吳藝敏 汪珺莉 范莉芳

[摘要]目的探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎活檢（PRB）術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值、并發(fā)癥及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為腎臟活檢相關(guān)決策提供依據(jù)。方法收集2020年9月至2021年3月在蕪湖市第二人民醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下PRB術(shù)患者共236例，其中男120例，女116例，依據(jù)術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥分為有并發(fā)癥組和無(wú)并發(fā)癥組，分析患者臨床資料，評(píng)估并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。結(jié)果本研究取材成功率為100%，均滿足病理診斷需求。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥20例（8.47%），單因素分析顯示，兩組收縮壓、血紅蛋白計(jì)數(shù)、血肌酐值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析顯示，血紅蛋白計(jì)數(shù)和血肌酐值是并發(fā)癥的影響因素（P<0.05）。結(jié)論超聲引導(dǎo)下PRB術(shù)安全高效，血紅蛋白計(jì)數(shù)降低、血肌酐值升高是并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]超聲引導(dǎo);腎活檢;并發(fā)癥;危險(xiǎn)因素;臨床應(yīng)用

[中圖分類號(hào)]R445.1;R692

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2022）11-0155-04

腎小球疾病是常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨著腎功能的惡化最終會(huì)進(jìn)展為腎衰竭，給家庭以及社會(huì)造成極大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。經(jīng)皮腎活檢（percutaneous renal biopsy，PRB）術(shù)對(duì)于腎小球疾病的確診和指導(dǎo)治療具有重要意義，早期明確病理類型，可以為患者提供個(gè)體化治療，改善預(yù)后[2]。超聲引導(dǎo)下PRB術(shù)具有進(jìn)針路線全程可見(jiàn)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，但作為有創(chuàng)檢查，患者穿刺部位出血、感染，甚至死亡等仍不少見(jiàn)[3]。回顧近期蕪湖市第二人民醫(yī)院（我院）腎活檢病例臨床資料，分析超聲引導(dǎo)下腎活檢并發(fā)癥危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2020年9月至2021年3月于我院行超聲引導(dǎo)下PRB術(shù)患者共236例，其中男120例，女116例，年齡15～79歲，平均（49.61±14.52）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者凝血功能正常;能配合完成穿刺取材;術(shù)前無(wú)其他感染病癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;術(shù)前3d服用過(guò)抗凝藥物者;患有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)性疾病者;臨床資料不全者。

1.2儀器與方法

1.2.1使用儀器采用日立公司生產(chǎn)的ARIETTA60超聲診斷儀，批號(hào)：G3002336，探頭頻率1～5MHz，配備C25P穿刺外固定器，自動(dòng)活檢裝置為美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的自動(dòng)活檢槍及與之匹配的18G活檢針。

1.2.2操作方法患者取俯臥位，兩臂抱床，腹部墊硬枕;超聲探頭定位后，給予利多卡因（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022313）局部麻醉，麻醉后穿刺針通過(guò)超聲探頭外固定器緩慢進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下可見(jiàn)針尖停在腎包膜上方，囑患者屏住呼吸，迅速激發(fā)活檢槍，快速取出組織條，經(jīng)甲醛固定后送病理檢查。采用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，腹帶加壓包扎，患者絕對(duì)臥床休息24h，72h內(nèi)避免運(yùn)動(dòng)，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止血藥。

1.3觀察指標(biāo)

收集患者的性別、年齡、身高、體重、收縮壓及舒張壓、穿刺次數(shù)、病理類型、并發(fā)癥、血紅蛋白計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血肌酐值、術(shù)前超聲檢查有無(wú)慢性腎損害表現(xiàn)等臨床資料。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;多因素分析采用logistic回歸方法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1取材及并發(fā)癥

236名患者均取材成功，成功率為100%;其中211例取材2次，21例取材3次，4例取材4次。共20例（8.47%）有并發(fā)癥，多為短暫性肉眼血尿及小的腎周血腫，常規(guī)應(yīng)用止血藥物后6h至3d癥狀均消失，僅1例患者合并嚴(yán)重出血，考慮由腎穿刺后動(dòng)靜脈瘺引起，行介入止血后好轉(zhuǎn)。

2.2病理分型結(jié)果

原發(fā)性腎小球疾病以免疫球蛋白A（IgA）腎?。?4.74%）及膜性腎?。?8.64%）多見(jiàn)，繼發(fā)性腎小球疾病以糖尿病腎?。?0.17%）多見(jiàn)，見(jiàn)表1。

2.3兩組患者各指標(biāo)單因素分析

兩組性別、年齡、身高、體重、舒張壓、血小板計(jì)數(shù)、穿刺次數(shù)、術(shù)前超聲有無(wú)慢性腎損害表現(xiàn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組收縮壓、血紅蛋白計(jì)數(shù)、血肌酐值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4超聲引導(dǎo)下PRB術(shù)后并發(fā)癥多因素分析

將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入logistic回歸分析模型。多因素分析顯示，血紅蛋白計(jì)數(shù)和血肌酐值是并發(fā)癥發(fā)生的影響因素（P<0.05），血紅蛋白計(jì)數(shù)降低、血肌酐值升高的患者并發(fā)癥發(fā)生率增高，見(jiàn)表3。

3討論

腎小球疾病多表現(xiàn)為彌漫性腎病，病理類型及臨床癥狀復(fù)雜多樣，缺乏特異性，病理類型不同，診療及轉(zhuǎn)歸往往相差很大[4]。本研究通過(guò)超聲引導(dǎo)下PRB術(shù)取材成功率為100%，均獲得滿意組織條，病理顯示原發(fā)性腎小球疾病以IgA腎?。?4.74%）及膜性腎?。?8.64%）多見(jiàn)，繼發(fā)性腎小球疾病以糖尿病腎?。?0.17%）多見(jiàn)，為臨床制訂個(gè)體化診療方案提供關(guān)鍵依據(jù)。

PRB術(shù)一直是臨床研究的熱點(diǎn);從臨床醫(yī)師單憑經(jīng)驗(yàn)穿刺、影像定位后的徒手穿刺到超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，PRB術(shù)的安全性和復(fù)雜性均得到顯著改善[5-6]。然而作為有創(chuàng)操作，出血等并發(fā)癥始終不可忽視。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道輕度并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%～58.6%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0.3%～4.3%[5-6]。本研究并發(fā)癥發(fā)生率為8.47%，略低于文獻(xiàn)報(bào)道，原因可能如下：1血腫判斷標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)查時(shí)間及方式不同導(dǎo)致低估了并發(fā)癥的發(fā)生率;2本研究采用穿刺引導(dǎo)架，進(jìn)針路線全程可見(jiàn)，一定程度減少了穿刺針移動(dòng)造成的組織切割傷;3重視患者術(shù)前呼吸配合訓(xùn)練，避免了術(shù)中因呼吸配合不當(dāng)造成腎下極移位對(duì)腎包膜的劃傷，降低腎包膜下血腫的發(fā)生率。本研究并發(fā)癥多為無(wú)癥狀腎周小血腫、血尿等，無(wú)需臨床干預(yù);僅1例患者合并嚴(yán)重出血，行介入止血后好轉(zhuǎn)。這表明超聲引導(dǎo)下腎活檢是一種安全的手術(shù)方法，但仍有幾率出現(xiàn)并發(fā)癥，如術(shù)后血腫甚至大出血，因此對(duì)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的研究具有一定的臨床意義。

已有眾多研究報(bào)道腎活檢并發(fā)癥的影響因素[7-9]。Corapi等[8]的分析表明，血肌酐值>177μmol/L的患者活檢后輸血的風(fēng)險(xiǎn)較高。鄭紅光等[9]發(fā)現(xiàn)血肌酐值升高的患者活檢后輸血率增加了3倍。本研究發(fā)現(xiàn)血肌酐值升高是并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，原因考慮為：1臨床上彌漫性腎病多為腎小球病變，隨著血肌酐值增高，腎功能進(jìn)行性下降，主要分布于皮質(zhì)部的腎小球不斷硬化，血管脆性不斷增加，導(dǎo)致腎血流灌注減少，最終導(dǎo)致腎小球萎縮，腎皮質(zhì)變薄，使穿刺針傷及腎竇部血管的可能性增加，增加出血風(fēng)險(xiǎn);2隨著腎功能的惡化，腎內(nèi)微循環(huán)破壞，體內(nèi)循環(huán)毒素的蓄積，部分凝血因子活性降低，使出血傾向增加。

腎小球疾病隨著疾病進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)不同程度的貧血。隨著腎功能的進(jìn)一步減退，促紅細(xì)胞生成素（EPO）分泌減少，導(dǎo)致患者貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等逐漸加重;而貧血及營(yíng)養(yǎng)不良又可導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步惡化[10]。研究表示血紅蛋白水平與腎功能的情況密切相關(guān)，在一定的范圍內(nèi)，血紅蛋白水平越高，患者腎功能情況越好[11]。本研究發(fā)現(xiàn)血紅蛋白含量降低是并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素;因此，在術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者貧血程度，密切關(guān)注患者營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)了解血紅蛋白含量、血清鐵蛋白、葉酸等造血相關(guān)要素，積極糾正貧血癥狀，延緩腎功能的進(jìn)展。針對(duì)一些術(shù)前難以糾正的頑固性貧血患者，考慮其他替代方法，如經(jīng)頸靜脈腎穿刺活檢為一種更安全的方法[12]。

Kriegshauser等[13]分析發(fā)現(xiàn)收縮壓、舒張壓升高都是腎活檢并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素。Corapi等[8]分析顯示收縮壓對(duì)活檢后輸血率無(wú)顯著影響。蔣珺等[14]研究表明在活檢前積極控制血壓，其并發(fā)癥發(fā)生率與非高血壓者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究顯示活檢前收縮壓、舒張壓均不是并發(fā)癥的影響因素。目前該領(lǐng)域尚存爭(zhēng)議，還需進(jìn)一步研究，但術(shù)前血壓控制于140/90mmHg以下仍是我院的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。

本研究還顯示了兩組年齡、性別、血小板計(jì)數(shù)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)是否為腎活檢并發(fā)癥的影響因素，國(guó)外Torres等[15]證明血小板計(jì)數(shù)≤120×109/L的患者發(fā)生重大并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加了7倍。與本研究結(jié)果不符。因此本研究是基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)的回顧性分析，結(jié)果可能存在偏倚。由于血小板是凝血過(guò)程的重要組成部分之一，故在術(shù)前應(yīng)積極糾正出血傾向，盡可能降低出血發(fā)生率。

本研究仍有局限性，1作為回顧性分析，納入數(shù)據(jù)不夠全面;如未納入穿刺深度、CKD分期等重要的臨床資料用以研究;2多針穿刺取材的病例數(shù)較少;3樣本量陽(yáng)性病例數(shù)較少，可能造成研究結(jié)果的偏倚。這有待于進(jìn)一步前瞻性更大樣本量的研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PRB術(shù)取材高效，并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。針對(duì)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，應(yīng)嚴(yán)格把控有創(chuàng)操作的適應(yīng)證和禁忌證，制訂詳盡的措施減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2021-11-19）