周淑敏 索建芳 孫越勛 陸良愿

[摘要]目的 觀察經(jīng)皮穴位電刺激輔助全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術的麻醉管理及效果的影響。方法 選擇北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019年3月至2020年3月?lián)衿谛懈骨荤R膽囊手術患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為經(jīng)皮穴位電刺激組（T組）和常規(guī)麻醉組（C組），最終每組各38例（兩組各有2例自愿退出）。T組于麻醉誘導前30min經(jīng)皮電刺激足三里、內(nèi)關、合谷穴直至手術結(jié)束，C組則采用常規(guī)全身麻醉方法完成手術，不給予穴位電刺激。記錄兩組患者麻醉誘導前（T1）、氣管插管時（T2）、切皮時（T3）、手術探查時（T4）、術畢拔管時（T5）心率、平均血壓。采用視覺模擬評分法（VAS）對術后（8、16、24、48h）疼痛情況進行評估并記錄疼痛評分，記錄術中麻醉藥物用量、手術時間、氣管拔管時間、術后首次肛門排氣時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果T組患者術中丙泊酚、瑞芬太尼用量少于C組（P<0.05）。T組術畢拔管時間、術后首次肛門排氣時間短于C組（P<0.05）。兩組患者手術時間和術中各時間點心率、平均血壓變化比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。T組患者術后8、16hVAS評分顯著高于C組（P<0.05），但兩組術后24、48hVAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。T組患者術后惡心嘔吐、躁動及嗜睡發(fā)生率少于C組（P<0.05）。結(jié)論全身麻醉輔助應用經(jīng)皮穴位電刺激技術，可使患者術中血流動力學更加平穩(wěn)，減輕術后疼痛，有利于促進術后胃腸道功能的早期康復。

[關鍵詞]經(jīng)皮穴位電刺激;全身麻醉;腹腔鏡膽囊手術;并發(fā)癥

[中圖分類號]R614.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2022）12-0066-05

針灸作為一種非侵入性、非藥理的輔助干預手段，已廣泛應用于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等方面。除了傳統(tǒng)的手工針灸，電針和經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）也被用于臨床實踐，TEAS操作簡單，安全無創(chuàng)，能夠減少麻醉用藥帶來的不良反應，在圍手術期發(fā)揮顯著作用，在臨床運用中，彰顯出其方便、安全無創(chuàng)、患者耐受性好、依從性高、費用低等優(yōu)勢，表明其具有較高的實用價值和經(jīng)濟價值。TEAS通過刺激穴位調(diào)動機體內(nèi)源性保護機制在減少麻醉藥物用量、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)胃腸道、調(diào)節(jié)循環(huán)、改善術后認知功能、提高機體免疫力、抗炎、降低應激反應等方面有顯著作用[1-3]，因此廣泛運用于臨床。本研究擬觀察在傳統(tǒng)全身麻醉過程中輔助應用TEAS，對腹腔鏡膽囊切除手術患者臨床麻醉效果進行研究。評價TEAS輔助全身麻醉對此類手術患者的實際應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2019年3月至2020年3月北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院擇期行腹腔鏡膽囊切除術患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為經(jīng)皮穴位電刺激組（T組）和常規(guī)麻醉組（C組）。每組各40例，研究過程中兩組各有2例患者主動退出研究，最終入選病例每組各38例。T組男16例，女22例，平均年齡（53.31±1.62）歲，平均體重指數(shù)（26.23±0.72）kg/m2。C組男14例，女24例，平均年齡（54.12±1.81）歲，平均體重指數(shù)（26.21±0.51）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（2018EC033），患者均簽署知情同意書。

納入標準：年齡≤65周歲，性別不限;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級I～II級;術前肺功能檢查無嚴重通氣功能障礙（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1≥70%）。排除標準：近期使用針灸治療;嚴重的并發(fā)癥，包括預先存在的凝血障礙、高血壓[收縮壓≥180mmHg（1mmHg=0.133kPa）和/或舒張壓≥110mmHg]、心血管疾病和糖尿病者;慢性疼痛史，或阿片類藥物和酒精濫用者;選穴部位皮膚異常，中轉(zhuǎn)開腹手術者;心理或生理不能耐受本方法者。

1.2方法

所有患者術前均進行麻醉前訪視及宣教，禁食8h，禁飲2h。入室后常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、脈搏、氧飽和度、體溫、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），開放靜脈通路，輸液使用液體加溫儀。T組患者于入室后使用SDZ-II型號電子針療儀（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），頻率20Hz，分別接上陰陽極導線，通過電極片對雙側(cè)內(nèi)關、合谷、足三里穴位進行電刺激，漸進法使刺激強度增加到患者出現(xiàn)酸、麻、脹、重感并輕微疼痛時為最適宜強度，30min后麻醉誘導，維持刺激直至手術結(jié)束。C組患者不貼電極片，不給予經(jīng)皮穴位電刺激。

兩組患者按下述方案進行麻醉誘導及維持：丙泊酚1～2.5mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg，待BIS值≤60時維持5s后行喉罩插管，確認喉罩位置正確后，連接麻醉機機械通氣，潮氣量6～8ml/kg，通氣頻率10～12次/min，維持呼氣末二氧化碳35～45mmHg。手術過程中持續(xù)泵入丙泊酚4～10mg/（kg·h），0.25～4μg/（kg·min）瑞芬太尼，維持BIS40～60，血壓波動范圍為基礎血壓±20%。

1.3觀察指標及評價標準

記錄兩組患者在麻醉誘導前（T1）、氣管插管時（T2）、切皮時（T3）、手術探查時（T4）、術畢拔管時（T5）的心率及平均血壓。記錄兩組患者手術及拔管所需時間、術中丙泊酚、瑞芬太尼的用量。對兩組患者進行術后隨訪2d，記錄患者術后首次肛門排氣時間，以及術后惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況。采用視覺模擬評分量表（visual analogue score，VAS）4對患者術后8、16、24、48h疼痛情況進行評估并記錄疼痛評分，VAS評分分值為0～10分。0分：無痛;1～3分：有輕微的疼痛，患者能忍受;4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

1.4統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)過變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析，或采用[M（P25，P75）]表示，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術中麻醉藥物用量、手術時間、拔管時間、術后肛門首次排氣時間比較T組患者丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯少于C組（P<0.05），T組術畢拔管所需時間、術后首次肛門排氣時間短于C組（P<0.05）。兩組患者手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者術中心率、平均血壓變化情況比較

兩組患者術中各時間點心率、平均血壓變化情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。2.3兩組患者術后VAS評分比較T組患者術后8、16hVAS評分顯著低于C組（P<0.05），但兩組術后24、48hVAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組患者術后并發(fā)癥比較

T組患者術后惡心嘔吐、躁動及嗜睡發(fā)生率均少于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3討論

隨著醫(yī)學技術的蓬勃發(fā)展，微創(chuàng)外科展現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢，腹腔鏡膽囊手術廣泛應用。但腹腔鏡中人工氣腹的建立造成腹腔內(nèi)壓增高，影響患者正常的肺通氣及循環(huán)功能[5]。

傳統(tǒng)的全身麻醉，可保證麻醉深度，具有麻醉時間長等優(yōu)勢，但大劑量的麻醉藥物，對呼吸循環(huán)等抑制作用不利于早期恢復[6]。越來越多的研究認為，使用TEAS聯(lián)合全身麻醉的接受度日益增加[7-10]。主要是因為TEAS可以維持適度的鎮(zhèn)靜深度，可以降低插、拔管時的應激反應，增強麻醉效果，提高術后恢復質(zhì)量，并且具有心臟保護作用，減少阿片類藥物的消耗和相關惡心、嘔吐風險。本研究通過采用經(jīng)皮穴位電刺激的方式，將傳統(tǒng)穴位刺激技術引入現(xiàn)代麻醉中，術前選擇患者內(nèi)關、合谷、足三里穴位，通過高頻率、小波寬的脈沖技術，達到穴位刺激的效果，從而用于全身麻醉的輔助。使用經(jīng)皮穴位電刺激組患者術中全身麻醉藥物的使用量較常規(guī)麻醉組更少，體現(xiàn)了TEAS對全身麻醉具有一定輔助作用，可減少術中麻醉藥物的使用量。在手術結(jié)束時，經(jīng)皮穴位電刺激組患者的拔管時間更短，血流動力學可迅速恢復到麻醉前水平，說明在全身麻醉過程中使用TEAS有利于患者從麻醉狀態(tài)中的早期恢復。

針刺能夠改變中樞及自主神經(jīng)系統(tǒng)對機體的調(diào)節(jié)和控制作用，可降低交感神經(jīng)興奮，使迷走神經(jīng)興奮、血管擴張、外周阻力下降、心肌耗氧降低，同時減少機體的應激反應，使血壓、心率波動減小2?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》記載：“心主手厥陰心包絡之脈”。內(nèi)關穴屬于手厥陰心包經(jīng)的絡穴，別走至手少陽三焦經(jīng)，也是八脈交會穴中陰維脈的會穴，其功能有寧心安神、鎮(zhèn)靜定痛功效。

TEAS的應用增加了術后鎮(zhèn)痛的效果，并且有效減少圍手術期惡心、嘔吐的發(fā)生率3。合谷為手陽明大腸經(jīng)的原穴，乃多氣多血之手陽明經(jīng)的原穴，具有鎮(zhèn)驚、止痛的作用。在本研究中，經(jīng)皮穴位電刺激組患者麻醉藥物的用量減少，術后8、16h疼痛評分顯著優(yōu)于對照組（P《0.05），兩組患者在術后24h以后疼痛程度之間無顯著差異。針刺鎮(zhèn)痛機制實際上與內(nèi)源性阿片系統(tǒng)激活有關4。在連續(xù)電針刺激或經(jīng)皮電刺激的作用下，可促進內(nèi)源性三種阿片肽的釋放，延緩鎮(zhèn)痛耐受。高強度與低強度電刺激相比，高強度電刺激能產(chǎn)生更廣泛、更持久的鎮(zhèn)痛作用，這是由于電刺激對腦干負反饋系統(tǒng)的活化作用[15]。

足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴，可以調(diào)理脾胃、和胃降逆，抗惡心、嘔吐等牽拉反應。電針刺激足三里穴可興奮迷走神經(jīng)，繼而使腸神經(jīng)系統(tǒng)的肌間神經(jīng)叢活動發(fā)生改變，促進腸道蠕動6。術后肛門首次排氣時間常作為腸道功能恢復的重要標志，是術后患者進飲食的重要參考。本研究顯示，全身麻醉過程中輔助以經(jīng)皮穴位電刺激技術，可以有效促進術后胃腸道功能的恢復，有利于患者術后早期康復過程。

本研究在腹腔鏡膽囊切除術中，采用全身麻醉輔助應用經(jīng)皮穴位電刺激技術，雖然受限于樣本量較小，但在研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，全身麻醉過程中輔助應用經(jīng)皮穴位電刺激技術，能使腹腔鏡膽囊切除術患者術中血流動力學更加平穩(wěn)，并能一定程度上減輕術后疼痛刺激，促進術后胃腸道功能的早期康復，有利于減少術后并發(fā)癥，其具體效果需要更多的臨床研究加以證實。

[參考文獻]

[1]何孟霖，胡澄，田偉千.經(jīng)皮穴位電刺激在圍術期的應用[J].針刺研究，2021，46（9）：800-803.

[2]陳靜，方燕玲，藍月英.經(jīng)皮穴位電刺激對結(jié)直腸腫瘤患者術后腸功能的影響研究[J].中外醫(yī)學研究，2021，19（6）：22-24.

[3]Eshkevari L，Mulroney SE，Egan R，et al.Effects of acupuncture， RU-486 on the hypothalamic-pituitary- adrenal axis in chronically stressed adult male rats[J]. Endocrinology，2015，156（10）：3649-3660.

[4]孫兵，車曉明.視覺模擬評分法（VAS）[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012（6）：645.

[5]朱煊.瑞芬太尼復合丙泊酚用于腹腔鏡膽囊切除術的麻醉療效[J].中國醫(yī)藥科學，2018，8（11）：146-149.

[6]向鵬云，李子云.硬膜外麻醉復合全身麻醉與單純?nèi)砺樽韺夏旮共渴中g患者心肌損傷的影響[J].中國醫(yī)藥科學，2019，9（13）：135-137，254.[7]Zhang Q，Gao Z，Wang H，et al.The effect of pre- treatment with transcutaneous electrical acupoint stimulation on the quality of recovery after ambulatory breast surgery： a prospective， randomised controlled trial[J].Anaesthesia，2014，69（8）：832-839.

[8]Huang S，Peng WP，Tian X，et al.Effects of transcutaneous electrical acupoint stimulation at different frequencies on perioperative anesthetic dosage， recovery， complications， and prognosis in video-assisted thoracic surgical lobectomy： A randomized， double-blinded， placebo- controlled trial[J].J Anest，2017，31（1）：58-65.

[9]Bai WY，Yang YC，Teng XF，et al.Effects of transcutaneous electrical acupoint stimulation on the stress response during extubation after general anesthesia in elderly patients undergoing elective supratentorial craniotomy： A prospective randomized controlled trial[J]. J Neurosurg Anesthesiol，2018，30（4）：337-346.

[10]高寅秋，賈擎，謝坤，等.不同穴位刺激方式輔助麻醉用于甲狀腺手術的臨床研究[J].針刺研究，2017，42（4）：332-337.

[11]馬越英.頸叢阻滯麻醉結(jié)合針麻用于甲狀腺手術的臨床觀察[J].中醫(yī)藥導報，2005，11（7）：50-51.時金華，孫有謙，高寅秋.電針干預全麻氣管插管應激反應的多中心臨床研究[J].針灸臨床雜志，2008，24（1）：1-3.

[12]孫偉，周琪，張析哲.經(jīng)皮穴位電刺激對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦機體功能恢復的影響[J].臨床麻醉學雜志，2020，36（3）：271-274.

[14]劉惠娟，王晶，歐陽里知，等.針刺麻醉與圍手術期的應用研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2021，48（1）：156-158.

[15]DeSantana JM，Santana-Filho VJ，Sluka KA. Modulation between high-and low-frequency transcutaneous electric nerve stimulation delays the development of analgesic tolerance in arthritic rats[J]. Arch Phys Med Rehabl，2008，89（4）：754-760

[16]王小秋，吳文忠，鄧曼，等.術前電針對婦科腹腔鏡手術患者術后胃腸功能影響的可行性研究[J].針灸臨床雜志，2018，34（2）：35-38.

[17]張海亮，郝靜靜，白延斌.經(jīng)皮穴位電刺激對結(jié)直腸腫瘤患者術后腸功能的影響[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2020，28（4）：611-614.

（收稿日期：2022-03-21）