王金晶，田琦，黃國寶，羅浩銘

（1.山東第一醫(yī)科大學(xué)研究生院，山東 濟(jì)南 250013；2.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261000；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院 燒傷整復(fù)外科，山東 濟(jì)南 250013）

足部為人類日常生活的重要器官，由于交通事故、機(jī)器碾軋、重物壓砸、足部疾患等原因使足部皮膚完整性受到破壞。足部為肢體遠(yuǎn)端，由腓動脈、脛前后動脈終末支及毛細(xì)血管供血，血液供應(yīng)不夠充足，且日?；顒虞^多，使得創(chuàng)面愈合緩慢，創(chuàng)面殘留，給患者帶來痛苦，影響正常生活，成為臨床的一大治療難題，臨床醫(yī)師也一直在探索其修復(fù)治療的方法[1-4]。足部創(chuàng)面通過單純換藥難以自行愈合，治療不及時或不當(dāng)更會導(dǎo)致壞死組織進(jìn)一步擴(kuò)大，最后導(dǎo)致截肢甚至危及生命；足部創(chuàng)面清創(chuàng)后遺留創(chuàng)面較大，無法直接拉攏縫合，如行簡單植皮覆蓋，因皮下軟組織少，不耐磨，恢復(fù)質(zhì)量較差，創(chuàng)面容易復(fù)發(fā)[5-6]。近年來皮瓣外科發(fā)展迅速，對穿支血管解剖認(rèn)識深入，各類鄰近帶蒂皮瓣逐漸應(yīng)用于足部創(chuàng)面的修復(fù)，其手術(shù)方法相對簡單，不需吻合血管，成活率較高，抗感染能力強(qiáng)，皮瓣與周圍組織相似，可以恢復(fù)一定的保護(hù)性感覺，供區(qū)愈合也較好[7-12]；游離皮瓣在足部創(chuàng)面的臨床修復(fù)中也很常見，游離皮瓣供區(qū)豐富，可選擇相對隱蔽的供區(qū)，亦可獲得較好的修復(fù)效果[13-14]。針對足部創(chuàng)面尚未有完全統(tǒng)一的修復(fù)方法，本文對臨床應(yīng)用較多的皮瓣及其特點(diǎn)進(jìn)行綜述，以供同道參考。

1 前踝上穿支皮瓣

該皮瓣營養(yǎng)血管為脛前動脈穿支，可于脛前遠(yuǎn)端1/3處尋找，該穿支多緊貼脛骨骨膜向內(nèi)上方走行，有時于附近軟組織內(nèi)可發(fā)現(xiàn)大隱靜脈穿過，因該皮瓣穿支緊貼骨膜走行，分離軟組織時易受損傷，可攜帶部分骨膜以避免損傷血管；為防止血管蒂部縫合時過緊，切取時可攜帶部分皮膚，減小蒂部張力。該皮瓣應(yīng)用靈活度較高，可順行或逆行修復(fù)足部、小腿各類創(chuàng)面，且包含軟組織較少，皮瓣發(fā)生臃腫概率小，操作方便，易成活。偶有供區(qū)植皮術(shù)后出現(xiàn)貼骨瘢痕，采取全厚皮片移植修復(fù)多可以避免[15-23]。原理與之相似的還有脛后動脈穿支皮瓣，如深部組織缺損較多，可攜帶部分腓腸肌填塞腔隙，用來覆蓋感染、骨質(zhì)等深部組織外露創(chuàng)面，可獲得滿意的修復(fù)效果；如患者對感覺恢復(fù)要求較高，還可攜帶部分隱神經(jīng)與受區(qū)周圍皮神經(jīng)接合，亦可與其他足部帶蒂皮瓣接力修復(fù)較大的足部創(chuàng)面[24-40]。

2 隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣

隱神經(jīng)及其營養(yǎng)血管與大隱靜脈走行一致，供應(yīng)小腿及以下皮膚，隱神經(jīng)沿髕骨以下脛側(cè)走行，該皮瓣穿支較細(xì)小且變異較多，術(shù)前需予以彩超或數(shù)字減影血管造影（DSA）定位，皮瓣切取時如攜帶部分筋膜，可以增強(qiáng)皮瓣抗感染能力[41-43]；皮瓣切取時如分離幾束隱神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)接合，術(shù)后可較好地恢復(fù)皮瓣感覺；結(jié)扎皮瓣蒂部大隱靜脈，阻止血流倒灌，可改善靜脈回流，避免皮瓣出現(xiàn)腫脹、瘀癍及水皰等回流不暢的表現(xiàn)；該皮瓣可就近旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面，不需斷蒂，住院時間短，不破壞主干血管，不影響患肢血供，常用來修復(fù)足踝部、跟部等創(chuàng)面。高血壓、糖尿病、外傷致血管挫傷較重、高齡等影響皮瓣成活，術(shù)中如損傷血管蒂亦容易導(dǎo)致皮瓣壞死[44-47]。

3 足底內(nèi)側(cè)皮瓣

足底內(nèi)側(cè)動脈由脛后動脈發(fā)出后于足底部分出兩支，分別供應(yīng)足底部皮膚軟組織與肌肉等深部組織，足弓部有豐富的動靜脈血管網(wǎng)，為該皮瓣的血供解剖學(xué)基礎(chǔ)。該皮瓣可設(shè)計成“水滴”形及“牛角”形，可增加推進(jìn)距離及旋轉(zhuǎn)角度。皮瓣切取時可攜帶部分深筋膜，如為跟部創(chuàng)面，可增加足跟部厚度及韌性，更有利于足部功能的恢復(fù)。切口邊緣可設(shè)計成Z形，減少瘢痕的形成。該皮瓣不損傷主干動脈，對足部血供影響較??；無重要解剖結(jié)構(gòu)，切取方便；但該皮瓣供區(qū)受限，適合修復(fù)足部中小面積缺損的鄰近創(chuàng)面，如創(chuàng)面較大也可結(jié)合其他游離皮瓣修復(fù)。術(shù)后予以抗感染、抗凝、抗痙攣等常規(guī)治療[48-51]。

4 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣

該皮瓣由腓腸動脈發(fā)出穿支，術(shù)前可用超聲定位穿支血管。皮瓣蒂部還應(yīng)包含腓腸神經(jīng)、小隱靜脈及筋膜組織，如足部創(chuàng)面較深、軟組織缺損較多可攜帶部分腓腸肌形成肌皮瓣，用來填充較大腔隙。術(shù)中需動作輕柔，注意勿牽拉、扭轉(zhuǎn)及壓迫血管，術(shù)后皮瓣下放置引流條，防止皮瓣下積血。應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，防止血管痙攣。該皮瓣可用于修復(fù)足部較大創(chuàng)面，及骨質(zhì)、肌腱外露的創(chuàng)面等，對于感染創(chuàng)面合并骨髓炎者也可取得較好的治療效果[52-55]。

5 股前外側(cè)穿支皮瓣

營養(yǎng)血管多為股深動脈發(fā)出的斜支、降支或橫支。于大腿前外側(cè)切取，切開皮膚及皮下組織至深筋膜，可沿股外側(cè)肌與股直肌間隙尋找穿支動脈。該皮瓣營養(yǎng)血管可為皮穿支或肌穿支，如分離肌穿支血管時可攜帶部分肌袖避免損傷營養(yǎng)血管，術(shù)中避免過度牽拉血管，以減少術(shù)后血管痙攣、血管危象的發(fā)生。該皮瓣穿支血管較恒定，供區(qū)豐富，皮瓣切取后供區(qū)多可直接縫合，如創(chuàng)面較大或多個創(chuàng)面還可切斷皮瓣，根據(jù)創(chuàng)面形狀進(jìn)行縫合形成KISS皮瓣進(jìn)行修復(fù)，切取時可攜帶部分皮神經(jīng)與受區(qū)相應(yīng)神經(jīng)接合。如皮瓣富含脂肪等軟組織較多，可預(yù)先修薄，如術(shù)后皮瓣外形臃腫可予以修薄整形術(shù)。該皮瓣為游離皮瓣，需與受區(qū)的動靜脈及神經(jīng)吻接，對術(shù)者顯微外科技術(shù)要求較高。術(shù)后需臥床制動一周，術(shù)后有發(fā)生深靜脈血栓及墜積性肺炎等風(fēng)險[56-64]。

6 游離腓淺動脈穿支皮瓣

腓淺動脈于腓骨長肌與趾長伸肌間隙走行并發(fā)出多個穿支，因此可以同時切取多個腓淺動脈穿支皮瓣修復(fù)多個散在創(chuàng)面，分離至腓淺動脈主干并可找到伴行的腓淺神經(jīng)；根據(jù)創(chuàng)面位置和大小可于受區(qū)選用足背動脈、跖背動脈或脛腓動脈，受區(qū)靜脈吻合可選擇其伴行靜脈或皮下淺靜脈。腓淺動脈穿支皮瓣的切取可采取常規(guī)游離皮瓣方式，該皮瓣穿支血管較細(xì)，對術(shù)者顯微技術(shù)要求也較高；腓淺神經(jīng)多由腓腸外側(cè)皮神經(jīng)發(fā)出，切斷后對同側(cè)足部感覺影響較大，許多學(xué)者不建議切取，但該皮瓣通過創(chuàng)面周圍神經(jīng)長入，可恢復(fù)部分保護(hù)性觸痛感覺；該穿支皮瓣血管較細(xì)，血供不是十分豐富，術(shù)后皮瓣不容易觀察，但該皮瓣較易成活，術(shù)后即使有部分皮瓣發(fā)生壞死也可經(jīng)多次換藥后愈合[65-68]。

7 腹部淺動脈穿支皮瓣

穿支血管相對恒定、表淺，供區(qū)豐富、較隱蔽，切取容易，術(shù)者需對腹部血管解剖結(jié)構(gòu)熟悉；如創(chuàng)面較大或多個鄰近創(chuàng)面，可選擇腹部淺動脈皮瓣聯(lián)合旋髂淺動脈皮瓣，根據(jù)受區(qū)血管長度調(diào)整血管蒂的長度，如兩只穿支共干還可節(jié)約手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險，減少患者經(jīng)濟(jì)壓力；腹部皮膚較松弛，供區(qū)可直接縫合。術(shù)后供區(qū)遺留線性瘢痕，供區(qū)及創(chuàng)面周圍瘢痕增生也較輕，該皮瓣血管管徑較粗，受區(qū)吻合動脈可選擇脛前、后動脈或足背動脈，皮瓣均可獲得較好治療效果。該皮瓣符合中華醫(yī)學(xué)會提倡的“受區(qū)修復(fù)好，供區(qū)損傷小”的原則[69-71]。

8 上臂外側(cè)穿支皮瓣

營養(yǎng)血管為肱深動脈發(fā)出的橈側(cè)副動脈及其伴行靜脈，以肱骨外上髁與三角肌連線為皮瓣軸線，皮瓣切取時分離至深筋膜，有橈神經(jīng)伴行需仔細(xì)操作避免損傷；供區(qū)可直接拉攏縫合或移植全厚皮片修復(fù)；該皮瓣血管蒂較長，調(diào)節(jié)范圍較大，可根據(jù)創(chuàng)面情況調(diào)整皮瓣位置；穿支血管解剖較恒定，位于上臂較隱蔽部位，手術(shù)體位也較方便，容易切??；該皮瓣脂肪等軟組織較少，術(shù)后很少發(fā)生皮瓣臃腫，可減少手術(shù)次數(shù)，手術(shù)風(fēng)險較?。坏^少用于足部創(chuàng)面修復(fù)，多用于頜面頸部整形及手指再造等手術(shù)[72-74]。

綜上所述，如足部創(chuàng)面無骨質(zhì)、肌腱、神經(jīng)等深部組織外露，可嘗試全厚皮片移植修復(fù)；如有骨質(zhì)、肌腱、神經(jīng)等深部組織外露或缺損則需皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；如創(chuàng)面較小，小腿供區(qū)相對充足，可采用鄰近帶蒂穿支皮瓣修復(fù)，該類皮瓣切取相對方便，皮瓣與創(chuàng)面周圍皮膚相似，不需吻合血管，成活率較高，但其同側(cè)小腿供區(qū)有限，距離受穿支血管長度限制，無法完全修復(fù)較大或距離較遠(yuǎn)的足部創(chuàng)面；游離皮瓣不受創(chuàng)面位置、距離限制，可選較隱蔽供區(qū)，供區(qū)大多可直接縫合，但需吻合血管，對術(shù)者顯微外科技術(shù)要求較高，術(shù)后發(fā)生血管痙攣、血管危象風(fēng)險較大，需予以“三抗”治療，還有發(fā)生深靜脈血栓及墜積性肺炎等風(fēng)險，但是現(xiàn)在游離皮瓣技術(shù)已相對較成熟，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的措施較完善，臨床應(yīng)用也較多，也可獲得滿意的治療效果。針對足部創(chuàng)面的修復(fù)需個體化治療，通過對創(chuàng)面位置、大小、形狀等多種因素綜合評估，結(jié)合患者意愿，選擇合適的修復(fù)治療方法，從而達(dá)到滿意的治療效果。