趙華春，王 葉*，李正勝，周玉華，楊道斌，王隱羽，徐杰，王家琴，林澤金

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550000； 3.貴陽市公共衛(wèi)生救治中心，貴州 貴陽 550001)

當(dāng)今，生活節(jié)律不斷加快，社會(huì)競(jìng)爭日益加劇，工作壓力漸趨增大，導(dǎo)致失眠人數(shù)不斷增加，由失眠引發(fā)的各種疾病發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)。中國一線城市中曾有失眠經(jīng)歷的人群比率均在70%以上，其中上海已接近 90%，其次是廣州，約在 80%左右[1-2]。長期失眠可導(dǎo)致記憶力下降、精力不足等不適，給人們的生活、工作等造成嚴(yán)重困擾。王玉林教授從醫(yī)50多年來，心系患者，感同身受，想方設(shè)法解除患者病痛，其創(chuàng)立的四味安眠湯，給廣大失眠患者帶來了福音。本文從病因病機(jī)、臨床經(jīng)驗(yàn)、藥理學(xué)研究、驗(yàn)案舉例等方面論述王玉林教授運(yùn)用四味安眠湯治療不寐證的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下，供同道參考。

1 病因病機(jī)

失眠癥是長時(shí)間難以入睡或睡眠時(shí)間不足，甚至徹夜不寐等的癥狀，其發(fā)病與精神壓力過大、憂思過極、神經(jīng)性慢性疾病等有關(guān)[3]。失眠根據(jù)病因可分成原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。原發(fā)性失眠，病因不明，其中生理心理性失眠、特發(fā)性失眠及主觀性失眠較為常見。繼發(fā)性失眠則是由身體疾病或藥品濫用等引發(fā)[4]。臨床表現(xiàn)主要有入睡困難、或寐而不酣、寐而易醒、睡眠時(shí)間及深度不足等。失眠根據(jù)病程分為：急性失眠，病程<1個(gè)月；亞急性失眠：病程≥1個(gè)月，且<6個(gè)月；慢性失眠：病程≥6個(gè)月。失眠可導(dǎo)致記憶功能、注意力、思維及邏輯能力下降，長期失眠及睡眠質(zhì)量低下，可嚴(yán)重影響生活工作，甚至導(dǎo)致交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的相互制約作用失衡，引起心煩易怒、焦慮、抑郁等不良情緒[5]。

失眠以“難以入睡或睡眠時(shí)間不足”為主癥，屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，又稱為“不得眠”“目不寐”?！毒霸廊珪げ幻隆份^為確切地論述了不寐的主要病機(jī)，雖不寐證型有多種，但其根本為邪氣與正氣的相互作用關(guān)系。心神安寧則眠，心神煩躁不安則不得眠。其所以不安者，由營氣之不足耳。或火熱之痰竄擾，思緒煩躁不安，憂思過度損傷，火盛痰郁，而致不寐的患者甚多。不寐的病性可分為虛證、實(shí)證，病程短者、實(shí)邪致病者多為實(shí)證，如痰、火、熱等。病程長者、正氣虧虛致病者多為虛證，如氣虛、血虛、腎精不足等。病久者，也有虛實(shí)兼夾。其病位主要在心，其次在肝、脾、腎?；静C(jī)為陽盛陰衰，陰陽失交。一為陰氣虛不足以納陽，一為陽氣盛不可入陰。王玉林教授認(rèn)為，本病辨證首分虛實(shí)，次辨病位，結(jié)合患者情況，明確證候，并根據(jù)證候及患者病情，確立醫(yī)治原則，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，調(diào)理臟腑陰陽，再綜合分析，得出治療方藥，密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方藥。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)

王玉林教授運(yùn)用其經(jīng)驗(yàn)方(夜交藤30 g、龍齒30 g、炒酸棗仁30 g、京半夏30 g)治療不寐證效果甚佳。四藥合用共奏養(yǎng)心安神、清熱和胃、燥濕化痰之功，療效顯著，方中藥物予 500 mL水，先浸泡30 min再煎藥，一般煎藥30 min，從沸騰時(shí)開始計(jì)算，沸騰前用武火、沸騰后用文火，服藥時(shí)以溫服為佳，如冷可適當(dāng)加溫。頭煎：將龍齒先煎10 min，再加入夜交藤、酸棗仁、京半夏文火煎 20 min，煎至藥液150 mL；再將湯藥加水至500 mL，按上法二煎煎至湯藥 150 mL，把兩次湯藥充分混合，用法用量：口服，100 mL/次，3次/d。

夜交藤，味甘、微苦，性平，歸心、肝經(jīng)，具有養(yǎng)心安神、通絡(luò)祛風(fēng)的功效，主治夜不能寐、多夢(mèng)、血虛身痛、肌膚麻木、風(fēng)疹瘙癢等證。龍齒，甘、澀，性涼，歸心、肝經(jīng)，具有安神鎮(zhèn)驚、收斂、除煩熱等功效，主治心悸怔忡、驚癇、夜不能寐、多夢(mèng)、煩熱不安。酸棗仁是四味安眠湯中君藥，具有養(yǎng)心安神的功效，是治療不寐證的經(jīng)典藥物，屬安神之最。其入心、脾、肝、膽經(jīng)，味甘性平，具有養(yǎng)肝、寧心、安神、斂汗等作用。《名醫(yī)別錄》曰：“主煩心不得眠……補(bǔ)中，益肝氣，堅(jiān)筋骨，助陰氣，令人肥健?！彼釛椚首怨偶礊橹委煵幻伦C的佳藥，是歷代醫(yī)家用治不寐證的首選藥物。朱震亨云：“血不歸脾而睡臥不寧者，宜用此(酸棗仁) 大補(bǔ)心脾，則血?dú)w脾而五藏安和，睡臥自寧?！逼渲幸菇惶?酸棗仁是藥對(duì)[6]。夜交藤《飲片新參》謂其“養(yǎng)肝腎，止虛汗，安神催眠”，配炒酸棗仁滋心腎之陰、寧心神、降心火、交通心腎，效果更佳。京半夏是半夏用芒硝、姜粉、小茴香、白礬等為輔料經(jīng)炮制而成，別稱三葉半夏、三步跳等。京半夏性味辛、溫，有毒，入脾、胃、肺三經(jīng)，其形同生半夏。半夏具有燥濕、祛痰、鎮(zhèn)咳、止嘔、消痞、散結(jié)的功效，主治痰飲濕濁、嘔吐、痰多咳喘、風(fēng)痰眩暈、痰厥頭痛、胸脘痞悶、梅核氣、癰腫痰核等。

中醫(yī)講究辨證論治、整體觀念，治病應(yīng)抓住疾病樞機(jī)之要，組方遣藥當(dāng)治其本兼顧其標(biāo)。首先辨其虛實(shí)，緊抓病因，明確癥結(jié)所在，并根據(jù)患者癥狀、體征等綜合分析，確定證型、治則、治法、方藥，最終能達(dá)到治療疾病、改善病情、提高生活質(zhì)量的目的。王玉林教授依據(jù)患者舌、脈、證等癥狀及體征，予以加減化裁，夜交藤、龍齒、酸棗仁、京半夏聯(lián)合用藥治療不寐臨床效果顯著。

3 藥理學(xué)研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，夜交藤的主要成分為醌類、黃酮及苷類，以及甾體、二苯乙烯衍生物、苯的衍生物、花青素類等，具有鎮(zhèn)靜催眠、降脂的作用。酸棗仁含有斯皮諾素、6-對(duì)香豆酰斯皮諾素等黃酮類成分，以及生物堿、多種金屬元素、氨基酸等成分，具有養(yǎng)心安神、改善睡眠、止痛、改善焦慮等功能。龍骨主要成分為碳酸鈣、磷酸鈣、五氧化二磷等。龍骨水煎湯藥可延伸任意活動(dòng)大鼠的睡眠總時(shí)間，或減少戊巴比妥小鼠入睡時(shí)間并延長睡眠時(shí)間，具有鎮(zhèn)靜安神功效[7]。半夏含半夏淀粉、生物堿、胡蘿卜苷、草酸鈣、三萜類化合物等多種成分，具有較強(qiáng)的止瀉、控制血脂、治療真菌、鎮(zhèn)靜、止痛及抗血小板聚集等功能。

4 驗(yàn)案舉例

患者彭某，女，52歲，2020年6月13日初診?；颊唠y以入睡，易醒，雙足灼熱，乳腺脹痛，平素嗜肥甘厚味，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈沉細(xì)滑。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐，辨證屬脾虛不運(yùn)、濕濁郁蒸、心神不安。治則以健脾化濕、清熱瀉火、養(yǎng)心安神。方用四味安眠湯加減，組方：炒棗仁30 g，龍齒60 g，法半夏30 g，竹葉30 g，生石膏30 g，太子參15 g，麥冬15 g，大棗6 g，生薏苡仁60 g，石菖蒲6 g，炒黃芩10 g，銀花藤30 g，丹皮15 g，夏枯草15 g，黃連6 g，生地黃20 g。6劑，日1劑，水煎服，分3次溫服，每次藥量為100 mL。于2020年6月20日復(fù)診，患者感睡眠較前好轉(zhuǎn)。體查：舌質(zhì)紅，苔黃稍厚膩，脈沉細(xì)滑。守方6劑續(xù)服。追訪至2020年7月4日，患者訴入睡困難、易醒等癥基本消失。

按：患者平素嗜肥甘厚味，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，脾不運(yùn)化水液，水液積聚阻滯中焦，氣機(jī)阻滯，心神被擾，心神失養(yǎng)，心神不寧，故見入睡困難，易醒。脾虛濕盛日久，濕邪入絡(luò)，阻礙脈絡(luò)運(yùn)行，脈絡(luò)不通，“不通則痛”，病位在胸部，故見乳房脹痛。濕邪重濁，易侵犯陰位，濕熱停滯足部，氣血郁結(jié)，氣血郁久而致熱，導(dǎo)致雙側(cè)足發(fā)熱。治法為健脾化濕、清熱瀉火、養(yǎng)心安神，故用炒酸棗仁養(yǎng)心安神，龍齒、法半夏鎮(zhèn)靜安神，炒黃芩、黃連、生石膏、銀花藤除濕通絡(luò)，夏枯草清瀉肝火，竹葉瀉熱除煩、生津，丹皮清熱涼血、活血化瘀，太子參益氣健脾、生津，麥冬清心除煩、生津，生地黃滋陰養(yǎng)血、清熱生津，大棗、生薏苡仁健脾化濕，石菖蒲開竅醒神、化濕、安神。王教授結(jié)合患者的癥狀與體征，抓住病機(jī)，明確病證，合理加減，囑患者改變不良的飲食習(xí)慣，清淡飲食、葷素搭配、均衡營養(yǎng)，忌食肥甘厚味、生冷、辛辣刺激等食物，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持身心舒暢，故病愈。

患者宋某，女，38歲，于2020年6月20日就診?；颊咭共荒苊?，難以入睡，易醒，經(jīng)血不調(diào)，經(jīng)血量少，頭痛，腰背酸痛，耳鳴，痤瘡，易怒，平素愛生氣，舌胖淡，苔黃膩，脈細(xì)沉滑。既往史：有多年“肝囊腫、乳腺結(jié)節(jié)”病史。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐證，辨證屬肝腎陰虧、火炎于上、下焦?jié)駸?。治則以補(bǔ)養(yǎng)肝腎、清火安神、清熱燥濕。方用四味安眠湯加減，組方：酸棗仁30 g，夜交藤30 g，北五味子15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，川黃柏10 g，鹽知母10 g，黃連6 g，青蒿10 g，丹皮15 g，山梔15 g，蔓荊子15 g，六月雪60 g。8劑，水煎服，日 1 劑，分3次溫服，每次藥量為100 mL。追訪至2020年7月4日，患者訴入睡困難、易醒等癥基本消失。

按：患者日常情志差，肝失疏泄，肝氣郁積，氣郁化火，邪火擾動(dòng)心神，心神不安而夜不能寐，肝失條達(dá)，氣機(jī)阻滯，血行不暢，則氣血瘀阻，或氣郁之火燒灼脈絡(luò)，煎煉血液，可使經(jīng)脈阻滯不通，心神失養(yǎng)，導(dǎo)致不寐?；颊咂剿貝凵鷼?，致肝失疏泄太過，氣郁化火，氣機(jī)逆亂，肝血不調(diào)，故見易怒、頭痛、痤瘡，月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)量少。腎開竅于耳，腎陰虧虛，虛火于上，導(dǎo)致耳鳴。腎為腰之府，腰為腎之精氣所覆蓋的區(qū)域，腎陰虧虛，導(dǎo)致腰背酸軟。惱怒則致氣郁化火，火熱耗傷肝腎陰液，肝腎陰虧引起肝陽上擾而表現(xiàn)出上實(shí)下虛的證候，上可見頭痛、耳鳴，下可見腰背酸軟等癥。

治法為滋補(bǔ)肝腎、清火安神、清熱利濕，故用酸棗仁、夜交藤、北五味子安神，川黃柏、黃連清熱燥濕、瀉火，知母滋陰潤燥、清熱瀉火，青蒿清肝火，丹皮、山梔除心煩，蔓荊子散風(fēng)熱、清頭目，女貞子、旱蓮草補(bǔ)腎水，六月雪疏肝解郁、清熱、利濕。王教授綜合分析患者癥狀、體征、舌、脈，結(jié)合情志致病的特點(diǎn)認(rèn)為，情志內(nèi)傷可直接損傷臟腑，使臟腑氣機(jī)失調(diào)，氣血運(yùn)行失調(diào)，久而耗傷臟腑精氣，導(dǎo)致多種疾病發(fā)生，由此明確病機(jī)證型、治則治法，隨證立方，根據(jù)病情變化，靈活加減藥物，并囑患者保持心情舒暢，避免情志太過或不及，清淡飲食，少食燥火食物等，故取得了療效顯著。

5 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)以辨證論治、整體審察為核心。王玉林教授充分應(yīng)用辨證論治與整體觀念，結(jié)合自身扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)功底及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，揣摩疾病樞機(jī)之要，治其根本，兼治其標(biāo)，應(yīng)用四味安眠湯治療不寐證每獲良效。王教授在診治不寐的過程中，首辨其虛實(shí)，綜合分析患者癥狀、體征、舌、脈等情況，對(duì)疾病當(dāng)前階段的病位、病因、病機(jī)做出判斷，確定證型，隨證立方，結(jié)合病情，合理化裁，囑咐患者相關(guān)注意事項(xiàng)，規(guī)律服藥，最終達(dá)到治療不寐的目的，使患者維持機(jī)體陰陽平衡協(xié)調(diào)，以適應(yīng)自然界晝夜變化的規(guī)律，從而提高生活質(zhì)量及工作效率。王教授在診治不寐過程中，完全契合古人的整體審查、辨證論治的基本原則，故在臨床診治中取得了顯著的療效。