhì)量控制檢查中存在的問題，與臨床營養(yǎng)師交流、評價。根據(jù)《湖北省護理質(zhì)量管理手冊》及《護理敏感質(zhì)量指標實用手冊（2016版）》考核標準，擬定一套《神經(jīng)內(nèi)科腸內(nèi)營養(yǎng)實施質(zhì)量評價表》。通過洼田飲水試驗；患者誤吸風險評估表；營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）評分表；標準作業(yè)流程（SOP）；置管時間；腸內(nèi)營養(yǎng)器具；輸注方式；體位；健康教育；并發(fā)癥進行評估。首先對全科護士進行培訓，學習《神經(jīng)內(nèi)科腸內(nèi)營養(yǎng)實施質(zhì)量評價表》，并在科內(nèi)進行腸內(nèi)營養(yǎng)質(zhì)控標準考核，擇優(yōu)錄取一護士，然后對這名護士進行腸內(nèi)營養(yǎng)標準化作業(yè)流程專項培訓，并取得合格證方可具備專科腸內(nèi)營養(yǎng)質(zhì)控員資格。?？颇c內(nèi)營養(yǎng)質(zhì)控員上崗后組織全科護士再次進行操作標準檢查，規(guī)范護士操作行為，實施標準化。在臨床試用，試用期為1個月。在1個月的試用期中，各項腸內(nèi)營養(yǎng)質(zhì)控指標均按操作標準實施，并取得較好效果，這套質(zhì)控標準即 《神經(jīng)內(nèi)科腸內(nèi)營養(yǎng)實施質(zhì)量評價表》正式在神經(jīng)內(nèi)科運行。

2.2.2實施方法 對照組實施常規(guī)護理，觀察組對本研究運用標準作業(yè)流程（SOP），實施針對性護理干預，即《神經(jīng)內(nèi)科腸內(nèi)營養(yǎng)實施質(zhì)量評價表》：①患者入院24h內(nèi)準確進行洼田飲水試驗，患者誤吸風險評估；營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）評估；②實施心理干預，健康教育，消除家屬緊張心理，積極治療；③腸內(nèi)營養(yǎng)全程實施要求及嚴格無菌操作；④遵循制定的《神經(jīng)內(nèi)科腸內(nèi)營養(yǎng)實施質(zhì)量評價表》；⑤體位干預，對長期臥床可能發(fā)生誤吸患者抬高床頭≥30°；腸內(nèi)營養(yǎng)全程實施要求：①置入腸內(nèi)營養(yǎng)管時間；②運用本院統(tǒng)一標準的腸內(nèi)營養(yǎng)輸液器和營養(yǎng)泵給予營養(yǎng)支持；③鼻飼前評估腸內(nèi)營養(yǎng)管是否在位通暢；④在護理操作中對腸內(nèi)營養(yǎng)管道進行維護：管道標識、清潔度、二次固定導管；⑤營養(yǎng)餐溫度38℃～40℃；⑥每日營養(yǎng)師下病房評估患者營養(yǎng)情況，實時調(diào)整營養(yǎng)餐方案。⑦首日輸注量為500mL，初始速度為50mL/h，緩慢增加到100mL/h，24h輸注完畢，在輸注過程中，每隔4h回抽胃內(nèi)殘留量，當胃內(nèi)殘留量>200mL/h時遵醫(yī)囑降低輸注速度或暫停輸注。所有操作護士詳細記錄護理記錄，專科腸內(nèi)營養(yǎng)質(zhì)控員全程對操作流程進行監(jiān)督及檢查，通過以詢問家屬、查看護理記錄、現(xiàn)場查看操作流程、健康教育效果評價的方式，對全科護士標準作業(yè)流程（SOP）進行評估，并納入績效考核。

3 效果評價

3.1腸內(nèi)營養(yǎng)實施正確率 在兩組腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中，各項質(zhì)控檢查內(nèi)容的合格率≥95%為合格，即腸內(nèi)營養(yǎng)實施正確率=腸內(nèi)營養(yǎng)實施的正確數(shù)/檢查總數(shù)*100%。

3.2不良反應的發(fā)生率 腸內(nèi)營養(yǎng)不良反應：對胃潴留、返流/誤吸、腹瀉、便秘、電解質(zhì)紊亂、血糖紊亂6個維度內(nèi)容進行評價，即不良反應發(fā)生率=不良反應發(fā)生例數(shù)/腸內(nèi)營養(yǎng)實施例數(shù)*100%。

3.3患者對腸內(nèi)營養(yǎng)實施滿意率 在兩組腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中，分別對患者家屬進行滿意度調(diào)查，科室制定《患者對腸內(nèi)營養(yǎng)工作滿意度調(diào)查表》，通過患者對實施腸內(nèi)營養(yǎng)工作的認可程度、工作強度、主動服務、健康教育、對腸內(nèi)營養(yǎng)實施的意見或建議等20個項目進行評價，評價標準包括非常滿意、基本滿意、不滿意3個維度進行考核。即滿意率≥95%為合格。

3.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以百分比表示，采用檢驗；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

4 結(jié)果

4.1比較腦卒中危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng) 對照組常規(guī)護理（2019年1月至2019年6月）和腦卒中危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)觀察組標準作業(yè)流程（2019年7月至2020年1月），結(jié)果詳見表1、表2、表3。

3 討論

腦卒中發(fā)病率、致殘率及致死率居高不下，嚴重威脅人類健康，作為一種難以根治的重癥疾病，其造成患者腦部出血面積、腦部梗死面積大，進而造成多種并發(fā)癥[5]。標準作業(yè)流程（standardoperatingprocedures，SOP）是指將某一事件的標準操作步驟與要求以統(tǒng)一的格式描述出來，用來指導和規(guī)范日常的工作[6]。護理質(zhì)量評價是醫(yī)院護理管理工作的重要環(huán)節(jié)，是提高科室護理質(zhì)量的有效途徑[7]。護理質(zhì)量評價是改善護理方式、提高護理水平的中心環(huán)節(jié)，隨著新型醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，制定科學、靈敏、統(tǒng)一的護理評價指標成為當前的研究熱點[7]。神經(jīng)內(nèi)科住院患者是護理風險事件發(fā)生的高危人群之一，由于神經(jīng)內(nèi)科疾病有發(fā)生后遺癥的可能性，患者存在一定的感覺障礙，因此，對護理質(zhì)量的要求較高[8]。為提高我院腦卒中危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)實施的護理質(zhì)量，通過文獻查詢、專家咨詢、標準作業(yè)流程等方式，構(gòu)建了一套適用于腦卒中危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的專科護理質(zhì)量評價指標，即《神經(jīng)內(nèi)科腸內(nèi)營養(yǎng)實施質(zhì)量評價表》，并以神經(jīng)內(nèi)科118例住院患者為研究對象，本研究結(jié)果顯示：①正確實施腦卒中危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)質(zhì)量評價提高了腸內(nèi)營養(yǎng)實施正確率（P<0.05）。對照組常規(guī)護理護士隨機性大，無明確標準來對護士操作行為進行約束與監(jiān)管，比如對于腸內(nèi)營養(yǎng)患者床頭抬高度數(shù)不規(guī)范，有存在床頭無抬高或抬高度數(shù)不到位現(xiàn)象；鼻飼患者胃殘留量未測定，護理無記錄；護士在操作過程中未遵守無菌操作原則。觀察組標準作業(yè)流程通過腸內(nèi)營養(yǎng)質(zhì)量評價表的實施有效規(guī)范護士操作行為，護士能運用角度尺來對每一位腸內(nèi)營養(yǎng)患者床頭抬高度數(shù)進行規(guī)范，使床頭抬高≥30°。每4h一次對腸內(nèi)營養(yǎng)患者回抽胃內(nèi)容物來監(jiān)測胃殘留量，并及時記錄護理記錄，可為治療提供依據(jù)。護士亦可參照《神經(jīng)內(nèi)科腸內(nèi)營養(yǎng)實施質(zhì)量評價表》質(zhì)控標準進行自我約束，規(guī)范護理行為。?？颇c內(nèi)營養(yǎng)質(zhì)控員亦可在臨床工作中，遵循 《神經(jīng)內(nèi)科腸內(nèi)營養(yǎng)實施質(zhì)量評價表》實施路徑檢查落實。有效降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，幫助治療疾病，加速疾病恢復，縮短住院時間。②正確實施腦卒中危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)質(zhì)量評價降低了腸內(nèi)營養(yǎng)不良反應發(fā)生率（P<0.05）。對照組常規(guī)護理無明確操作流程及規(guī)范，導致腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥增加，不良反應發(fā)生率呈上升趨勢。觀察組標準作業(yè)流程通過每4h回抽一次胃內(nèi)容物，定時監(jiān)測胃殘留量，使胃潴留的發(fā)生率下降為3.4%；通過定時監(jiān)測床頭抬高度數(shù)，正確鼻飼操作流程，使返流/誤吸的發(fā)生率下降為1.69%；通過臨床營養(yǎng)醫(yī)師的介入，制定合理營養(yǎng)計劃，關(guān)注腸道功能，使腹瀉的發(fā)生率下降為1.69%、便秘的發(fā)生率下降為5.1%；通過正確實施腸內(nèi)營養(yǎng)后，由不定期對電解質(zhì)、血糖值進行檢測調(diào)整至每周兩次檢查患者電解質(zhì)及每天7次監(jiān)測血糖情況，并由營養(yǎng)醫(yī)師調(diào)整合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。使電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率下降為1.69%、血糖紊亂的發(fā)生率下降為3.4%。與對照組比較，效果顯著，并發(fā)癥降低，腸內(nèi)營養(yǎng)不良反應發(fā)生率也顯著下降。表明在臨床應用中，制定符合腸內(nèi)營養(yǎng)實施的標準作業(yè)流程，有效規(guī)避作業(yè)風險，使腸內(nèi)營養(yǎng)實施更加安全。③正確實施腦卒中危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)質(zhì)量評價提高了患者對腸內(nèi)營養(yǎng)實施滿意率（P<0.01）。通過腸內(nèi)營養(yǎng)正確實施，大大提升護士工作的積極性，使護士積極勞動付出同時，勞動價值得到完美實現(xiàn)。在臨床護理中，充分讓護士正視腦卒中伴有吞咽困難的重癥患者，運用標準作業(yè)流程，規(guī)范護理行為，降低護理風險。患者及家屬在疾病治療上也能降低消耗，減輕了家庭負擔。得到了患者及家屬一致認可，提高了護理滿意度。

綜上所述，腦卒中危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)實施路徑質(zhì)量評價指標的構(gòu)建與臨床實踐，能規(guī)范護理行為，降低護理風險，保證患者安全，改善患者預后，有效改善護理服務質(zhì)量，提升護理滿意度。

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