隆萍

摘要：目的 醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)管理，應用PDCA循環(huán)，評價效果。方法 以2020.01-2021.12為研究背景時間，按照時間先后順序，分成A（2020.01-2020.12）、B（2021.01-2021.12）2組，前者、后者在醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)管理中行常規(guī)管理、PDCA循環(huán)管理，2組各取住院患者病例200例。比對、分析兩組效果。結果 醫(yī)保監(jiān)控疑點病例率、醫(yī)保違規(guī)拒付病例率：B組

關鍵詞：醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)管理;PDCA循環(huán);應用效果

【中圖分類號】C93???????????? 【文獻標識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306（2022）1--01

隨經濟進展，民生事件日漸壯大。加之醫(yī)療事業(yè)改革，醫(yī)療保險覆蓋面積愈發(fā)寬闊。并且醫(yī)療保險質量管理與醫(yī)療機構發(fā)展、患者生存質量息息相關。用現(xiàn)代化先進管理技術，對醫(yī)療質量及醫(yī)保報銷比例具有明確優(yōu)化作用，能減輕就醫(yī)壓力。然而，隨著醫(yī)療保險的廣泛使用，醫(yī)保違規(guī)拒付現(xiàn)象愈發(fā)明顯。因此，加強醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)管理至關重要。PDCA循環(huán)是一常用管理方式，現(xiàn)以廣泛用于醫(yī)院各科室管理中。施根林指出，在醫(yī)院醫(yī)保管理中，應用PDCA循環(huán)，能減輕患者的醫(yī)療負擔，有助于醫(yī)保違規(guī)拒付現(xiàn)象的降低。基于此，本文以400例住院患者為分析對象，旨在為醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)管理提供豐富的參考依據(jù)。詳情如下。

1資料與方法

1.1一般資料

400例患者，按照時間先后順序，分成A、B2組，各200例。兩組一般資料對比（P>0.05）。見表1。

1.2方法

A組：常規(guī)管理。嚴格按照管理流程對違規(guī)拒付現(xiàn)象進行改進，盡量減少違規(guī)拒付現(xiàn)象的出現(xiàn)。

B組：PDCA循環(huán)。（1）P階段：制定目標。對當前醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)拒付現(xiàn)象進行統(tǒng)計和分析，旨在降低拒付數(shù)量和金額。以醫(yī)院醫(yī)保管理為目標，分析既往醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)拒付數(shù)據(jù)，對拒付的原因等予以具體。同時制定工作目標，重點科室應提出實際需求和要求。

（2）D階段：實施各類管理對策，以確保計劃能夠順利進行。組織醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)會議，要求醫(yī)院所有科室均參加。對各個科室內醫(yī)保違規(guī)問題予以通報，強調易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，告知問題規(guī)避、解決方式。①組織培訓、學習：要求各科室積極參與。同時擬定醫(yī)保手冊，裝訂成冊，鼓勵醫(yī)務人員翻閱和查看，自主組織學習。醫(yī)保協(xié)管人員應定期接受相應培訓，有目的性的提高其醫(yī)保業(yè)務能力。新入職員工，需行業(yè)務培訓。②完善HIS功能：針對常見問題，宜及時和信息中心保持良好的關系，提高HIS功能，設置提醒穿孔或閾值限定。③完善病歷書寫質量：與質管辦公司、病案信息管理室保持良好聯(lián)系，實施多學科交流，使病例質量持續(xù)改進。④健全反饋機制和單獨走訪機制、加強事后審核和整改：及時將疑難問題反饋至臨床科室，要求其在一定時間范圍內進行核查，同時在該時間范圍內提交申訴意見。違規(guī)意見明確后，要求限時整改。針對伴有嚴重問題的科室，宜行單獨走訪，共同商榷改進措施。

（3）C階段：對管理效果進行檢查和評估。

（4）A階段：主要是反思和總結。進行反思和總結后，形成醫(yī)保違規(guī)管理標準化流程，共分為4個階段，具體：①事前提醒：全面培訓、設置醫(yī)保規(guī)則。②事中監(jiān)控：計算機提醒、醫(yī)保審核、收費處把關、臨床科室醫(yī)保環(huán)節(jié)自查等。③事后監(jiān)控：病例核查、違規(guī)病例的反饋和整改。

1.3觀察指標

對比兩組醫(yī)保監(jiān)控疑點病例情況、醫(yī)保違規(guī)拒付病例情況。

1.4統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學軟件SPSS25.0，定性資料X檢驗;定量資料t檢驗;P<0.05，表明數(shù)據(jù)有差異。

2結果

2.1兩組患者醫(yī)保監(jiān)控疑點病例情況的比較

B組

2.2兩組患者醫(yī)保違規(guī)拒付病例情況的比較

B組

3討論

隨著我國醫(yī)療保障局的建立，醫(yī)療保險制度改革的深入進行，醫(yī)療保險的頂層設計出現(xiàn)較為突出的改變，對此，給予醫(yī)療保障局提供新的任務和使命。目前，醫(yī)療保障局規(guī)定醫(yī)療保健的重要任務是醫(yī)療支付方式改革、維持基金安全等，故增加醫(yī)療費用監(jiān)管力度至關重要。然而，隨著各種醫(yī)保新政策的出臺，加上支付費用的增加，導致醫(yī)院在醫(yī)保管理上也面臨著較多的問題，如：資源配置不均、醫(yī)療行為不規(guī)范、醫(yī)保服務人員服務意識不強等。參保人員由于對醫(yī)療知識的了解程度較低，加上救病迫切心情，治療費用增加，一定程度上損害了參保人員權益。除此之外，一旦發(fā)生醫(yī)保監(jiān)控違規(guī)拒付現(xiàn)象，可嚴重影響醫(yī)院的形象和醫(yī)院經濟發(fā)展。因此，將新型的管理模式引入醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，對規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)保違規(guī)拒付發(fā)生率具有明確意義。

近年來，隨著臨床管理理念的更新迭代，PDCA循環(huán)等各種新型管理模式已廣泛在臨床管理中使用，并且取得了確切效果，對醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展具有明顯的促進效果。PDCA循環(huán)，分為4個階段，P、D、C、A4個階段環(huán)環(huán)相扣，實現(xiàn)了管理措施的可持續(xù)性發(fā)展。成立PDCA循環(huán)，提高醫(yī)保管理力度，保證管理流程和力度的規(guī)劃化、標準性。而且在實施過程中制定針對性目標，積極解決各種醫(yī)保問題，維護患者的利益，以免患者利益受損。將PDCA循環(huán)用于醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)管理中，大致可以分為4個步驟，首先，對醫(yī)保違規(guī)管理現(xiàn)象進行分析，對存在問題、原因等予以整理和分析。其次，對問題的解決措施進行制定和優(yōu)化，并制定可持續(xù)改進的解決措施。再次，根據(jù)計劃，落實各項措施。最后，分析成效，落實優(yōu)質措施，實現(xiàn)措施的持續(xù)性改進。醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)管理中，實施PDCA循環(huán)，對醫(yī)生醫(yī)療行為予以規(guī)范，杜絕醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象。同時，應用PDCA循環(huán)，能彌補傳統(tǒng)醫(yī)保管理的不足，進而達到良好醫(yī)院醫(yī)保管理的發(fā)展效果。

本次研究結果得出：醫(yī)保監(jiān)控疑點病例率、醫(yī)保違規(guī)拒付病例率：B組

綜上所述，在醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)管理中應用PDCA循環(huán)，效果好，對減少疑點病例和醫(yī)保違規(guī)拒付病例具有明確效果，值得優(yōu)選。

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