朱少波，榮存敏

（1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272000；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科，山東 濟(jì)寧 272000）

腕舟骨骨折在腕部骨折中很常見，其發(fā)生率僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折，且骨折不愈合、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率高。常規(guī)手術(shù)切開治療的創(chuàng)口較大，容易對(duì)舟骨血供造成破壞，使骨折不愈合率增加，最終導(dǎo)致預(yù)后不理想，因此微創(chuàng)手術(shù)治療腕舟骨骨折逐漸成為骨科醫(yī)生的首選。近年隨著3D打印技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用3D導(dǎo)板輔助手術(shù)也成為一種新的術(shù)式選擇。本文主要針對(duì)微創(chuàng)手術(shù)治療腕舟骨骨折的研究進(jìn)展作一綜述。

腕舟骨骨折在腕骨骨折中很常見，僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折。其自身有復(fù)雜獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，腕舟骨位于近排腕骨橈側(cè)，是近排腕骨中最大的一個(gè)，具有復(fù)雜的三維解剖結(jié)構(gòu)，為不規(guī)則橢圓形稍微彎曲S形，其全體又可分為腰部、結(jié)節(jié)部、體部三部分，而骨折部位多發(fā)于腰部及結(jié)節(jié)部。由舟骨遠(yuǎn)端與大多角骨和小多角骨、凹面與頭狀骨、凸面與橈骨遠(yuǎn)端分別形成關(guān)節(jié)面。腕舟骨表面70%～80%由軟骨覆蓋，其血供主要來自橈動(dòng)脈分支，腕舟骨滋養(yǎng)動(dòng)脈分為背側(cè)組和掌側(cè)組，橈動(dòng)脈分支從腕舟骨腰部背側(cè)遠(yuǎn)端2/3、橈腕背側(cè)韌帶附著處入骨，進(jìn)入舟狀骨腰部，供應(yīng)舟骨近端80%的血供，余20%由橈動(dòng)脈從舟骨結(jié)節(jié)外側(cè)和掌側(cè)多經(jīng)腕橈側(cè)副韌帶附著處入骨，進(jìn)入腕舟骨近端結(jié)節(jié)部供應(yīng)[1]。當(dāng)腕舟骨腰部或近端骨折后，舟骨近端將失去大部分血供，也是腕舟骨骨折后骨折不愈合、缺血性壞死等并發(fā)癥產(chǎn)生的重要因素[2]。

非手術(shù)治療多選用石膏固定，對(duì)于無移位或小移位的腕舟骨骨折，通過石膏外固定的方式保守治療愈合率可達(dá)98%[3]，但石膏固定時(shí)間長(zhǎng)，易導(dǎo)致骨折不愈合、關(guān)節(jié)僵硬等缺點(diǎn)[4]。Herbert螺釘內(nèi)固定對(duì)治療腕舟骨骨折有重要意義，但手術(shù)仍需切開關(guān)節(jié)囊復(fù)位，術(shù)中可能會(huì)破壞舟骨的血供以及關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，不利于術(shù)后恢復(fù)[5]。微創(chuàng)治療逐漸成為手術(shù)首選，臨床常用的術(shù)式主要為經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定及計(jì)算機(jī)輔助下經(jīng)皮內(nèi)固定等。

1 經(jīng)皮加壓螺釘內(nèi)固定

手術(shù)需在C型臂X線機(jī)透視協(xié)助下進(jìn)行，術(shù)中可以觀察骨折復(fù)位情況以及導(dǎo)針位置，從而減少克氏針的多次置入，減少關(guān)節(jié)損傷。腕掌側(cè)入路時(shí)患手盡量保持尺偏背伸，使舟骨與大多角骨的關(guān)節(jié)間隙張開，以便于自舟骨遠(yuǎn)端進(jìn)針并沿其中心軸線鉆入[6]。但在大多數(shù)的手術(shù)中，螺釘?shù)倪M(jìn)針不考慮骨折平面位置，一般沿骨長(zhǎng)軸放置。先于腕舟狀骨遠(yuǎn)極掌側(cè)橫行小切口，鈍性分離至骨面，鉆入克氏針，行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位透視檢查導(dǎo)針的位置，測(cè)深后選擇合適長(zhǎng)度空心螺釘加壓固定。其頭端不能穿過關(guān)節(jié)軟骨，遠(yuǎn)端也需要完全埋入舟骨中，防止術(shù)后關(guān)節(jié)摩擦損傷。并非螺釘長(zhǎng)度越長(zhǎng)越好，Patel S等[7]的生物力學(xué)研究表明在近端舟狀骨骨折中，最大長(zhǎng)度的螺釘提供生物力學(xué)固定效果可能不如短的螺釘（6 mm）更好。螺釘置入后再行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位透視，檢查骨折復(fù)位及固定情況，活動(dòng)無異常后完成手術(shù)[8]。選擇背側(cè)入路時(shí)，將腕關(guān)節(jié)屈曲，導(dǎo)針從舟骨近極斜坡處經(jīng)皮膚入針，方永剛等[9]對(duì)19例采用背側(cè)入路，術(shù)后恢復(fù)效果良好。本術(shù)式為微創(chuàng)治療腕舟骨骨折的基礎(chǔ)術(shù)式，主要適用于無移位或移位小的急性腕舟骨骨折。其缺點(diǎn)也是顯而易見的，手術(shù)時(shí)無法保證克氏針鉆入位置是否合適，多次的克氏針置入調(diào)整與X線檢查會(huì)讓患者受到更多的損傷。因此，該術(shù)式可結(jié)合其他器械或檢查輔助，進(jìn)行更好的臨床應(yīng)用。

2 點(diǎn)狀復(fù)位鉗引導(dǎo)經(jīng)皮內(nèi)固定

用點(diǎn)狀復(fù)位鉗輔助手術(shù)，術(shù)中首先將腕關(guān)節(jié)背伸橈偏，使舟骨結(jié)節(jié)突出，將一鉗尖鈍性置入舟骨結(jié)節(jié)內(nèi)。然后將腕關(guān)節(jié)掌曲橈偏，使舟骨近端突出于皮下，用另一鉗尖鈍性置入舟骨近端內(nèi)，透視觀察骨折復(fù)位情況，兩鉗尖點(diǎn)連線為舟骨的中軸線時(shí)置入導(dǎo)針，螺釘固定。祝文剛等[10]在28例非位移腕舟骨骨折病例中均獲得良好骨性愈合。該術(shù)式借助點(diǎn)狀復(fù)位鉗固定舟骨，使舟骨維持在良好的復(fù)位位置，有效減少克氏針的多次置入。但缺點(diǎn)在于需要術(shù)者有嫻熟的技術(shù)進(jìn)行點(diǎn)狀復(fù)位鉗的定位使用。隨著使用復(fù)位鉗的熟練度增加，該術(shù)式也將適用于更多的舟骨骨折。

3 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮內(nèi)固定

超聲作為一種無創(chuàng)檢查方式，在Jain R等[11]對(duì)114例患者的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，與X線相比，超聲檢查發(fā)現(xiàn)舟骨骨折的準(zhǔn)確率為98%，提供了一種比X線檢查更準(zhǔn)確、可靠的舟骨骨折早期診斷方法。同時(shí)超聲檢查的無放射性意味著術(shù)者可以在檢查同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。Anas EM等[12]研究表明，三維超聲成像用于舟骨骨折螺釘內(nèi)固定是可行的，但是由于超聲對(duì)舟狀骨及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的了解有限，因此尚未納入臨床常規(guī)。

4 腕關(guān)節(jié)鏡下腕舟骨骨折復(fù)位內(nèi)固定

腕關(guān)節(jié)鏡多用于治療舟骨不連，術(shù)中從腕關(guān)節(jié)入路可直接觀察骨折移位情況，然后根據(jù)骨折的移位、穩(wěn)定性、缺損等情況，在關(guān)節(jié)鏡指導(dǎo)下進(jìn)行清創(chuàng)、內(nèi)固定、植骨復(fù)位內(nèi)固定等手術(shù)操作[13]。謝衛(wèi)勇等[14]的腕關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療腕舟骨骨折的臨床報(bào)道顯示，對(duì)急性腕舟骨骨折患者采用腕關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療，可最大限度恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，縮短恢復(fù)時(shí)間，提升治療效果。劉波等[15]將干關(guān)節(jié)鏡技術(shù)用于腕關(guān)節(jié)損傷的療效評(píng)價(jià)表明，干關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以提高腕關(guān)節(jié)鏡下植骨操作效率，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。該技術(shù)適用于腕關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)植骨以及需同時(shí)進(jìn)行切開操作的腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。而就關(guān)節(jié)鏡技術(shù)矯正腕關(guān)節(jié)畸形的臨床效果上存在一定爭(zhēng)議[16]。而且該術(shù)式存在操作難度較大、對(duì)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高、患者花費(fèi)較多的問題。

5 計(jì)算機(jī)三維技術(shù)輔助下經(jīng)皮內(nèi)固定

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)技術(shù)與臨床結(jié)合越來越密切。常規(guī)經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定基于透視的二維投影圖像來確定螺釘?shù)牟迦胲壽E和深度，計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用可以使其得以簡(jiǎn)化。通過為舟狀骨生成計(jì)算機(jī)模型，確定螺釘起始點(diǎn)和軌跡，從而確定骨折部位的長(zhǎng)度和壓迫程度，可以使適當(dāng)長(zhǎng)度的螺釘更垂直于骨折平面[17]。以三維錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描的體積切片技術(shù)為基礎(chǔ)的計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)可以起到同樣的效果[18]。劉波等[19]術(shù)中應(yīng)用即時(shí)三維影像系統(tǒng)結(jié)合舟骨經(jīng)皮內(nèi)固定框架導(dǎo)航手術(shù)系統(tǒng)，可在標(biāo)本的腕關(guān)節(jié)上順利進(jìn)行舟骨經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)，該導(dǎo)航系統(tǒng)的精確度和穩(wěn)定性可滿足手術(shù)要求；Niederwanger C等[20]也有研究表明通過三維導(dǎo)航系統(tǒng)和立體定向定位裝置置入導(dǎo)針有較高的準(zhǔn)確性，該技術(shù)可指導(dǎo)舟骨骨折的微創(chuàng)治療。在臨床實(shí)際操作中，Bo L等[21]在10例機(jī)器人輔助經(jīng)皮舟骨骨折固定術(shù)報(bào)道中，所有患者僅需進(jìn)行一次導(dǎo)針插入嘗試，且沒有螺釘突出關(guān)節(jié)面或其他并發(fā)癥。而在Guo Y等[22]的最小位移舟骨腰部骨折不愈合或延遲愈合病例報(bào)道中，機(jī)器人輔助功能也具有很高的準(zhǔn)確性，甚至無需植骨。該術(shù)式的準(zhǔn)確性與創(chuàng)傷性都是理想的，其缺點(diǎn)便是機(jī)器人操作條件并非所有醫(yī)院都具備，且術(shù)者需要具備一定的操作技術(shù)進(jìn)行手術(shù)。

6 3D導(dǎo)板輔助下經(jīng)皮內(nèi)固定

隨著3D打印技術(shù)的發(fā)展，可以個(gè)性化設(shè)計(jì)輔助導(dǎo)板，進(jìn)行精確的螺釘固定。術(shù)前根據(jù)CT數(shù)據(jù)參數(shù)設(shè)計(jì)個(gè)體化打印導(dǎo)板，利用導(dǎo)板放置導(dǎo)針及置入空心加壓螺釘，用C臂機(jī)觀察螺釘在舟骨內(nèi)的位置判斷手術(shù)效果。Guo Y等[23]通過在尸體手腕上實(shí)驗(yàn)表明，計(jì)算機(jī)輔助三維打印手術(shù)引導(dǎo)模板用于模擬未移位的舟狀骨骨折精確性是可接受的。ShengXiang W等[24]臨床研究表明，有效的3D導(dǎo)板用于舟骨骨折經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定不僅可以幫助準(zhǔn)確置放螺釘，也能縮短手術(shù)操作時(shí)間，減少X線暴露，從而減少對(duì)腕舟骨骨質(zhì)及血液循環(huán)的破壞以及輻射損傷。目前采用此術(shù)式治療的患者數(shù)量不多，仍需進(jìn)一步積累樣本量。但隨著3D打印技術(shù)與臨床結(jié)合的進(jìn)一步發(fā)展，3D個(gè)性化手術(shù)治療將展示出其巨大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

7 小結(jié)與展望

腕舟骨骨折的治療要根據(jù)骨折位置、移位情況、發(fā)生時(shí)間等選擇合適的手術(shù)方式[25]，這很大程度上決定了患者的預(yù)后情況。保守治療有創(chuàng)傷小、花費(fèi)少的優(yōu)點(diǎn)，但也會(huì)因固定時(shí)間過長(zhǎng)造成關(guān)節(jié)僵硬、骨折不愈合等情況。Herbert螺釘內(nèi)固定切開復(fù)位固然可以使舟骨很好復(fù)位，但仍需切開關(guān)節(jié)囊，難免對(duì)舟骨的血運(yùn)造成進(jìn)一步損傷[26]。而隨著臨床研究和科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腕舟骨骨折的治療方向也逐步向著微創(chuàng)發(fā)展，各種器械、輔助設(shè)備的應(yīng)用都為更好地完善手術(shù)方式，與三維技術(shù)的結(jié)合使得治療方案的潛力逐漸顯現(xiàn)出來。隨著3D技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，其在腕舟骨骨折治療的作用將進(jìn)一步展現(xiàn)，與機(jī)器人技術(shù)的結(jié)合應(yīng)用也將極大推動(dòng)微創(chuàng)治療的發(fā)展，如何根據(jù)臨床病例的實(shí)際情況優(yōu)化手術(shù)方式將是下一步的研究方向。