摘要：本文從管理科學視角系統(tǒng)分析和研究了醫(yī)生懈怠參與分級診療影響因素問題。首先對影響因素群進行識別和篩選，再通過ISM模型進一步分解出表層因素、中間層因素和深層次因素，進而提出改善分級診療現狀、積極推動醫(yī)生參與分級診療的政策建議。

關鍵詞：分級診療;醫(yī)生懈怠;影響因素研究;解釋結構模型

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）02-02

一、引言

分級診療政策實施至今，全國各地都做了一些有益的探索，加快出臺配套制度和戰(zhàn)略規(guī)劃。但是，該項工作實施過程中出現的不同級別醫(yī)療機構醫(yī)生參與分級診療積極性低落這個問題已然成為深化醫(yī)改進入新階段道路上的絆腳石。通過文獻分析發(fā)現對雙向轉診涉及到的醫(yī)生視角方的管理問題已經有了一定深入的研究。熊艷等人通過問卷調查擇取和分析影響南京市醫(yī)生分級診療認知因素并提出改善建議[1];季舒銘等人通過定性分析指出進一步優(yōu)化醫(yī)療人力資源在不同地區(qū)和不同級別醫(yī)院中的配置至關重要[2]。本文旨在專家學者相關研究成果基礎上繼續(xù)定位醫(yī)生視角，主要探究醫(yī)生懈怠參與分級診療行為的影響因素群及其層級關系，繼而科學指導醫(yī)生參與行為的動態(tài)管理和醫(yī)療資源合理配置的實現過程，扎實推進分級診療制度落地。

二、醫(yī)生懈怠參與分級診療影響因素的識別與篩選

（一）確定備選影響因素集

首先，在數據庫中廣泛搜尋相關文獻，篩選出反復出現的同一影響因素判定為本文影響因素集合中的一員。本文共歸納總結出12項影響因素，其中1.政府資金投入差異;2.醫(yī)療資源分配失衡;3.醫(yī)療衛(wèi)生服務需求高;4.利益激勵機制缺乏;5.醫(yī)療機構定位不明確;6.考評指標不健全;7.工作發(fā)展機會不平衡;8.醫(yī)生風險偏好;9.醫(yī)生專業(yè)能力程度;10.醫(yī)患關系依然嚴重;11.醫(yī)務人員自身認知程度;12.醫(yī)務人員對政策的支持度。

其次，利用德爾菲法以問卷形式邀請10位專家對每個備選因素進行循環(huán)評估，最終確定入選的影響因素集[3]。

（二）運用德爾菲法構建影響因素群的指標體系

本文邀請專家學者及醫(yī)院工作人員共計十名分別填寫《醫(yī)生懈怠參與分級診療影響因素指標問卷調查》，然后使用評價公式計算出每個影響因素的評價值，最后按照評價值Yi<0.5的標準對前述影響因素集合進行篩選，得出入圍醫(yī)生懈怠參與分級診療的備選因素合計9個（即表1中的S1～S9），另外三個影響因素：政府資金投入差異（f1）、醫(yī)療機構定位不明確（f5）、醫(yī)生風險偏好（f8）被排除。

三、基于ISM的影響因素結構性分布

（一）建立醫(yī)生懈怠參與分級診療影響因素的鄰接矩陣和可達矩陣

1.構建鄰接矩陣

通過文獻梳理和專家評審，給出前述制約醫(yī)生參與分級診療的9個影響因素之間的邏輯關系（如圖1所示）。其中，“A”代表列對行有影響;“V”代表行對列有影響。

根據圖1的邏輯關系可以構建出下表2所示鄰接矩陣A。

2.構建可達矩陣

通過運算得知，當n=3時收斂，可以得到下表3所示可達矩陣。

（二）分解結構矩陣模型

經過對可達矩陣M進行分解，整理出要素Si的可達集和前因集，進一步可以得出下表4所示級間分解層。

（三）實證研究結論與分析

上述研究得出醫(yī)生懈怠參與分級診療的影響因素間遞進層級關系。

1.工作發(fā)展機會不平衡和醫(yī)務人員對政策的支持度是表層因素

工作發(fā)展上的失衡使得醫(yī)務工作者認為付出和回報不成比例，因此在利益不流通的情況下醫(yī)生也難以積極主動參與分級診療;受不同中間層因素傳導作用的影響，醫(yī)務人員對執(zhí)行分級診療的政策支持程度也會存在差異。醫(yī)務工作者究竟是政策的反對者還是支持者和推動者，對于早日實現分級診療起到了非常重要的作用。

2.利益激勵機制缺乏和醫(yī)務人員自身認知程度、醫(yī)療資源分配失衡以及考評指標不健全是中間層因素

第一，任何事物只有先產生認知繼而才能表現出看待問題的角度、高度和深度。假設醫(yī)務工作者對于分級診療制度的認知度非常高，他們認可實施分級診療可以切實緩解看病難的問題，有效調整醫(yī)療資源配置的合理性，那么大部分醫(yī)生會支持分級診療的開展，反之則不會;

第二，利益激勵機制缺乏和考評指標不健全將直接關系到醫(yī)務工作者的切身利益。倘若醫(yī)生既不能拓寬豐富薪酬的渠道又無法獲得在職稱、編制、工作量考核方面的優(yōu)勢傾斜，醫(yī)務工作者勢必成為分級診療的阻力者。而且，中國當前的醫(yī)生薪酬體系主要實行工資與績效相結合的模式，直接與工作量、職稱等相關聯進行綜合考核。一旦分級診療缺乏良好的制度設計，導致基層醫(yī)務工作者的考評指標不健全，勢必會造成基層醫(yī)生薪酬水平低、人員流失與補充困難的惡性循環(huán);

第三，分級診療的一個比較明顯的痛點就在于資源不流通。等級醫(yī)院的優(yōu)勢就在于它的綜合實力足以造成醫(yī)療資源配置上的壟斷，體現在人才、設備、待遇等等多個方面。優(yōu)質醫(yī)院的品牌紅利、虹吸效應充分能夠滿足醫(yī)務工作者的逐利心理和自我價值的實現，這往往會消減優(yōu)秀醫(yī)學人才下沉基層的熱情和積極性。

3.醫(yī)生專業(yè)能力程度、醫(yī)患關系依然嚴重和醫(yī)療衛(wèi)生服務需求高是深層次因素

第一，醫(yī)院發(fā)展離不開高素質人才隊伍的支撐，優(yōu)質醫(yī)院要想積蓄發(fā)展新動能，勢必要打造人才強磁場，以優(yōu)越的人才引進政策和配套福利來吸引一大批業(yè)務能力精湛的高層次醫(yī)生。人才發(fā)展始終聚合在等級醫(yī)院也會給分級診療的實施帶來困境;

第二，緊張的醫(yī)患關系容易讓醫(yī)患雙方都產生信任危機。一方面，患者保健意識增強，對醫(yī)療衛(wèi)生服務需求也會相應擴大，驅使患者往優(yōu)質醫(yī)院扎堆，哪怕是小毛病也希望在大醫(yī)院救治;另一方面，醫(yī)生的自我保護意識也在增強，認為優(yōu)質醫(yī)院在安保措施、維護醫(yī)生權益等方面都相對完善，這些不利因素都會造成分級診療實施難度較大。

四、對策研究

（一）破釜沉舟，真正打破醫(yī)療體系利益格局

前述分析，阻礙雙向轉診切實有效實施的很重要的因素在于醫(yī)生經濟利益問題。一可以選擇重構醫(yī)師管理制度，允許醫(yī)師行業(yè)在監(jiān)督下的私營化。徹底打破醫(yī)生和醫(yī)院之間事業(yè)單位人事管理制度的壟斷，給予醫(yī)生充分選擇是自由職業(yè)還是固屬于哪一家醫(yī)療單位的自主權。眾所周知，現狀下醫(yī)生與醫(yī)院簽訂聘用合同需要承諾滿足很多條件，其中一條就是服務期為幾年，若提前終止合同將視為違約承擔相應違約責任，這極大的限制了醫(yī)生的自由流動。建議醫(yī)生真正由“單位人”變成“社會人”，實現無論在體制內還是在體制外都公平的享有資格審查、執(zhí)業(yè)申請、晉級考核和教育培訓等政策待遇[4];二帶動醫(yī)生個體動力機制。在現有醫(yī)生逐利心理扎堆優(yōu)質醫(yī)院現狀尚未改變的情況下，給予愿意在基層服務醫(yī)生很大程度上的鼓勵性政策傾斜，任何情況下只有滿足醫(yī)生的各項福利待遇，才能要求醫(yī)生為之實現自己的勞動價值和市場價值，提高自己對社會的貢獻度和忠誠度;三是加大基層醫(yī)院基層設施建設和前端先進醫(yī)療設備的采購。人靠衣裝馬靠鞍，醫(yī)生不愿意下沉基層的另外一個重要原因在于基層的落后醫(yī)療資源不利于醫(yī)生在未來臨床科研上的創(chuàng)新發(fā)展。因此，這還是需要國家痛下決心加大對基層整體醫(yī)療資源的投入力度。只有建立良好的基層醫(yī)療服務環(huán)境，才能驅使醫(yī)患雙方自愿、積極前往基層，最終建立發(fā)達的層層相扣的初中高級衛(wèi)生服務網絡群，既拯救了?？漆t(yī)生超負荷高強度運轉，也平衡了醫(yī)療資源的供給，才能推動分級診療服務發(fā)展的更好。

（二）降低風險，建立醫(yī)療責任保險制度

醫(yī)療責任保險如同患者購買大病醫(yī)療一樣關系著醫(yī)生的利益和需求，是降低醫(yī)療職業(yè)風險的重要途徑和發(fā)展方向，但醫(yī)療責任保險在醫(yī)療行業(yè)的獲知度和普及率都比較低。醫(yī)院應該轉變思路，不再是簡單通過出于人道主義的經濟補償或者尋求法律手段耗時耗精力等方式用以平息糾紛，更多的應該是考慮引入商業(yè)保險模式。醫(yī)院為單位以及每一位醫(yī)護人員購買醫(yī)療責任保險，用較小的商業(yè)保險費用投入去切實保障每一位醫(yī)護工作人員的切身利益。自此，醫(yī)院為盡可能降低保險費用，保險公司為盡可能減少賠付都會通過主動和督促加強內部管理等途徑防范醫(yī)療事故的發(fā)生;醫(yī)生也會緩解在執(zhí)業(yè)過程中遭遇的不理解和巨大壓力，能夠更加純粹的以自己的專業(yè)素養(yǎng)真正幫助患者排憂解難。這將有力營造醫(yī)患雙方和諧命運共同體的良性循環(huán)。

（三）強化宣教，筑牢思想根基堅定擔當

分級診療政策的發(fā)布實施強調更多的是加強對患者的宣教，認為患者主觀出于對基層醫(yī)療整體水平的質疑才會擁擠在優(yōu)質醫(yī)院就診。但換個角度來說，假設大家都認可的權威醫(yī)生愿意主動下沉至基層醫(yī)院坐診，那么病患還會扎堆大型綜合性醫(yī)院看病嗎？這就要求在醫(yī)療行業(yè)要給予大家自上而下的系統(tǒng)知識體系培訓、政策解讀等，讓每一個醫(yī)院、每一位醫(yī)生都能讀懂、吃透什么是分級診療、它能夠解決什么問題、帶來什么好處、具體實施細則。只有醫(yī)療工作者真正理解和支持政策導向，才能更快地合理引導好醫(yī)生愿意來到基層，進一步吸引病患也分流到各個基層醫(yī)療機構。這將推進分級診療體系走的持久長遠。

參考文獻：

[1]熊艷，姚俊.南京市醫(yī)務人員分級診療認知分析[J].現代商貿工業(yè)，2020.41（29）.

[2]季舒銘，王維，張佩等.分級診療背景下醫(yī)院人力資源配置的合理性研究[J].中國循證醫(yī)學雜志，2020.9.

[3]楊翾，彭迪云.消費者使用第三方支付感知風險的影響因素與對策建議-基于解釋結構模型（ISM）的實證分析[J].南昌大學，2015.08.

[4]張平.城鄉(xiāng)醫(yī)院雙向診療研究[D].南昌大學，2017.

作者簡介：楊翾（1987-），女，江西南昌人，南昌大學第二附屬醫(yī)院，中級經濟師，博士，研究方向：分級診療模式與行為研究、審計評價體系研究，330000，江西省南昌市東湖區(qū)民德路1號南昌大學第二附屬醫(yī)院，13576976348.基金項目：江西省衛(wèi)生健康委科技計劃：“健康中國2030”戰(zhàn)略背景下醫(yī)生參與分級診療行為的激勵機制分析與政策調整研究。